间断并延缓撤离、直接撤离nCPAP对新生儿呼吸窘迫综合征呼吸支持效果的比较

李海霞

间断并延缓撤离、直接撤离nCPAP对新生儿呼吸窘迫综合征呼吸支持效果的比较

李海霞①

目的：比较间断并延缓撤离、直接撤离经鼻持续气道正压通气（nCPAP）对新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的呼吸支持效果，旨在为NRDS的临床治疗提供参考。方法：选取NRDS患儿102例，随机分入A、B组，每组各51例。经机械通气并肺表面活性物质（PS）治疗，患儿病情稳定，且nCPAP参数达标并维持48 h，可考虑撤离nCPAP。A组予以间断并延缓撤离nCPAP，B组予以直接撤离nCPAP。比较两组撤离nCPAP失败率、再插管率、氧疗时间、住院时间、住院费用及治疗过程中的并发症。结果：A、B组撤离nCPAP失败率分别为5.88%、19.61%，再插管率分别为3.92%、15.69%，两组比较差异均有统计学意义（ χ2=4.32、3.99，P＜0.05）。A组氧疗时间、住院时间、住院费用均少于B组，两组比较差异均有统计学意义（t=3.43～4.90，P＜0.05）。A、B组的并发症发生率分别为52.94%、56.86%，两组的VAP、败血症、肺出血、BPD发生率比较，差异均无统计学意义（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05）。结论：间断并延缓撤离nCPAP对NRDS患儿具有较好的呼吸支持效果，适当延长了nCPAP的支持，降低了撤离nCPAP的失败率和再插管率，并未增加并发症的发生率，减少了对氧疗的需求，缩短了住院时间，节省了住院费用，对NRDS的临床治疗具有一定的借鉴意义。

新生儿呼吸窘迫综合征； 辅助通气； 撤机； 肺表面活性物质

First-author's address：Mudan District's Maternal and Child Health Care Hospital，Heze 274000，China

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）是新生儿科的常见病种，以孕周不足37周的新生儿最为常见，《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2013）》［1］推荐序贯“气管插管-表面活性物质-拔管无创通气”（Intubate-Surfactant-Extubate，INSURE）治疗。对于病情稳定的NRDS患儿，应尽早拔除气管插管，改用无创的通气方式［2］。目前，临床普遍采用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）作为NRDS的初始呼吸支持模式［3］，截至目前关于nCPAP的撤离方式研究尚不多见。临床实践中，笔者比较了间断并延缓撤离nCPAP、直接撤离nCPAP对NRDS患儿的呼吸支持效果，结果显示间断并延缓撤离的支持效果可能更佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年9月-2015年12月在菏泽市牡丹区妇幼保健院新生儿监护室（NICU）符合条件的NRDS患儿102例，采用随机数字表法将纳入的患儿分为A、B组，每组各51例。A组中男27例，女24例；分娩时孕周（32.7±2.1）周，转入NICU时间（27.5±5.6）h，体质量（2.3±0.4）kg，1 min Apgar评分（8.2±0.7）分，5 min Apgar评分（9.2±0.2）分。B组中男25例，女26例；分娩时孕周（32.5±2.2）周，转入NICU时龄（26.9±5.4）h，体质量（2.4±0.3）kg，1 min Apgar评分（8.3±0.6）分，5 min Apgar 评分（9.2±0.1）分。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿监护人均自愿同意参加本研究，并签署知情同意书。两组患儿的性别构成、分娩时孕周、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2相关标准 （1）纳入标准：①符合邵肖梅等［4］主编的《实用新生儿学》第4版关于NRDS的诊断标准，Ⅲ～Ⅳ度，经过治疗目前已经符合应用无创通气的指征；②出生≤28 d；③患儿家属同意参加本研究。（2）排除标准：①由感染、胎粪吸入、湿肺或产时窒息、复杂性先天性心脏病、呼吸肌麻痹、其他先天畸形等明确原因导致的呼吸窘迫；②严重宫内感染、出血性疾病或出血倾向、遗传代谢病，或其他严重的疾病或并发症；③同期参与其他临床试验者。（3）脱落标准：①入院后24 h内死亡患儿；②中途转院或退出研究者；③资料不全影响疗效判断者。

1.3方法 早期行常规治疗措施使新生儿度过极期［5］，包括进入NICU后均接受经口气管插管，连接瑞士哈美顿新生儿/小儿呼吸机给予正压通气支持，并早期给予猪肺磷脂混悬液（商品名：固尔苏，意大利凯西制药公司）治疗，剂量200 mg/kg，经气管导管一次性快速注入。应用美国GE多功能监测仪持续监测生命体征，监测动脉血气指标，及时调整机械通气模式及参数，维持血气指标基本正常和经皮血氧饱和度（SpO2）88%～95%。待临床症状及胸部X线片改善，呼吸机参数达到：吸气峰压（PIP）14～15 cm H2O，呼气末正压（PEEP）4～5 cm H2O，呼吸频率（RR）20次/min，吸入氧浓度（FiO2）0.21～0.30，此时中止机械通气，改行nCPAP辅助通气（英国EME公司Infant Flow System CPAP 呼吸机），参数设置：PEEP 5～6 cm H2O，依据上述SpO2目标范围或动脉血氧分压（PaO2）目标范围（50～80 mm Hg）调节FiO2。当患儿病情稳定，nCPAP参数降至：FiO20.21，PEEP 5 cm H2O，患儿自主呼吸平稳，无呼吸暂停，血气分析基本正常，SpO288%～95%，维持48 h，即可考虑撤离nCPAP［6］。（1）A组予以间断并延缓撤离nCPAP［7］：①撤离第1天：试停nCPAP 1 h/次，3次/d，期间鼻导管吸氧，参数设置：FiO20.23，流量0.5 L/min；②撤离第2天：若撤离第1天后患儿病情稳定，第2d改为每次试停nCPAP 2 h/次，3次/d，鼻导管吸氧，参数设置同第1d；③撤离第3天：若撤离第2天后患儿病情稳定，第3天改为试停nCPAP 3 h/次，3次/d，鼻导管吸氧，参数设置同第1天；④撤离第4天：若撤离第3天后患儿病情稳定，第4天直接撤离nCPAP。试停期间，若患儿病情不稳定，则改为前1天方案，逐步延缓直至完全撤离nCPAP，上述延缓撤离允许在1周内完成，继而完全改为鼻导管吸氧。（2）B组予以直接撤离nCPAP，改为鼻导管吸氧，参数设置同A组。

1.4观察指标 （1）撤离nCPAP成功的标准：撤离nCPAP后，患儿鼻导管吸氧（FiO20.23，流量0.5 L/min），自主呼吸平稳，无呼吸暂停，SpO288%～95%，血气分析正常，至少维持7 d［7］。（2）撤离nCPAP失败的标准：撤离nCPAP后7 d内，出现以下任一情况均考虑为撤离失败，需要再行nCPAP治疗，甚至接受再次气管插管机械通气治疗：①患儿出现呼吸困难，如呼吸急促（持续＞60次/min）、三凹征阳性；②有频繁呼吸暂停发生（＞2次/h）；③对需氧要求增加（FiO2＞0.40）才能维持SpO288%～95%，或血气分析显示PaCO2＞55 mm Hg，且pH＜7.25。（3）记录两组再插管患儿例数、氧疗时间、住院时间、住院费用及治疗过程中的并发症，如呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）、败血症、肺出血、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、腹胀、死亡等。

1.5统计学分析 使用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，正态分布资料的组间比较采用非配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿的观察指标比较 A、B组撤离nCPAP失败率分别为5.88%、19.61%，再插管率分别为3.92%、15.69%，两组比较差异均有统计学意义（ χ2=4.32、3.99，P＜0.05）。A组氧疗时间、住院时间、住院费用均少于B组，差异均有统计学意义（t=3.43～4.90，P＜0.05），见表1。

2.2两组患儿的并发症发生情况比较 治疗过程中，两组均无患儿死亡，并发症主要包括VAP、败血症、肺出血、BPD等，未见颅内出血、早产儿视网膜病（ROP）等其他严重并发症，A、B组并发症发生率分别为52.94%、56.86%，比较差异均无统计学意义（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05），见表2。

表1　两组患儿的观察指标比较

表2　两组患儿治疗过程中并发症比较 例（%）

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病，多见于孕周不足37周的新生儿，因患儿肺发育不成熟、肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）合成与分泌不足［8］，由此导致肺顺应性下降，肺泡萎陷，肺泡内通换气功能不足，引发氧合功能不足及CO2潴留而致进行性呼吸窘迫，是早产儿最常见的呼吸危重症，也是导致早产儿死亡的主要原因之一［9］。

良好的呼吸管理是NRDS治疗成功的关键，也是决定早产儿近远期预后的重要因素［10］。目前，临床共识普遍推荐使用无创通气联合PS治疗轻中度NRDS［11］，循证医学（Evidence based medicine，EBM）证据表明该方案具有较好的临床疗效和较低的死亡率［12］。截至目前，关于nCPAP的撤离方式尚缺乏共识理念，国外报道有逐渐降低气道压力、逐渐增加脱离nCPAP时间（graded-time-off），或两者的结合等［13-15］。国内临床医师多依据经验或试探性撤离，如随着患儿病情的好转，逐渐降低相关参数直至撤离，进而改为高流量鼻导管吸氧，再切换到低流量鼻导管吸氧；也有直接改为低流量鼻导管吸氧，或直接不再予以吸氧。基于早产儿及NRDS的病理生理特点，并结合临床实践，本文认为由于NRDS患儿呼吸器官解剖结构及生理功能尚不成熟，呼吸肌力量薄弱，且出生后长时间内依赖呼吸机辅助呼吸，以及能量摄入不足［16］，一旦直接脱离nCPAP的支持，患儿呼吸系统可能难以满足机体需要，而因此诱发呼吸暂停。间断并延缓撤离nCPAP，在此过程中为患儿提供了一个渐进性的锻炼呼吸肌做功的机会，逐步加大呼吸肌做功的强度，由此提高了患儿呼吸器官脱机后的适应性，有助于减少呼吸暂停的发生。间断并延缓撤离nCPAP的目的在于降低撤离失败率，缩短有创机械通气和氧疗时间。文献［17］报道显示，一旦nCPAP撤离失败，患儿需要接受再插管行机械通气和更长时间的氧疗。

本文结果显示，A组撤离nCPAP失败率、再插管率，以及氧疗时间、住院时间、住院费用均少于B组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），这表明间断并延缓撤离nCPAP可以有效降低撤离nCPAP的失败，避免再次插管机械通气，也缩短了氧疗时间和住院时间，节省了住院费用。在并发症方面，间断并延缓撤离nCPAP并未增加VAP、败血症、肺出血等并发症的发生率，这与类似文献［18-20］研究结果是一致的。

综上所述，可见间断并延缓撤离nCPAP对NRDS患儿具有较好的呼吸支持效果，适当延长了nCPAP的支持，降低了撤离nCPAP的失败率和再插管率，并未增加并发症的发生率，减少对氧疗的需求，缩短了住院时间，节省了住院费用，对NRDS的临床治疗具有一定的借鉴意义。

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Comparasion on Respiratory Support of Patients with Neonatal Respiratory Distress Syndrome by Interrupted and Delayed Evacuation or Direct Evacuation of nCPAP

LI Hai-xia.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：137-140

Objective：To compare the respiratory support on neonatal respiratory distress syndrome（NRDS） by interrupted and delayed evacuation or direct evacuation of nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）， to provide reference for NRDS’ clinical treatment. Method：102 cases with NRDS were selected，they were randomly divided into group A and B，51 cases in each group. After treatment by mechanical ventilation and pulmonary surfactant（PS），when the patients’ conditions were stable， and nCPAP's parameters reached the standard for 48 h，it was considered to withdrawal nCPAP.Patients in group A were given interrupted and delayed evacuation of nCPAP，and patients in group B were given direct evacuation of nCPAP.Failure rates of withdrawal nCPAP，re-intubation rate， duration of oxygen therapy， hospital stays， hospitalization expenses，and complications during treatment of two groups were compared.Result：Failure rates of withdrawal nCPAP in group A and B were respectively 5.88% and 19.61%，reintubation rate were respectively 3.92% and 15.69%，the differences were statistically significant（ χ2=4.32，3.99；P＜0.05）.Duration of oxygen therapy， hospital stays and hospitalization expenses in group A were all less than that in group B，the difference was statistically significant（t=3.43～4.90，P＜0.05）.Total complication rates in group A and B were respectively 52.94% and 56.86%，there were no statistical difference on total complication rates，the rates of VAP，septicemia，pulmonary hemorrhage and BPD（ χ2=0.00～0.18，P＞0.05）.Conclusion：It has better respiratory support effect on NRDS by interrupted and delayed evacuation of nCPAP，extends nCPAP's support time appropriately，reduces withdrawal nCPAP's failure rates and re-intubation rates，yet without increasing complications incidence，also decreases the oxygen therapy demand，shortens hospital stays，and saves hospitalization expenses，so it has some reference on NRDS’clinical treatment.

Neonatal respiratory distress syndrome； Assisted ventilation； Withdrawal ventilator；Pulmonary surfactant

①山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院 山东 菏泽 274000

李海霞

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.039

（2016-07-15） （本文编辑：周亚杰）