我国剖宫产术后再妊娠分娩方式及结局的系统评价

徐晨刘梅

我国剖宫产术后再妊娠分娩方式及结局的系统评价

徐晨①刘梅②

目的：回顾性分析不同分娩方式孕妇的现状和结果，旨在为临床提供参考依据。方法：检索国内外数据库中第一作者为我国的关于剖宫产术后再妊娠分娩方式选择的研究，按照纳入和排除标准对文献进行选择和纳入，语种限制为中文和英文，对文献基本信息和有效数据进行提取并分析。上述工作均由两位研究者独立进行，汇总时有不同意见请第三方取舍。评价偏倚以P＜0.1为差异有统计学意义，结局指标分析以P＜0.05为差异有统计学意义。结果：最终纳入文献22篇均为近十年内的中文文献，共得经阴道分娩（VBAC）组1301例，再次剖宫产（RCS）组3558例。现状分析结果显示剖宫产术后再妊娠分娩试产率为r=0.35，95%CI（0.28，0.44），P＜0.0001。剖宫产术后再妊娠试产成功率r=0.76，95%CI（0.71，0.81），P＜0.0001；产后出血量SMD=-6.41，95%CI（-6.88，-5.94），P＜0.000 01；产时出血量SMD=-3.57，95%CI（-4.69，-2.44），P＜0.00001；住院时间SMD=-6.86，95%CI（-8.12，-5.59），P＜0.000 01；产褥感染发生率OR=0.37，95%CI（0.21，0.67），P=0.0009；子宫严重并发症发生率两组之间比较差异无统计学意义OR=0.38，95%CI（0.10，1.50），P=0.17。结论：现有研究表明国内剖宫产术后再妊娠孕妇阴道试产率较低，但满足试产条件并进行试产时试产成功率较高；经阴道成功分娩的此类孕妇大部分指标均能得到改善产，但目前临床证据还不能说明剖宫产术后选择何种分娩方式能够降低孕妇子宫严重并发症发生率。部分纳入文献质量不高，影响分析的论证强度，因此需要更深入的研究加以证实。

瘢痕性子宫； 妊娠； 分娩方式； Meta分析

First-author's address：The Third People's Hospital of Liaocheng City，Liaocheng 252000，China

随着医疗技术的发展和二胎政策放开，剖宫产术后再妊娠孕妇数量也在逐年增加，某调查表明美国剖宫产率从1965年的4.5%增长到2002年的26.1%，其中40%的剖宫产产妇是剖宫产术后再妊娠孕妇［1］。此类孕妇该如何选择分娩方式，是按照传统看法“一次剖宫产，一直剖宫产”，还是选择尝试阴道分娩，孕妇及新生儿的结局在分娩方式的选择上起着决定性作用，有研究证明剖宫产术后再妊娠经阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）能够增加子宫破裂的风险，再次剖宫产能够增加呼吸系统疾病发病率、产妇出血量、输血需求、产褥感染率、术中膀胱和直肠损伤等［2-3］；有研究者选择满足阴道试产条件的孕妇行阴道分娩，结果表明产妇和新生儿的各项结局都能得到改善［4］。剖宫产术后再妊娠孕妇该如何选择分娩方式也越来越得到国内医务工作者和患者的关注，本分析旨在对国内现有临床资料进行分析，为临床医务工作者科学选择此类孕妇分娩方式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源 使用检索词“结局”、“预后”“剖宫产术后再妊娠”、“再次剖宫产”检索中国知网、万方医学网、中国生物医学、维普医学网四个中文数据库；使用检索词“outcomes”、“pregnancy after cesarean section”、“pregnancy with previous cesarean section”检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE数据库。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：（1）选取公开发表的近十年有关剖宫产术后再妊娠分娩方式的临床随机研究；（2）研究对象为临床诊断确定剖宫产术后再妊娠孕妇，孕妇最终分娩方式为经阴道分娩（VBAC）或再次剖宫产（Repaet cesarean section RCS）；（3）纳入文献第一作者或通讯作者国籍为中华人民共和国，文献语言限定为中文及英文；（4）重复发表文献应纳入发表年份最近、数据信息最完整者。排除标准：（1）排除动物实验、综述、述评或讲座；（2）信息不完整，无法提取有效数据者；（3）分组不满足本分析目的者。

1.3分析指标 剖宫产术后再妊娠孕妇经阴道试产构成比、阴道分娩试产成功率、产时出血量（mL）、产后出血量（mL）、住院时间（d）、产褥感染发生数及子宫并发症发生率。

1.4文献质量评价 参照Stroup等［5］方法对纳入文献进行质量评价，总共7个评分条目，每个条目计1分，总分7分，≥4分可认为文献质量较高。

1.5统计学处理 使用R 3.2.1对单个率或构成比直接进行合并分析，RevMan 5.1软件对比较性指标进行Meta分析，定量资料采用均数差（MD）表示合并效应，变异较大或单位不同时采用标准化均数差（SMD）表示，定性资料合并采用优势比（OR）表示效应量，均计算95%可信区间（95%CI）；合并分析前先进行异质性（I2）检验，当I2＜75%，P＞0.1时表示异质性可以接受，采取固定效应模型进行统计量合并；当I2＞75%，P＜0.1时采取随机效应模型进行统计量合并。单个率或构成比的分析中纳入文献超过10篇时需行Egger检验明确是否存在发表偏倚，定量资料和定性资料分析时纳入文献超过8篇时需产生定性漏斗图以判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索和纳入结果 通过数据库检索共获得文献610篇，包括中文365篇，英文245篇。剔除重复文献212篇，阅读标题和摘要共剔除文献322篇，包括研究对象不符185篇、动物实验27篇、综述类110篇。纳入76篇后通读全文共剔除54篇，包括重复研究5篇、无目标结局23篇、非回顾性研究15篇、国外英文文献11篇，最终纳入国内文献22篇，共获得VBAC组孕妇数1301例，再次剖宫产（repeat cesarean section，RCS）组3558例［6-27］。

2.2纳入文献特征和质量评价 对纳入文献进行信息提取，评价指标见上述及备注，纳入文献基本信息和质量评价得分见表1。

2.3剖宫产术后再妊娠孕妇经阴道试产率 共纳入文献20篇，经异质性检验 I2=96.6%，单个率或构成比合并时稳定性较差，故异质性较大，经检验各研究间不存在临床和方法学异质性，采用随机效应模型进行合并，结果为r=0.35，95%CI（0.28，0.44），比较差异有统计学意义（P＜0.0001），提示国内剖宫产术后再妊娠分娩孕妇经阴道试产率不高。行Egger检验得到Egger漏斗图见图1，回归直线通过原点，提示不存在偏倚。成功率为r=0.76，95%CI （0.71，0.81），比较差异有统计学意义（P＜0.0001），提示选择试产的孕妇经阴道分娩成功率比较可观。行Egger检验得到Egger漏斗图不经过原点，截距为3.69，提示存在发表偏倚，见图2。

表1　纳入文献基本信息和质量评价

图1　经阴道试产率Egger漏斗图

图2　经阴道试产成功率Egger漏斗图

2.4剖宫产术后再妊娠试产成功率 共纳入文献20篇，均为中文数据库文献。经异质性检验I2为80.9%，经检验各研究间不存在临床异质性，采用随机效应模型进行合并。共获得病例数1501例，试产

2.5产后出血量 共纳入文献5篇，经检验异质性检验I2为99%，经敏感性分析后异质性变化较大，最终纳入4篇文献进行合并，I2为50%，P=0.11，共获得VBAC组孕妇数118例，RCS组孕妇数373例，采用固定效应模型进行合并，结果显示SMD=-6.41，95%CI（-6.88，-5.94），比较差异有统计学意义（P＜0.000 01），提示剖宫产术后经阴道分娩的产妇产后出血量较再剖宫产组减少。

2.6产时出血量 共纳入文献10篇，获得VBAC组孕妇数551例，RCS组1919例，经异质性检验I2=98%，漏斗图显示存在高度发表偏倚，见图3；经敏感性分析异质性并不能得到显著改变，可认为异质性稳定，采用随机效应模型进行合并，结果为SMD=-3.57，95%CI （-4.69，-2.44），比较差异有统计学意义（P＜0.000 01），提示剖宫产术后经阴道分娩能够减少产时出血量。

图3　产时出血量漏斗图

2.7住院时间 共纳入文献13篇，VBAC组孕妇数751例，RCS组孕妇数2166例，经异质性检验I2为99%，行敏感性分析后提示异质性稳定，经临床异质性检验并无差异，采用随机效应模型进行合并，结果为SMD=-6.86，95%CI（-8.12，-5.59），比较差异有统计学意义（P＜0.000 01），提示剖宫产术后再妊娠经阴道分娩孕妇住院时间较再剖宫产孕妇短，产生漏斗图提示发表存在偏倚，见图4。

图4　住院时间漏斗图

2.8产褥感染率 共纳入文献8篇，VBAC组孕妇数458例，RCS组孕妇数1081例，异质性检验I2=0，P=0.95，选择固定效应模型进行合并，结果显示OR=0.37，95%CI（0.21，0.67），比较差异有统计学意义（P=0.0009），提示剖宫产术后再妊娠经阴道分娩后产妇产褥感染发生率比再剖宫产产妇低。

2.9子宫严重并发症发生率 本分析子宫并发症包括子宫破裂和摘除，共纳入文献3篇，VBAC组212例，RCS组394例，异质性检验I2=29%，P=0.25，异质性较小，选择固定效应模型进行合并，结果为OR=0.38，95%CI（0.10，1.50），比较差异无统计学意义（P=0.17），目前临床研究和病例尚不能证明剖宫产术后再妊娠选择何种分娩方式能明显降低子宫严重并发症的发生率，还需进一步研究证实。

3 讨论

大量临床研究表明经阴道自然分娩率较低，有调查表明自从1990年代开始美国的自然分娩率急剧下降，剖宫产术后再妊娠的孕妇大都再次选择剖宫产分娩致使自然分娩率难以增长［28-30］。再次剖宫产（RCS）的目标是为了避免自然分娩过程中引起子宫瘢痕开裂、子宫破裂、子宫摘除等严重并发症。文献［31］表明此类孕妇试产失败后其子宫破裂的可能性大大增加，但文献［32］证明阴道试产成功后经阴道分娩能明显降低产妇出血量、产褥感染率、对膀胱和直肠的损伤。目前国内认可的剖宫产术后再妊娠经阴道试产的指征为：（1）前次剖宫产的指征已不再存在并无新的手术指征；（2）无严重产科和内科并发症；（3）征得产妇同意；（4）医院具备随时手术、输血和抢救的条件；（5）上次剖宫产为下段横切口，术后恢复良好，无感染；（6）本次分娩距上次手术时间大于2年［32］。我国剖宫产术后再妊娠孕妇选择阴道试产率为35%左右，可能是医师和孕妇及家属对剖宫产的认知致使双方更倾向选择再次剖宫产，但满足试产指征的产妇经阴道分娩成功率比较可观。本文中，与RCS组相比，满足阴道试产指征的产妇试产成功后产后和产时出血量能够得到明显改善，住院时间缩短，产妇产褥感染率降低，两种分娩方式下产妇子宫严重并发症比较差异无统计学意义。国内目前还无针对剖宫产术后再妊娠分娩方式选择的单个率或构成比及此类孕妇和新生儿产后指标的系统性评价，本文分析检索数据库较多，对异质性较大的指标进行敏感性分析和漏斗图分析能够提高合并结果的可靠性，但由于部分纳入文献原始数据变异程度较大。未对研究对像进行分层分析，分析时异质性较大。纳入文献均为数据库检索到的已发表文献且全部为国内文献，分析时针对面较窄，部分率、构成比或指标漏斗图分析存在发表偏倚，故需要设计更多更科学、大样本含量、分组明确、结局指标明确的高质量的研究进一步验证。

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Systematic Evaluation on the Mode of Delivery and Outcome of Repregnancy after Cesarean Section in China

XU Chen，LIU Mei.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：111-115

Objective：To review the present situation and outcomes of pregnant women with different modes of delivery，which was aim to be a reference for clinic. Method：The affect the power of the evaluation results，so more better studies should be done to make the certification.

in the domestic and foreign databases for the study of the mode of delivery after cesarean section in our country were retrieved，in accordance with the inclusion and exclusion criteria for the selection and inclusion of the literature.The language was limited to Chinese and English，the basic information and effective data of the literature was extracted and analyzed.All of the above-mentioned works were done by two reviewers independently and the third party made the choice when summary the different views.Evaluation bias to P＜0.1 and the outcomes analysis to P＜0.05 for the difference was statistically significant.Result：22 chinese studies of recent decades were included，which had 1301 pregnant women in vaginal birth after cesarean delivery（VBAC） group and 3558 caes in repeat cesarean section（RCS） group.From the analysis，the rate of trail of labor（TOL） was r=0.35，95%CI（0.28，0.44），P＜0.0001；rate of TOL successful was r=0.76，95%CI（0.71，0.81），P＜0.0001.The level of postpartum hemorrhage was SMD=-6.41，95%CI（-6.88，-5.94），P＜0.000 01，hemorrhage in labor was SMD=-3.57，95%CI（-4.69，-2.44），P＜0.000 01］，time of hospitalization was SMD=-6.86，95%CI（-8.12，-5.59），P＜0.000 01 and the rate of puerperal infection was OR=0.37，95%CI（0.21，0.67），P=0.0009.There was no significant difference of two groups in the incidence of uterine severe complication OR=0.38，95%CI（0.10，1.50），P=0.17.Conclusion：The rate of trail of labor is low but the rate of successful VBAC from TOL is positive.Pregnant women who choose VBAC may have better outcomes for themselves，but the evidence of getting down the rate of uterus of complications is not powerful enough to show statistically significant difference.Some of the inclusive studies do not have enough high quality as well as the others，which may

Scar uterus； Pregnant； Delivery mode； Meta analysis

①山东省聊城市第三人民医院 山东 聊城 252000

②锦州医科大学

徐晨

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.031

（2016-07-04） （本文编辑：李颖）