肿瘤患者PICC置管并发上肢静脉血栓的危险因素分析

范彬黄芬梅赣红张玉红

肿瘤患者PICC置管并发上肢静脉血栓的危险因素分析

范彬①黄芬①梅赣红①张玉红①

目的：研究PICC置管后合并PICC相关性上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）的发生率及危险因素。方法：连续选取本院2014年6-11月PICC置管的177例实质性肿瘤患者，采用彩色多普勒超声诊断上肢深静脉血栓，观察PICC-UEDVT的发生率及影响因素。结果：177例患者共放置PICC177根，总置管时间为15 115 d，平均置管时间为85.4 d。肿瘤患者PICC-UEDVT的发生率为25.42%，其中症状性PICC-UEDVT的发生率为5.08%。Logistic回归分析显示远处转移［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］、纤维蛋白原＞4.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］、D-二聚体＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］、置管期间感染［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］是影响DVT的危险因素，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：肿瘤患者PICC-UEDVT发生率为25.42%，其中症状性PICC-UEDVT为5.08%。肿瘤患者置管时有远处转移、纤维蛋白原＞2.0 g/L、D-二聚体＞2.0 ng/L、置管期间感染发生PICC-UEDVT的风险增高。

肿瘤； PICC； 上肢深静脉血栓形成

First-author's address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）与常规中心静脉置管相比，具有插入操作简单、放置时间长、静脉炎及静脉血栓等并发症发生率低等优点，已被用作住院化疗患者的静脉输液常用装置。PICC相关性上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep vein thrombosis，PICC-UEDVT）是其最常见的并发症之一，可引起患侧肢体疼痛、肿胀，严重者甚至发生肢体坏死、栓子脱落，有可能导致脑栓塞、肺栓塞等后果，危及生命。其发生率高达35%～58%［1-2］，症状性DVT在不同置管人群中发病率不同，最高的人群为重症患者及肿瘤化疗患者，7%～8%［3-4］。肿瘤患者合并DVT风险增高，与高凝状态及化疗等因素有关［5］。目前肿瘤患者PICC置管并发PICC-UEDVT研究甚少，多数为症状性PICC-UEDVT的研究。本研究拟肿瘤患者PICC-UEDVT的发生率以及其危险因素，以期为肿瘤患者PICC-UEDVT的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014年6-11月213例肿瘤患者PICC置管，36例患者符合排除标准而未纳入本研究，共纳入177例患者。年龄28～88岁，平均（60.94±13.26）岁，男98例，女79例。共放置PICC 177根，177例患者的PICC管总置管时间为15 115 d，平均置管时间为85.4 d。经医院伦理委员会同意，所有实质性肿瘤患者，自愿同意参加本研究并签署PICC置管同意书和本研究知情同意书。排除标准：（1）＜18岁患者；（2）血液系统恶性病变；（3）因非血栓因素于1周内拔管者；（4）不同意参加本研究者。

1.2方法

1.2.1PICC置管及护理 由本院PICC小组成员置管，置管人员为经过培训并考核合格的PICC专科护士。采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，型号7745450，规格4 Fr的硅胶材质PICC管，按静脉输液协会（INS）有关PICC操作规则和江西省PICC操作培训基地操作程序进行PICC置管操作，置管完毕连接肝素帽输液接头，并统一采用生理盐水作为封管液体。置管成功后胸片检查核实导管位置，每次使用后采用采用脉冲式冲管，正压封管。

1.2.2DVT诊断 采用彩色多普勒超声诊断UEDVT，每例患者均于置管后1周行第一次超声检查，以后1次/30 d超声检查，拔管前再次超声检查。如果置管过程中出现置管上肢疼痛、肿胀、红斑等现象，立即行超声检查。由超声诊断室特定的3位医师进行检查。UEDVT的诊断标准为：超声发现血栓，血管失去正常弹性，静脉充盈不完全，随呼吸静脉血流变化消失［6］。符合上述一种情况即视为存在深静脉血栓。当1位超声医师不能确定时，另外一位超声医师独立再次检查，如2位医师意见不一致时，征求第3位超声医师意见，得出结论。UEDVT定义为肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成。出现上肢疼痛、肿胀、红斑等现象定义为症状性UEDVT，否则为非症状性UEDVT。

1.3危险因素 记录患者的年龄，性别，体重，深静脉血栓史，肿瘤发生的系统（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），是否远处转移，置管时的置管次数，置管时血小板计数是否＞440×109/L、纤维蛋白原是否＞2.0 g/L、D-二聚体是否＞2.0 ng/L，留置导管期间感染、充血性心衰、化疗、＞1 h手术。

1.4统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，非正态分布以中位数和四分位数表示并以Mann-Whitney U检验比较，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，危险因素分析采用二元Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1DVT发生率 177例患者中，共45例发生PICC-UEDVT，发生率为25.42%，其中9例出现上肢疼痛、肿胀、红斑等现象，发生率为5.08%。

2.2肿瘤患者PICC-UEDVT的相关因素分析 性别、DVT病史、肿瘤来源、置管期间手术在有DVT及无DVT间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两者的平均年龄及平均体重比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。PICC置管次数多者、远处转移、血小板＞440×109/L、纤维蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚体＞2.0 ng/L、置管期间感染、心衰出现PICC-UEDVT的风险增高，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；化疗者出现PICC-UEDVT的风险增高，比较差异具统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2危险因素 对PICC-UEDVT的影响因素进行二元Logistic回归分析，是否远处转移［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］、纤维蛋白原＞4.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］、D-二聚体＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］、置管期间感染［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］是影响PICC-UEDVT的危险因素，而年龄、体重、DVT病史、置管次数、血小板、心衰、手术、化疗不是影响肿瘤患者PICC-UEDVT的独立危险因素，见表2。

3 讨论

关于PICC-UEDVT发生率各研究报道不一，低至3.9%［7］，高至58%［2］。低PICC-UEDVT发生率的报道多为回顾性研究，仅为症状性PICC-UEDVT。然而，非症状性PICC-UEDVT的发生率远远高于症状性PICC-UEDVT，前瞻性研究发现PICC-UEDVT高达35%～58%［1-2］。本研究采用前瞻性研究，以绝对多数研究者采用的彩色多普勒诊断PICC-UEDVT的方法，发现肿瘤患者PICC-UEDVT的发生率为25.42%，低于此前等的报道，造成各研究PICCUEDVT发生率差异的原因与DVT的定义、诊断方法、研究人群、使用导管的直径、样本量等有关。有研究证实4 F导管DVT的发生率远远低于5、6 F导管［8］，Trerotola等［2］观察到6 F导致PICC-UEDVT的发生率为58%，本研究所有患者均采用4F导管，避免了导管直径对PICC-UEDVT发生率的影响，发现肿瘤患者PICC-UEDVT的发生率低于上述报道。本研究中症状性PICC-UEDVT的发生率为5.08%，与多个研究报道的发生率5.6%～8%类似［9-10］。

表1　肿瘤患者PICC-UEDVT的相关因素（±s）

表1　肿瘤患者PICC-UEDVT的相关因素（±s）

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续表1

表2　肿瘤患者PICC-UEDVT危险因素二元Logistic回归分析结果

恶性肿瘤患者易发生血栓［11］，肿瘤患者凝血/纤溶系统通路被激活，肿瘤细胞能够产生和释放促凝物质、炎症因子，并与血管内皮细胞、单核细胞、血小板等相互作用激活凝血系统。瘤细胞能够作用于凝血系统的所有部分，产生凝血因子直接激活凝血系统，并激活促凝血相关的细胞使肿瘤患者处于高凝状态［11-12］。而抗癌药物如化疗和内分泌治疗，也会加大血栓形成的风险［13］。

关于肿瘤患者PICC-UEDVT的风险，Ahn等［14］观察了PICC相关感染，红细胞生成素的应用，抗血小板药物，治疗性应用抗凝药物，贝伐单抗，住院对PICC-UEDVT的影响，发现红细胞生成素的应用［OR=10.66，95%CI（2.25，50.49）］，住院［OR=2.38，95%CI（1.05，5.39）］，PICC相关感染［OR=2.46，95%CI（1.03，5.86）］，治疗性应用抗凝药物［OR=8.34，95%CI（2.98，23.33）］，增加PICC-UEDVT，而抗血小板药物减少PICC-UEDVT的发生［（OR=0.25，95%CI（0.07，0.92）］。Aw等［9］发现左侧或右侧上肢置管、导管直径、导管尖位置、导管复位、置管次数不是PICC-UEDVT的独立危险因素，而与是否合并糖尿病、COPD有关。Ahn等［15］研究肿瘤患者合并PICC-UEDVT的风险，发现年龄、化疗、血小板计数、导管直径、穿刺次数、导管尖位置、不是DVT的危险因素。

根据文献［16］及病理生理学，PICC-UEDVT的影响因素可能有：（1）血流动力学因素：导管直径、充血性心力衰竭、肢体瘫痪、置管期间＞1 h的手术；（2）血液成分异常：高凝状态、既往DVT病史、肿瘤、深静脉血栓预防性治疗；（3）血管损伤：穿刺次数、导管持续时间、炎症、药物。本研究观察了患者的年龄，性别，体重，深静脉血栓史，肿瘤发生的系统（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），是否远处转移，置管时的置管次数，置管时血小板计数是否＞440×109/L、纤维蛋白原是否＞4.0 g/L、D-二聚体是否＞2.0 ng/L，留置导管期间感染、充血性心衰、化疗、＞1 h手术对DVT形成的影响，发现是否远处转移、纤维蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚体＞2.0 ng/L、置管期间感染是PICC-UEDVT形成的独立危险因素。而年龄，性别，体重，深静脉血栓史，肿瘤发生的系统（呼吸、消化、泌尿生殖、其他），置管时的置管次数，置管时血小板计数是否＞440×109/L、充血性心衰、化疗、＞1 h手术不是PICC-UEDVT的独立危险因素。

化疗可以增加肿瘤患者DVT的风险［13］，但本研究及Ahn等［15］的研究发现化疗不增加PICCUEDVT的风险。本研究发现如果仅观察化疗与否对PICC-UEDVT发生率的影响，肿瘤化疗患者发生PICC-UEDVT的风险高于没有化疗的患者，但回归分析发现化疗不是PICC-UEDVT的独立危险因素，而可能是由于化疗患者中更多发生远处转移、纤维蛋白原及D-二聚体升高、感染率增大有关。晚期肿瘤患者DVT风险增高［17］。本研究发现有远处转移的患者PICC-UEDVT风险增高，可能与远处转移的患者的高凝状态更加严重有关。

Evans等［18］发现＞1 h的手术增加PICC-UEDVT风险，而本文中研究发现手术不是肿瘤患者PICCUEDVT的独立危险因素，可能与本研究中研究人群为肿瘤患者，该群患者PICC-UEDVT形成主要危险因素为是否转移有关。

肿瘤患者PICC-UEDVT发生率较高，为25.42%，其中症状性DVT为5.08%。远处转移、纤维蛋白原＞4.0 g/L、D-二聚体＞2.0 ng/L、置管期间感染增加肿瘤患者PICC-UEDVT的风险。

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Risk Factors Associated with Peripherally Inserted Central Venous Catheter-related Upper-extremity Deep Vein Thrombosis in Cancer Patients

FAN Bin，HUANG Fen，MEI Gan-hong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：076-079

Objective：To evaluate the incidence and risk factors of upper-extremity deep vein thrombosis（UEDVT） related to peripherally inserted central venous catheter in cancer patients.Method：From June 2014 to November 2014，177 cases of solid tumor patients who underwent implantation of a peripherally inserted central venous catheter were selected in our hospital.All patients were examined at prescribed intervals by ultrasonography（US） to estimate the incidence of catheter-related venous thrombosis.Result：During the study period，177 PICC were placed in 177 cases of patients followed up for a total of 15 115 catheter-days，the mean duration of catheter was 85.4 d.The incidence rate of cancer patients with PICC-UEDVT was 25.42%， of which the incidence of symptomatic usm - UEDVT was 5.08%.In adjusted by Logistic analysis，distant metastasis［OR=8.537，95%CI（2.447，29.781），P=0.001］，Fibrinogen＞2.0 g/L［OR=6.578，95%CI（2.076，20.845），P=0.001］，D-Dimer＞2.0 ng/L［OR=4.873，95%CI（1.482，16.025），P=0.009］，infection［OR=6.069，95%CI（1.789，20.589），P=0.004］were factors influencing the risk of DVT，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The incidence of PICC-UEDVT in cancer patients is 25.42% and symptomatic PICC-UEDVT is 5.08%.Cancer patient with distant metastasis，Fibrinogen＞2.0 g/L，D-Dimer＞2.0 ng/L，infection increase the risk of PICC-UEDVT.

Cancer； Peripherally inserted central venous catheter； Upper-extremity deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.020

①南昌大学第二附属医院 江西 南昌 330006

黄芬

（2016-05-16） （本文编辑：程旭然）