山西省部分医疗机构践行《静脉治疗护理技术操作规范》的护理现状分析

张润霞李变娥

山西省部分医疗机构践行《静脉治疗护理技术操作规范》的护理现状分析

张润霞①李变娥②

目的：通过调查山西省不同等级医院对《静脉治疗护理技术操作规范》的培训、考核及落实情况，提出静脉治疗规范化发展的建议。方法：对山西省内45所医疗机构《静脉治疗护理技术操作规范》培训及考核情况、静脉治疗小组成立和活动情况、静脉输液治疗情况及静脉输液治疗安全管理情况进行问卷调查。结果：31所（68.9%）医疗机构对《静脉治疗护理技术操作规范》进行了培训及考核，20所（44.4%）医院成立了静脉治疗小组；经外周静脉输液为主要途径，12所（26.7%）医疗机构从事静脉治疗的护士经过专科知识与技能培训、考核合格、取得静疗专科护士资质；部分医疗机构外周静脉穿刺时消毒方法、范围不达标，手卫生执行不到位。结论：《静脉治疗护理技术操作规范》在二、三级医院的培训率较高，一级医院及社区卫生服务中心的培训亟待加强。

静脉治疗； 操作规范； 护理管理

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

静脉输液是临床最基本的护理操作之一，属于有创操作。操作中任何环节疏忽都有可能导致患者发生不良反应，甚至引起医疗纠纷［1］。随着我国人民卫生服务需求的提高和医学技术的快速发展，加强静脉治疗规范化管理并提升其安全性已成为卫生行政部门和护理管理者关注的焦点，制定符合我国国情、全国统一、专业化的静脉治疗标准势在必行［2］。原卫生部医院管理研究所和北京协和医院牵头组织相关专家，历时2年，制定了《静脉治疗护理技术操作规范》，2013年11月14日由国家卫生计生委首次以行业标准的形式颁布，并于2014年5月1日正式实施［3］。本研究旨在摸底和分析我省不同等级医院护理人员进行临床静脉治疗护理操作时对《静脉治疗护理技术操作规范》的掌握及执行情况，进而对我省静疗专业的持续改进提出建议，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料收集 采用随机抽样方法，选取2015年9-12月山西省范围内不同等级的医疗机构45所，包括三级医院15所，二级医院15所，一级医院3所，社区卫生服务站12所；800张床位以上的医院13所，500～800张床位的医院10所，500张以下床位的医院10所，社区卫生服务站12所。

1.2调查方法 在中华护理学会静脉治疗护理专业委员会设计的《全国三级甲等医院静脉治疗护理现状调查问卷》的基础上设计适用于本次调查的问卷。问卷由两部分组成：（1）医院静脉输液治疗护理现状调查表，包括医院一般情况、《静脉治疗护理技术操作规范》的掌握及执行情况、静脉治疗小组（IV team）的组织活动情况等。（2）科室静脉输液治疗护理情况调查表，包括科室对《静脉治疗护理技术操作规范》的培训考核情况以及科室IV team的活动情况，三级与二级医院中每家医院完成1份，由IV team组长或负责静脉输液治疗操作的医院护理管理者填写；同时完成肿瘤科、普外科、血液科及新生儿科4个科室的静脉输液治疗护理情况（包括静脉治疗例数、头皮钢针、静脉留置针、PICC的治疗例次），并进行实地观摩及交流，每科室完成1份，收集同一时间5个工作日的数据，由被调查科室内的护士长或对本科室静脉治疗护理工作非常了解的高年资护士填写。一级医院与社区卫生服务站只填写医院静脉输液治疗护理现状调查表，由主管静脉治疗护理工作的负责人填写，并对该医疗机构的静脉治疗护理工作进行现况调查。本研究共发放问卷48份，因有3份作废重新填写，回收45份，有效问卷45份，有效回收率为93.75%；发放科室问卷82份，回收科室问卷82份，其中肿瘤科问卷15份，普外科问卷33份，血液21份，新生儿科13份。

2 结果

2.1《静脉治疗护理技术操作规范》的知晓及培训考核情况 31所（68.9%）医疗机构的护理人员进行了《静脉治疗护理技术操作规范》的全员培训，未培训学习的医疗机构14所（31.1%），包括2所一级医院和所有参与调查的社区服务站。在开展了PICC置管操作的25所医院中，PICC置管操作人员为护士的有25所（100%），PICC置管经过专业知识与技能培训的有13所（52.0%），PICC操作护士的培训考核来自省（市）级以上护理学会只有5所（20.0%）。

2.2静脉治疗小组的组织及活动情况 20所医疗机构建立了静脉治疗小组，占44.4%；在被调查的82个科室中，67个科室的护士认为静脉治疗小组能够解决静脉治疗操作中的实际问题，占81.7%。

2.3专业人员培训 本次调查中12所（26.7%）医疗机构从事静脉治疗的护士为经过专科知识与技能培训、考核合格及取得静疗专科护士资质者，28所（62.2%）医疗机构存在“从事静脉治疗的护士未参加专科培训但有一定临床工作经验”的现象。

2.4静脉治疗感染控制现状 25所医院开展了PICC置管操作，皮肤消毒剂的使用种类、消毒范围及静脉穿刺皮肤消毒执行情况见表1和图1。

2.5静脉输液治疗护理操作 本次参与调查的96名护士中，基本能按照规范要求进行静脉穿刺前的手卫生，但仍有5名（5.2%）以戴手套取代洗手的情况，置入PVC时使用清洁手套的只有3名（3.1%），仅有8名（8.3%）按严格《静脉治疗护理技术操作规范》要求进行皮肤消毒，2名（2.1%）护士在进行静脉治疗护理操作时消毒皮肤后，使用干棉签擦拭皮肤。

表1　 山西省部分医疗机构皮肤消毒剂的使用种类及消毒范围

图1　静脉穿刺皮肤消毒执行情况

2.6穿刺部位的维护和护理 在参与调查的45所医疗机构中，只有30所使用静脉留置针和PICC，相当一部分医院在静脉管路护理上还与《静脉治疗护理技术操作规范》存在着较大差距，见表2。

3 讨论

3.1一般情况 虽然《静脉治疗护理技术操作规范》的培训已取得了一定的成果，但是培训的覆盖面及力度仍有待加强。《静脉治疗护理技术操作规范》中明确指出：本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。本调查显示，31所（68.9%）医疗机构的护理人员进行了《静脉治疗护理技术操作规范》的全员培训，未进行培训学习的医疗机构有14所（31.1%），包括2所一级医院和所有参与调查的社区服务站。不难看出，基层医院医务人员关于静脉治疗护理技术操作的培训任重而道远。医疗机构的负责人应重视医务人员静脉治疗护理技术操作的在职继续教育，不应只依赖于医务人员在校学习的静脉治疗护理技术的相关知识。由于静脉治疗专业化的发展和新型输液工具的临床应用，在校的知识远远不能满足临床静脉治疗护理技术的需求，因此，医疗机构尤其是一级医院和社区卫生服务站的负责人，应积极组织本机构的医护人员认真学习培训《静脉治疗护理技术操作规范》及静脉治疗的相关知识，规范静脉治疗护理操作，保障患者医疗护理安全。

3.2静脉治疗护理小组的组建及活动情况 静脉输液治疗是一种有创的侵入性操作，操作中任何环节的疏忽都有可能导致各种不良反应的发生。静脉输液治疗小组是提供标准化护理和最佳实践的专业输液治疗团队，可以承担多种职责，包括负责临床护士静脉输液相关培训、静脉输液相关的质量检查、PICC穿刺、输液并发症的会诊、科研、输液相关新产品的推广等［4-5］。建立静脉输液治疗小组，可以规范静脉治疗行为，减少静脉输液并发症及因静脉输液导致的医患纠纷，在保证静脉输液质量的同时提高护理人员的管理能力和科研素养，促进静脉输液治疗专业的可持续发展［6］。本调查结果显示，所调查的45所医疗机构中，20所已成立了静脉输液治疗小组，占44.4%；在被调查的82个科室中，有67个科室的护士认为静脉治疗小组能够解决操作中的实际问题，占81.7%。由此可见，我省静脉治疗的专业化发展已初见规模，但是仍存在不足。由于缺乏达成共识的专业标准，在静脉治疗护理中出现的问题仅仅依靠护士或科室难以解决，故成立专业组织加以管理十分必要［7］。静脉输液小组的建立促进了医护人员与患者间的互动，让患者感受到尊重，促进了护患关系和谐，满足了患者的心理需求，提高了患者的满意度；同时，在静脉治疗小组的活动中，不同层级的护士对自身工作的价值都有一定的提高，促进了小组内部的团结协作，有效提高工作效能。作为护理管理者，应充分认识到静脉治疗小组的积极意义，完善静脉治疗小组的管理机制，使静疗小组实现其真正的意义。对于基层医疗机构，应依托所在辖区的二、三级医院，积极寻求合作与帮扶，加入到区域性静脉治疗护理专业委员会的组织中，参加区域性静脉治疗护理专业委员会举办的以静脉治疗护理为主题的学术讲座、会议交流等活动，不断提高基层医护人员的静脉治疗操作水平。建立规范的静脉输液培训课程，加快静脉治疗的专业化进程，加强医院间、地区间的信息沟通等工作亟待加强［8］。

表2　30所医院穿刺部位的护理和导管维护情况

3.3专业人员培训 本次调查中12所（26.7%）医疗机构从事静脉治疗的护士为经过专科知识与技能培训、考核合格者，28所（62.2%）医疗机构存在“从事静脉治疗的护士未参加专科培训但有一定临床工作经验”的现象。在开展了PICC置管操作的25所医院中，PICC置管操作人员为护士的有25所（100%），PICC置管经过专业知识与技能培训的13所（52.0%），PICC操作护士的培训考核来自省（市）级以上护理学会只有5所（20.0%）。在美国，静疗护士需要经过技术和临床应用、液体和电解质平衡、药理学、感染控制、新生儿和儿科学、输血治疗、抗肿瘤和生物学治疗、肠外营养和绩效提高等9大课程的学习［9］。相比较与国外的差距，可能是由于我国目前对从事静脉治疗的护士并无上岗资质要求或相关规定，在我国只要是具有护士执业资格的护理人员就可单独进行静脉治疗的护理操作，医疗机构的负责人或是护理管理者对护士静脉治疗的在职教育和资格认证重视不够；同时，取得了资质的护士由于自身的业务能力与职称晋升、薪酬分配、绩效考核等无相对应地提升，大大影响了静脉治疗专业护士工作的积极性，也在很大程度上影响了其他护士参加专科培训的积极性。记忆是学习的基本过程，分为短时记忆和长时记忆两种，信息输入大脑时形成短时记忆，短时记忆很容易被遗忘，只有经过不断复习或者使用，短时记忆才会变成长时记忆储存在大脑中［10］。艾宾浩斯研究发现，遗忘在个体经过学习之后便立即开始，而且遗忘的过程并不是匀速进行的，在学习刚开始的时候遗忘速度最快，以后遗忘便逐渐变缓慢［11］。因此，医疗机构对于《静脉治疗护理技术操作规范》的培训及考核应当是周期性复习与测验，对教学内容和教学时间进行合理的调整及安排，有利于强化所学知识的记忆痕迹，使医务人员在重复性的学习中强化记忆，并将所学习到的静脉输液治疗技能运用到临床护理操作中，不断提高静脉治疗技能水平，为患者提供更加安全舒适的静脉输液环境［12］。

3.4静脉治疗感染控制现状 皮肤消毒是否彻底，是静脉输液治疗相关细菌感染的主要原因，穿刺部位的微生物定植是导致导管感染发生率最高的，同时也是造成导管相关性血液感染的重要原因［13］。皮肤是人体正常防御的第一道防线，完整的皮肤是抵抗病原体感染的一个有力屏障，皮肤的任何破损都会造成其机械屏障的缺损，均可能成为开始发生感染的场所［14］。皮肤是静脉输液治疗相关细菌感染的主要来源和途径，人体皮肤表面有多种微生物定植，常驻菌有葡萄球菌和革兰氏阴性菌（不动杆菌、微球菌等），暂住菌有念珠菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌［15］。菌定植在皮肤表面、毛囊和皮脂腺管，是人体的正常菌群，一般不致病，但在正常防御缺损或免疫力低下等情况时，正常菌群中的一些微生物也可使宿主发生感染［16-17］。有研究显示，在引起感染的病原菌中，金黄色葡萄球菌占有30%，而它们在一定状态下都属于皮肤的正常菌群［18］。静脉穿刺时破坏了皮肤的完整性，静脉留置导管与外界相通，皮肤表面的细菌可通过穿刺部位经皮下隧道移居至导管腔外定植，引发穿刺部位的炎症甚至全身感染［19］。因此，选用合理的皮肤消毒剂对预防静脉输液感染至关重要。本研究结果显示，有部分医疗机构在进行皮肤消毒时，皮肤消毒剂使用不合理、方法不正确；在进行穿刺前，皮肤消毒范围不够大，这些都将进一步加大患者发生静脉输液感染的风险，故应加大护理质控监管工作，将静脉输液操作的考核列入到日常的护理质控管理工作中，并使其常态化，以保障患者输液安全。

3.5静脉输液治疗护理操作 （1）手卫生：本次参与调查的96名护士中，基本能按照规范要求进行静脉穿刺前的手卫生，但仍有5名（5.2%）以戴手套取代洗手的情况，置入PVC时使用清洁手套的只有3名（3.1%）。手卫生是医院感染控制中最为重要的环节之一，但执行起来相当不易，因为它与人类行为学的因素相关［20］。大多数医院感染的发生是由医务人员不正确的医疗护理行为造成的［21］。医务人员在进行静脉治疗操作前进行手卫生对预防医院感染极为重要，尤其是接触患者前手卫生对预防交叉感染和保护患者至关重要，但由于其不在人的自我防护意识范围之内，因此，在提供必要的硬件支持的基础上，更需强化有效的培训及监督管理机制才能使手卫生更加规范［22］。（2）消毒方式：在接受进行PVC现况调查的96名护士中，仅有8名（8.3%）按严格《静脉治疗护理技术操作规范》要求进行皮肤消毒，2名（2.1%）护士在进行静脉治疗护理操作时消毒皮肤后，使用干棉签擦拭皮肤。皮肤是人体正常防御的第一道防线，完整的皮肤是抵抗病原体感染的一个有力屏障，皮肤任何破损或消毒范围不足都会造成其机械屏障的缺损，均可能成为发生感染的场所［16］。因此，在静脉输液治疗前规范的皮肤消毒对于防范静脉炎的发生有着重要的意义。

3.6穿刺部位的护理和导管维护情况 本文结果显示，相当一部分医院在静脉管路护理上还与《静脉治疗护理技术操作规范》存在着较大差距。管路超时更换存在着导管相关性血液感染的风险，增加了相关并发症的发生率；而管路更换过于频繁，不仅浪费护士人力资源，还给患者带来不必要的医疗费用增加。因此，在日常工作中，应按照《静脉治疗护理技术操作规范》要求，严格执行管路护理操作，加强对穿刺部位的维护，从而降低相关并发症的发生率，在整个静脉治疗过程中具有重要意义。

综上所述，静脉治疗作为护理工作的重要组成部分，其质量品质越来越受到关注。《静脉治疗护理技术操作规范》作为临床医务人员实施静脉治疗操作的指南，具有里程碑的重要意义。经过此次调查发现，我省《静脉治疗护理技术操作规范》的学习及实施都有了很大的发展，但仍暴露出一些不足，尤其是一级医院及社区卫生服务站的培训学习不到位，静脉治疗小组组织不健全，对此护理管理者应引起足够的重视，认真组织护理人员学习《静脉治疗护理技术操作规范》，加强静脉输液的环节管理，保证患者的输液安全。

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Analysis on the Status in the Nursing of Some Medical Institutions in Shanxi Province to Practice the Nursing Technical Operation Standard of Venous Treatment

ZHANG Run-xia，LI Bian-e.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：071-075

Object：To recommend advices for the standardization development of intravenous therapy according to the investigate the training，examination and practice situation in hospitals of different levels in Shanxi province.Method：Questionnaire survey of 45 medical institutions in Shanxi province “intravenous therapy nursing technical specifications” training and examination，intravenous treatment group establishment and activities，intravenous infusion therapy and safety management of intravenous infusion therapy were investigated. Result：31 cases（68.9%） of the medical institutions were assessed and trained for “intravenous therapy nursing technical specifications”，20 cases（44.4%） set up a vein treatment group.Peripheral intravenous infusion as the main infusion pathway，12 cases（26.7%） medical institutions engaged in intravenous treatment of nurses were through specialist knowledge and skills training，examination qualified and obtain the intravenous therapy nurse qualifications.Part of the medical institutions in the peripheral venous puncture disinfection methods and the scope were not up to standard，the implementation of hand hygiene was not in place.Conclusion：In grade Ⅱ and Ⅲhospitals，the “intravenous therapy nursing technical specifications”has higher training rate，the training in gradeⅠ hospitals and community health service centers should be strengthened.

Intravenous therapy； Operating specifications； Nursing management

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.019

①山西医科大学 山西 太原 030001

②太原市中心医院

张润霞

（2016-06-03） （本文编辑：李颖）