经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧治疗基底节区脑出血*

龙敏胡志斌黄波汤予云邹国荣

经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧治疗基底节区脑出血*

龙敏①胡志斌①黄波①汤予云①邹国荣①

目的：观察经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧治疗基底节区脑出血的临床疗效。方法：选取2014年1月-2016年2月于本院进行基底节脑出血治疗的患者80例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组采用传统手术治疗，观察组采用经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧治疗。观察两组患者近期疗效、远期疗效、意识恢复情况及术后并发症发生情况。结果：观察组治疗总有效率为82.50%，高于对照组的60.00%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；随访半年，观察组效果良好率为78.94%，高于对照组的54.28%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组30 d意识恢复情况优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧能够改善基底节脑出血患者的近期疗效与远期疗效，促使患者神经功能更快更好的恢复，改善患者预后。

外侧裂入路显微手术； 高压氧； 基底节脑出血

First-author's address：The People's Hospital of Xinyu City，Xinyu 338000，China

脑出血是常见的神经科疾病，具有很高的致死率和致残率。从出血部位上看，基底节区域出血占较大比重，有资料统计60%左右的高血压脑出血部位在基底节，主要由大脑中动脉的豆纹动脉破裂所导致［1-2］。对于出血量较大、临床症状严重的患者需要手术清除血肿，既往常规开颅血肿清除手术对脑组织损伤较大，患者预后不佳［3-4］。近年来本院使用经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧对基底节脑出血患者进行治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2014年1月-2016年2月于本院进行脑出血治疗的患者80例，所有患者均经脑CT、MRI确定诊断为基底节脑出血。使用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男27例，女13例；年龄38～76岁，平均（57.44±10.38）岁；出血量30～75 mL，平均（45.77±5.82）mL；哥斯拉昏迷指数（GCS）评分3～15分，平均（6.22±1.79）分；发病至手术时间7～24 h，平均（9.68±1.77）h。对照组中男28例，女12例；年龄37～78岁，平均（58.09±11.52）岁；出血量30～70 mL，平均（44.89±5.64）mL； GCS评分3～15分，平均（6.34±1.96）分；发病至手术时间8～24 h，平均（10.05±1.82）h。两组患者性别、年龄、出血量、GCS评分及发病至手术时间方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）CT或者MRI确定为自发性脑出血，且部位于基底节部；（2）无相关手术禁忌证；（3）无高压氧治疗禁忌证；（4）能够随访半年以上［5］。排除标准：（1）动脉瘤、血管畸形、外伤所导致的脑出血；（2）凝血功能异常者；（3）出现脑疝、双侧瞳孔放大、去脑强直者；（4）合并心脏、肾脏等器官功能严重不全者；（5）合并肿瘤等全身性疾病者；（6）无法随访者；（7）患者或者其家属不同意参与本次研究者［6-7］。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统手术方式，不使用显微镜，开颅后经颞叶皮质造瘘，到达血肿腔后轻柔清除血肿，彻底止血后根据情况保留或去除骨瓣，术后行常规治疗。

1.2.2观察组 患者经外侧裂入路显微手术，行马蹄瓣或翼点入路，常规开颅取下骨瓣后放射状切开硬脑膜，在显微镜下开放侧裂池，将脑脊液缓慢释放，小心分开侧裂区域的血管，向后内侧解剖出脑岛被盖区，从无血管区域切开岛叶1 cm，到达血肿腔。在显微镜下直视使用小型吸引器头，以低负压将血块清理干净，使用双极电凝的弱电流对仍然活动出血部位进行彻底止血，注意避免电凝的大范围使用。如果血肿较大，可视情况决定只清除部分，以达到减压目的为主。血肿清除后，放置引流管，逐层缝合。术后1～2 d患者生命体征平稳后，开始使用高压氧进行治疗，高压氧舱为GYD06B型，氧仓压力0.2 MPa，60 min/次，1 次/d，10次为1个疗程，共计3个疗程。所有患者术后均给予降低颅内压、控制血压、营养神经、预防并发症及物理康复、对症治疗等常规治疗。

1.3观察指标 观察两组患者近、远期疗效，意识恢复情况及再次出血、肺部感染及上消化道出血等术后并发症发生情况。

1.4评价指标 （1）近期疗效：30 d后观察两组患者临床疗效，临床疗效判定标准：基本痊愈：功能缺损评分减少＞90%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少＞45%，但≤90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少＞17%，但≤45%；无效：功能缺损评分减少≤17%，或者增加；死亡［8-11］。总有效率=（基本治愈例数+显著进步例数+进步例数）/总例数×100%。（2）远期疗效：随访患者半年，观察两组患者远期疗效。远期疗效使用美国LAWTONCE和BRODY所制定的日常生活能力量表（ADL）进行评价。该评价方法将患者的日常生活情况分为5级：Ⅰ级：日常生活能力完全恢复；Ⅱ级：日常生活能力部分恢复，或者能够独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要在其他人帮助下完成，借助手杖能够自己行走；Ⅳ级：患者卧床，不能进行家庭生活，但意识清楚；Ⅴ级：患者呈植物生存状态，效果良好率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%。

1.5统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者近期疗效比较 观察组治疗总有效率为82.50%，高于对照组的60.00%，比较差异有统计学意义（ χ2=5.078，P=0.024），见表1。

表1　两组患者近期疗效比较 例（%）

2.2两组患者远期疗效比较 随访半年，观察组效果良好率为78.94%，高于对照组的54.28%，比较差异有统计学意义（ χ2=3.966，P=0.046），见表2。

表2　两组患者远期疗效比较 例（%）

2.3两组患者意识恢复情况和术后并发症比较 观察组30 d意识恢复情况优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者意识恢复情况和术后常见并发症比较

3 讨论

基底节是高血压脑出血的好发部位，有研究发现，大脑的小动脉是高血压所导致的血管病变主要发生区域，首先是动脉中层的玻璃样物质沉着，随着病情加重，小动脉管腔变小，甚至发生闭塞，这导致近豆纹动脉内的压力随时处于高于其他部位动脉的压力中，加上高血压患者的小动脉由于本身具有病理损伤，血管弹性差，所以当患者血压波动较大时，小动脉壁的薄弱部位就可能形成微小动脉瘤或者夹层动脉瘤，严重者就会发生出血［12-13］。

脑出血时血液中的代谢产物、凝血酶及红细胞发生的溶解破坏均会使大脑组织发生水肿［14］。有研究发现，大脑神经元活性的降低程度与血红蛋白的浓度密切相关，血红蛋白的浓度越高，大脑神经元损害程度越严重［15］，另外脑水肿和脑组织损伤还会导致大脑组织发生继发性损害。故对于脑出血的患者，治疗时以解除血肿对大脑组织的压迫、保持大脑神经元活性为重点［16］。

对于比较严重的脑出血，通常选择手术治疗。手术以降低颅内压，清除大脑深部的血肿，解除或者缓解血肿对大脑组织的压迫，尽量以去除导致脑缺血和脑水肿的诱发因素为主要目的，这样能够最大限度的恢复脑组织的功能，从而改善患者的预后。既往的开颅手术因颞叶脑皮质造瘘导致颞叶脑组织破坏明显，而颞叶是人脑中最复杂的脑区之一，有很多重要神经纤维束通过，损伤后可能导致视野缺损及失语症的发生；传统手术方式手术视野照明条件差，止血困难，延长了手术时间，可能会对患者的内环境产生严重干扰，增加了患者多脏器系统合并症的发生［17］。显微手术的开展与成熟弥补了这一缺陷，对于基底节出血，经外侧裂入路的显微手术具有以下优点：首先，外侧裂入路能够充分利用脑组织中的自然间隙进入血肿腔，可以降低正常脑组织的损伤，避免了视束损伤所导致视野的缺损及失语症，而且岛叶皮层切开0.5～1.0 cm即可见到血肿，手术路径短，有利于手术操作。其次，显微镜能够为手术提供充足的光源，其视野清晰宽阔，解剖结构放大，能够很好地清除血肿，观察到出血的豆纹动脉，使用弱电凝彻底而精确的止血，减少了术后再出血［18］。最后，在外侧裂开放的过程中，部分脑脊液缓慢释放，有利于颅内压稳定的降低，减轻了对脑组织的牵拉，改善患者预后。此外，外侧裂入路对于大脑中动脉及其分支的保护也具有重要意义，能够有效避免对相关血管损伤，从而减轻了术后脑水肿程度［19］。值得注意的是，该术式应尽量避免对已经发生脑疝或者颅内压严重增高的患者使用，因为该种患者分离外侧裂会比较困难，反而增加了手术难度和对正常组织的损伤。

高压氧的治疗目的主要是为了提高患者的氧分压，从而纠正患者因脑出血而导致的缺氧状态，对脑组织损伤区域的缺氧情况能够迅速改善。有研究发现，在0.15～0.20 PaO2下，患者吸入的O2为正常空气中O2的14倍。当脑组织处于高压氧状态下，组织的氧化过程明显增加，会产生大量ATP，从而减轻细胞内水肿，达到减轻患者脑水肿的目的。另外，高压氧有利于患者脑组织血液供应状态的改善，因此能够促进患者术后大脑功能的恢复，也能够刺激上行网状系统的兴奋，以促进昏迷患者的苏醒［20］。本研究结果显示，观察组患者的近期疗效与远期疗效均优于对照组，30 d内意识恢复例数高于对照组，恢复时间短于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧对于基底节出血患者的近期疗效与远期疗效均有明显改善的作用，尤其对于患者大脑功能的恢复和改善效果明显。但是在临床应用中需要注意严格把握治疗的禁忌证和适用证，这样才能取得更好的疗效。

综上所述，经外侧裂入路显微手术联合术后高压氧治疗能够改善基底节脑出血患者的近期疗效与远期疗效，促使患者神经功能更快更好恢复，改善患者预后。

［1］钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT 分型及手术策略［J］.中华神经外科杂志，2011，27（8）：771-774.

［2］景文记，任红岗，赵伟，等.经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血的体会［J］.中华神经外科杂志，2012，28（1）：53-54.

［3］徐巳奕，钟春龙，郑彦，等.经侧裂入路显微手术治疗左侧基底节区高血压脑出血［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（22）：6761-6763.

［4］刘珊珊.颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床观察［J］.中国医学创新，2013，10（13）：48-49.

［5］罗富华，吴欣洪，吴秋涛，等.高血压脑出血不同时期手术的效果观察［J］.中国医学创新，2012，9（18）：46-47.

［6］冯三平，赵建华，陈兴河，等.小骨窗经外侧裂-岛叶入路微创治疗基底节区高血压脑出血（附36 例分析）［J］.河北医药，2011，33（18）：2759-2760.

［7］李传友，陈凤国.侧裂入路显微手术治疗危重型高血压基底节区脑出血［J］.临床心身疾病杂志，2011，17（4）：365.

［8］郭华强，郭予全，黄雪钦.外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血12例分析［J］.吉林医学，2011，30（3）：123-124.

［9］ Adeoye O，Ringer A，Hornung R，et al.Trends in surgical management and mortality of intracerebral hemorrhage in the United States before and after the STICH trial［J］.Neurocrit Care，2010，13（1）：82-86.

［10］唐建建，张紫寅，周建，等.经侧裂-岛叶入路显微手术对基底节区高血压脑出血的疗效分析［J］.疑难病杂志，2014，13（10）：998-1000.

［11］徐义昌，许兴.经侧裂岛叶入路的显微手术治疗基底节区高血压脑出血36例临床分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（1）：27-29.

［12］ Mishra S，Mishra R C.The transylvian trans-insular approach to lateral thalamic lesions［J］.Neurol India，2012，60（4）：385-389.

［13］ Potts M B，Chang E F，Young W L，et al.Transsylviantansinsular approaches to the insula and basal ganglia：operative techniques and results with vascular lesions［J］.Neurosurgery，2012，70（4）：824-834.

［14］唐晓平，游潮，张涛，等.经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究［J］.中华神经外科杂志，2013，29（8）：817-820.

［15］朱广通，黄辉，胡志强，等.经外侧裂-岛叶入路神经内镜手术治疗基底节区脑出血［J］.中华医学杂志，2012，92（47）：3361-3363.

［16］王津津，陈海峰，尹志君，等.经外侧裂入路手术治疗基底节区脑出血26 例临床体会［J］.中国医药导刊，2013（9）：1383-1384.

［17］万晓强，郑念东，张道宝，等.侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察［J］.四川医学，2013，34（3）：410-412.

［18］肖宗宇，陈晓娟，裴杰，等.Toth水解剖技术经侧裂入路在基底节区高血压脑出血中的应用［J］.中国医学创新，2015，12（2）：121-124.

［19］侯晓鹏，范益民，刘晓东，等.经侧裂-岛叶入路早期显微手术治疗基底节区脑出血体会［J］. 中国医学创新，2014，11（14）：131-132.

［20］樊连国，海龙.经颞下微骨窗入路治疗基底节区脑出血［J］.中国医学创新，2012，9（4）：135-136.

Transsylvian Fissure Microsurgery Combined with Hyperbaric Oxygen Therapy on Postoperative Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia

L ONG Min，HU Zhi-bin，HUANG Bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：063-066

Objective：To observe the clinical effect of the transsylvian fissure microsurgery combined with hyperbaric oxygen therapy on postoperative cerebral hemorrhage in basal ganglia.Method：From January 2014 to February 2016，80 cases of basal ganglia hemorrhage in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the observation group and the control group，each group had 40 cases.The control group was treated with traditional operation and the observation group was treated with transsylvian fissure microsurgery combined with hyperbaric oxygen therapy.The short term curative effects，long-term curative effect，the recovery of consciousness and the occurrence of postoperative complications of two groups were observed.Result：The total effective rate of the observation group was 82.50%，higher than 60.00% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Followed up for six months，the effective rate of the observation group was 78.94%，higher than 54.28% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The observation group 30 d consciousness recovery was better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：The short term efficacy and long-term outcome of the patients with basal ganglia hemorrhage after microsurgical operation via lateral fissure approach combined with hyperbaric oxygen，promotes the patients' neurological function faster and better recovery and improve the prognosis of patients.

Transsylvian fissure microsurgery； Hyperbaric oxygen； Cerebral hemorrhage of basal ganglia

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.017

江西省新余市科技计划项目（20153090807）

①江西省新余市人民医院 江西 新余 338000

龙敏

（2016-07-25） （本文编辑：李颖）