PFNA与锁定钢板治疗股骨近端和粗隆间骨折效果比较

许圣犬吐尔洪·拉扎克宋杰

PFNA与锁定钢板治疗股骨近端和粗隆间骨折效果比较

许圣犬①吐尔洪·拉扎克①宋杰①

目的：比较PFNA与锁定钢板治疗股骨近端和粗隆间骨折的效果。方法：选择2013年10月-2016年1月笔者所在医院收治的股骨近端与粗隆间骨折患者120例，信封法随机分为髓内钉-螺旋刀片组（PFNA组）与锁定钢板内固定组（内固定组），各60例。术后72 h，观察两组患者血红蛋白、红细胞压积、手术输血量、隐性失血量、术后48 h引流量、输血发生率，比较两组患者手术时间、切口长度、负重时间、住院时间、骨折愈合。采用Harris评分比较两组患者髋关节功能评分，超声检查患肢静脉血栓、肺部感染及褥疮发生情况。结果：手术前后，PFNA组平均血红蛋白、红细胞压积组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05），内固定组平均血红蛋白、红细胞压积组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组与内固定组手术输血量、隐性失血量、术后48 h引流量、输血发生率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间较内固定组明显缩短，负重时间延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PFNA组与内固定组比较，术后下肢静脉血栓形成率、肺部感染率、脑血栓形成及褥疮发生率明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：髓内钉-螺旋刀片钉系统与锁定钢板内固定治疗股骨近端和粗隆间骨折对髋关节功能影响相当，但PFNA内固定方式具有微创、损伤小、术后愈合快、术中及术后临床不良反应少等特点，临床疗效优于锁定钢板内固定治疗，值得临床推广应用。

股骨骨折； PFNA钉； 锁定钢板内固定； 手术

First-author’s address：Alar City People’s Hospital，The First Division of Xinjiang Corps，Alar 843300，China

股骨是临床高发骨折部位之一，特别是股骨近端。随着老龄人口数量增加，跌伤发生率增大，高龄患者发生股骨近端骨折概率明显增加，特别对于老年合并骨质疏松患者。相关资料统计表明，高龄患者发生股骨粗隆间骨折约占跌伤导致骨折的29%左右［1-2］。高龄患者骨折死因主要为长期卧床导致的相关并发症，如双下肢静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染等。对股骨近端骨折，如何在保证手术效果前提下，尽可能减少手术时间与围手术期相关并发症，促进患肢尽早活动，是防治股骨近端骨折并发症的重要治疗策略。目前，对于股骨近端骨折主要手术方式包括锁定钢板内固定、髓内钉内固定等措施［3-4］。钢板内固定由于临床切口大，骨膜破坏严重，骨折愈合时间明显延长，导致骨折相关并发症发生率增加［5］。髓内钉骨髓内固定可以通过微创方式，在X线引导下连接骨折断端，起到固定骨折断端作用，但由于髓内钉固定力臂和应力较大，易出现内侧皮质压缩、螺钉松动、固定不良等问题，导致临床效果欠满意［6］。髓内钉-螺旋刀片（PFNA）钉系统与锁定钢板内固定术式是目前高龄患者常用的骨折固定方式。本研究比较PFNA与股骨近端锁定钢板治疗股骨近端和粗隆间骨折效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年10月-2016年1月笔者所在医院收治的股骨近端与粗隆间骨折患者120例，信封法随机分为髓内钉-螺旋刀片组（PFNA组）与锁定钢板内固定组（内固定组），各60例。PFNA组，男39例，女21例；年龄21～76岁，平均（44.27±13.26）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型Ⅰ度11例，Ⅰ型Ⅱ度13例，Ⅰ型Ⅲ度15例，Ⅰ型Ⅳ度10例，Ⅱ型11例；外伤原因：车祸伤35例，高空坠伤14例，跌伤11例。内固定组，男40例，女20例；年龄20～75岁，平均（46.24±12.17）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型Ⅰ度10例，Ⅰ型Ⅱ度10例，Ⅰ型Ⅲ度18例，Ⅰ型Ⅳ度10例，Ⅱ型12例；外伤原因：车祸伤36例，高空坠伤15例，跌伤9例。两组患者性别、年龄、受伤原因、骨折类型等基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。入组患者诊断均具有典型临床症状，经过X线摄片或CT诊断证实，骨折分型标准由2位副主任医师以上职称研究者共同诊断一致。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）严重凝血机制异常者；（3）活动性出血创面者。课题研究得到新疆兵团第一师阿拉尔市人民医院科研伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2手术方法 PFNA组：患者仰卧骨科牵引床，X线下调整牵引患肢复位成功后。以股骨大转子定点炎近侧股骨做一长形切口，分离臀肌，暴露大转子。以大转子定点偏外定位后，经开口器植入导针，空心钻打开近端骨髓腔，扩髓后置入PFNA主钉。掌握主钉进入深度为螺旋刀片槽孔平行与股骨炬。在瞄准臂帮助下，导针植入股骨颈中下1/3，侧位显示股骨颈正中。针尖距股骨头关节面下8 mm，空心钻打开股骨外侧皮质扩孔，将带有螺旋刀片的近端锁定螺帽置入股骨颈。C形臂下显示复位满意后，拧紧尾端螺帽，在主钉近端拧入尾帽锁定。冲洗伤口，防治负压引流，关闭创面。内固定组：患者硬膜外麻醉，股骨大粗隆下1 cm直切口，逐层暴露股骨大粗隆及股骨上段前外侧面，C形臂下骨科牵引床置患肢外展内旋复位。将解剖型锁定钢板置入股骨大粗隆下1 cm，依据股骨干前倾角调整钢板合适位置。X线引导下经锁定套筒置入股骨颈3枚导针，先后引导植入锁定螺钉，防治钢板后倾移位，然后再植入股骨距的锁定螺钉，X线下观察骨折断端对位对线良好后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合创面，无菌辅料包扎。

1.3观察指标 术后72 h，观察两组患者血红蛋白、红细胞压积、手术输血量、隐性失血量、术后48 h引流量、输血发生率，比较两组患者手术时间、切口长度、负重时间、住院时间、骨折愈合时间。采用Harris评分比较量组患者髋关节功能评分，疗效判断：＞90分为优；80～90分为良；70～79分为可；＜70分为差。超声检查患肢静脉血栓、肺部感染及褥疮发生率。隐性失血量以Cross方程计算，隐性失血量=实际失血总量-术中失血量-术后引流量+异体输血量。血红蛋白与红细胞压积采用日立RX2600型全自动血常规技术仪测定。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1围手术期失血 手术前后，PFNA组平均血红蛋白、红细胞压积组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术前后内固定组平均血红蛋白、红细胞压积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组与内固定组手术输血量、隐性失血量、术后48 h引流量、输血发生率明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2临床疗效 PFNA组手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间较内固定组明显缩短，负重时间延长，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　两组患者围手术期失血量比较（±s）

表1　两组患者围手术期失血量比较（±s）

红细胞压积（%）组别平均血红蛋白（g/L）术前术后术前术后PFNA组（n=60）123.67±12.90120.76±11.2146.23±6.5646.09±5.31内固定组（n=60）125.80±10.57101.36±17.47*45.90±5.74 41.87±4.71*t值0.7623.9050.7213.090 P值0.3230.0050.4630.005

续表1

表2　两组临床疗效比较（±s）

表2　两组临床疗效比较（±s）

组别手术时间（min）切口长度（cm）住院时间（d）负重时间（周）愈合时间（周）PFNA组（n=60）48.90±17.247.63±1.3818.94±2.3110.56±2.3415.56±3.17内固定组（n=60）98.34±22.1720.93±2.1721.45±3.1816.79±3.0524.80±2.57 t值3.8933.8323.9853.4893.875 P值0.0030.0050.0050.0050.005

2.3髋关节功能评分 两组患者术后髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（Z=0.0905，P＞0.05），见表3。

表3　两组患者髋关节评分比较

2.4不良反应 PFNA组与内固定组比较，术后下肢静脉血栓形成率、肺部感染率、脑血栓形成及褥疮发生率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者不良反应比较 例（%）

3 讨论

股骨近端与粗隆间骨折是临床常见的骨折类型。股骨粗隆间主要有松质骨组成，该处骨小梁起于股骨头，呈扇形下斜分布，止于股骨颈内侧，是股骨近端抗压力及抗应力作用最大骨松质部位，也是重力主要传导区［7-8］。随着年龄增加，骨髓脂肪变性，髓腔内脂肪填充，该结构又成为骨质疏松最明显部位。外力刺激极易导致该部分发生骨折。特别随着老龄人口增多，骨质疏松发生率逐渐增加，粗隆间骨折及股骨近端骨折在老年患者骨折中占有重要较高发病率。既往该部位老年骨折患者多采用牵引外固定、卧床、中医药保守治疗为主［9-11］。但长时间的卧床治疗，极易导致患者双下肢静脉血栓形成、致命性肺栓塞发生率增加。同时，长时间卧床又导致患者抵抗力减弱，肺部感染以及压疮发生率增加，导致患者骨折相关性并发症发生率增加，临床预后较差［12-13］。随着骨科器械技术的改进，目前对于老年股骨近端骨折手术方式有了极大改进。积极的手术治疗可以有效缩短患者骨折愈合时间、提前增加患者下床活动能力，减少了骨折相关内科并发症发生风险，极大改善患者生活质量［14-15］。

股骨近端锁定钢板内固定治疗是采用塑形钢板贴合股骨近端外侧解剖形态，采取髓外固定方式连接骨折断端，使应力通过承受股骨外侧皮质钢板传导。由于其手术方式采取切开直视复位，断端对位对线良好，特别对于转子间劈裂骨折患者临床治疗效果满意［16-17］。但钢板内固定增加锁定孔固定，对于骨质疏松老年患者极易导致固定螺钉松动脱落，固定钢板应力集中又易导致钢板断裂，同时，内固定切开手术极易破坏外骨膜，导致固定后骨痂形成不良，严重影响骨折愈合。钢板外固定属于髓外偏心固定，术后极易导致髋内翻畸形。近年来，股骨上段骨折患者阴性失血问题成为临床研究热点。股骨隐性出血的机制尚不明确［18-19］，大多数学者认为术后血浆渗入组织间隙以及发生机械性溶血反应可能是隐性出血发生的主要原因［20］。隐性失血可以导致患者有效循环血容量降低，增加血液粘稠度，导致术后脑血栓形成发生率增加。同时，丢失的血红蛋白又可以导致机体免疫力下降，患者发生伤口感染及肺部感染率上升。特别对于老年骨折患者，临床多合并心脑血管等基础疾患，脏器功能储备下降，围手术期的相关风险叠加极易导致命性并发症发生。

股骨骨折内固定另一手术方式为髓内钉固定系统。采用髓内针在X线导引下进入股骨骨髓内，连接骨折断端，使其产生良好对位对线。髓内固定系统手术过程中扩髓又极易导致后期髓内钉松动脱落特别对于老年骨质疏松患者。暴力进入髓腔的髓内钉存在较强的弯曲力和扭转力，加大了后期植入物应力以及骨干骨折风险。髓内钉-螺旋刀片（PFNA）钉系统是近年来应用于临床的改进髓内固定系统。PFNA有主钉及螺旋刀片固定组成。主钉与股骨内髓契合度好，主钉远端富有弹性，对压迫缓冲较好。其6°外展角度与股骨应力走向一致，避免应力集中。较短的负重力臂在置入螺旋刀片过程中可以自由旋转，螺旋刀片成角稳定性好，可以防止刀片自转，支撑作用好。螺旋刀片进入骨髓腔，旋转挤压周围松质骨，增加锚合力，强化成角稳定，最大限度防止髋内翻畸形与股骨头旋转，对于术后合并股骨头坏死起到防治作用。PFNA属于改进型髓内钉系统，临床微创操作，减少手术创伤。对于老年骨质疏松症合并股骨近端骨折及粗隆间骨折患者，两者临床疗效对比尚缺乏研究。

本研究结果显示，手术前后，PFNA组平均血红蛋白、红细胞压积组内比较均无差异无统计学意义（P＞0.05），内固定组平均血红蛋白、红细胞压积组内比较比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组与内固定组手术输血量、隐性失血量、术后48 h引流量、输血发生率明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间较内固定组明显缩短，负重时间延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PFNA组与内固定组比较，术后下肢静脉血栓形成、肺部感染、脑血栓形成及褥疮发生率均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，髓内钉-螺旋刀片钉系统与锁定钢板内固定治疗股骨近端和粗隆间骨折对髋关节功能影响相当，但PFNA内固定方式具有微创、损伤小、术后愈合快、术中及术后临床不良反应少等特点，临床疗效优于锁定钢板内固定治疗，值得临床推广应用。

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Therapeutic Effect of PFNA and Locking Plate Fixation in the Treatment of Proximal Femoral and Intertrochanteric Fractures

X U Sheng-quan，Turhun·Razak，SONG J ie.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：119-123

Objective：To analyze the effectiveness of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and locking plate in the treatment of proximal femoral and intertrochanteric fractures.Method：From October 2013 to January 2016，120 cases of patients with proximal femoral and intertrochanteric fractures were randomly divided into proximal femoral nail anti-rotation group（PFNA group） and locking plate internal fixation group（internal fixation group） according to the envelope method，sixty cases in each group.Seventy-two hours after operation，the levels of hemoglobin，red blood cell pressure product，operative blood transfusion，hidden blood loss，postoperative 48 h drainage，the incidence of transfusion were observed of two groups and the operation time，incision length，load time，the length of time，fracture healing of two grouos were compared. The hip joint function score of patitents of two groups were compared by Harris hip score，the incidence rate of limb venous thrombosis by ultrasonography，pulmonary infection rate and incidence of pressure ulcers of two groups were compared.Result：Before and after surgery，the levels of average hemoglobin，red blood cell pressure product within PFNA group had no statistical significance differences（P＞0.05）.But the average hemoglobin，red blood cell pressure treatment product were compared，the differences within in internal fixation group groups had statistical significance（P＜0.05）.The amount of blood transfusion，blood loss，postoperative 48 h drainage volume，blood transfusion incidence rate of two groups decreased significantly，there were significant difference（P＜0.05）.The operation time，incision length，hospitalization time，healing time were significantly shortened in PFNA group，weight-bearing time prolonged more than internal fixation group，there were significant differences（P＜0.05）.There was no statistical significance in postoperative hip function score of two groups（P＞0.05）. Comparison two groups，the postoperative venous thrombosis incidence rate of lower formation，pulmonary infection，cerebral thrombus formation and pressure ulcers significantly reduced，the differences of two groups had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The proximal femoral nail anti-rotation and locking plate fixation of proximal femur and trochanter fracture of hip joint function have a equivalent effect.But PFNA internal fixation has some advantages of minimally invasive，less injury，faster postoperative healing characteristics and intraoperative and postoperative clinical adverse reactions，the clinical curative effect of PFNA internal fixation is better than locking plate fixation，it is worthy of clinical application.

Femoral fractures； Proximal femoral nail anti-rotation； Locking plate fixation；Surgery

①新疆兵团第一师阿拉尔市人民医院 新疆 阿拉尔843300

许圣犬

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.032

（2016-04-25） （本文编辑：程旭然）