无鼻翼基部切口Millard法功能性修复双侧唇裂的临床研究

邵敏，张倩，陈炫霖，鲍海

（贵州省贵阳市口腔医院口腔颌面外科，贵州 贵阳 550002）

无鼻翼基部切口Millard法功能性修复双侧唇裂的临床研究

邵敏，张倩，陈炫霖，鲍海

（贵州省贵阳市口腔医院口腔颌面外科，贵州 贵阳 550002）

目的探讨应用无鼻翼基部切口Millard法功能性修复双侧唇裂的临床效果。方法在Millard法修复双侧唇裂的基础上，不做绕鼻翼基部的弧形切口，而通过侧唇龈颊沟内的松弛切口，切断鼻翼基部周围异常口轮匝肌附丽，使鼻翼基部得到充分游离。术中的两个叉形瓣做“V–Y”推进封闭双侧鼻底，从而避免在鼻翼基部遗留皮肤瘢痕。红唇修复则采用侧唇矩形红唇肌瓣旋转后，在前唇下方中线缝合重建唇珠形态。结果术后患者两侧唇高、唇长、鼻底宽度和鼻小柱高度与术前比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），患者两侧唇高总体水平降低，唇长延长，鼻底宽度缩短，鼻小柱高度增加。术后伤口均一期愈合，无感染裂开，无组织瓣缺血坏死。术后随访患者唇弓形态对称良好，唇红丰满，上唇动态活动下形态自然，鼻翼外形明显改善。但完全性唇裂还存在鼻小柱短小，鼻翼外形塌陷需二期手术。结论应用该方法功能性修复双侧唇裂可获得较好的鼻唇形态。

Millard法；功能性修复；双侧唇裂

先天性双侧唇裂是口腔颌面部常见的先天畸形，较单侧唇裂存在更为严重的软组织缺损、鼻畸形、组织移位，尤其是完全性唇裂，裂隙宽且伴有前颌骨明显前突者，修复难度大，修复效果有许多不尽人意之处。一期手术效果对家属和患者的心理影响是最大的，并且某些术后遗留的畸形日后很难得以矫正，为尽可能减少外科手术治疗的次数[1]，一期手术必须引起临床医师的足够重视。笔者自采用改良Millard和口轮匝肌解剖复位功能性修复双侧唇裂，并进行术后随访，手术效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2008年3月-2014年3月在贵州省贵阳市口腔医院口腔颌面外科就诊的患者51例。其中，男性33例，女性18例；年龄9个月～8.4岁。双侧完全性唇裂27例，混合性唇裂10例，双侧不完全性唇裂14例。

1.2手术方法

1.2.1定点连线参照Millard法在前唇红唇嵴上定点1为人中切迹，点1旁2～3 mm定点2和2'为唇峰点。鼻小柱基部定为点3和3'，3～3<2～2'。在点3和3'的外侧前唇红唇缘定点4和4'，相对应侧唇红唇缘为点5和5'，侧唇红唇最厚处为点6和6'，在该上方红唇缘定点7和7'，使6～7=1～2。垂直于点7红唇缘在黏膜上定点8和8'，7～8等于点6处红唇厚度。弧线连接2～3并使之与人中嵴形态相似。沿皮肤黏膜交界连线1～2、2～4和6～7，直线连接5～6。见图1。

1.2.2切开及解剖分离沿设计线全层切开前唇，并在点2切断红唇，沿前颌骨表面从下向上翻起并剪断鼻小柱基底下移的异常附丽直至鼻前棘，使鼻小柱基底得以游离松弛。形成一个人中瓣（PL瓣）和两个叉形瓣。侧唇部沿5～6切开上唇皮肤，在点5转向侧唇龈颊沟内做松弛切口。经该切口切断鼻翼基部及梨状孔周围异常口轮匝肌附丽，并在皮肤与黏膜下对侧唇口轮匝肌进行脱套式解剖，直至将双侧口轮匝肌在前颌骨表面对位缝合为止。随着口轮匝肌连续性恢复，鼻翼基部也随之内旋转，使鼻翼畸形一并得以矫正。6～7全程切开侧唇组织，在7～8垂直全层切开红唇黏膜和肌层，形成矩形红唇肌瓣。见图2。

1.2.3缝合完全性唇裂在点4和5切口向鼻腔内延伸，黏膜翻转90°后缝合关闭鼻底黏膜面。侧唇口腔黏膜与前颌部黏膜缝合关闭口腔黏膜面，侧唇口轮匝肌向中线牵引缝合于前颌骨表面。复位人中瓣，将两个叉形瓣向上“V–Y”推进后缝合关闭鼻底皮肤面。并与侧唇皮肤分皮内皮肤两层对位严密缝合，减少瘢痕形成。最后将侧唇矩形红唇肌瓣旋转后在前唇下方中线处直接对位缝合形成唇珠形态。见图3。

图3　缝合后示意图

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术前后唇高、唇长、鼻底宽度及鼻小柱高度的比较

手术前后患者两侧唇高、唇长、鼻底宽度和鼻小柱高度比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），两侧唇高总体水平降低，两侧唇长总体水平延长，两侧鼻底宽度总体水平缩短，两侧鼻小柱高度水平增加。见附表。

附表　手术前后唇高、唇长、鼻底宽度及鼻小柱高度的比较（mm±s）

附表　手术前后唇高、唇长、鼻底宽度及鼻小柱高度的比较（mm±s）

组别唇高唇长鼻底宽度鼻小柱高度左侧左侧左侧左侧右侧术前8.1±1.09.8±1.217.6±2.318.1±1.913.3±1.812.8±2.22.0±0.92.6±0.7术后6.8±0.77.6±0.822.4±3.122.8±2.46.2±1.06.6±1.24.8±1.04.3±1.1 t值7.60610.8948.88010.96524.62417.66812.24714.033 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000右侧右侧右侧

2.2术后随访结果

本组51例患者创面均一期愈合，上唇及鼻底均无感染裂开。鼻翼外型明显改善，唇珠、唇弓形态好。1年后随诊，上唇瘢痕形态与人中嵴类似，唇弓对称，上唇运动协调一致无局部肌肉隆起。上唇唇红形态好，人中略宽于正常，家属对手术结果均满意。

3 讨论

先天性双侧唇裂尤其是完全性唇裂是口腔颌面部非常严重的畸形，常表现为前唇短小，前颌骨前突，鼻小柱短小甚至结构消失，鼻翼软骨分离塌陷，而且还伴发双侧腭裂畸形。目前，临床上主要采用Millard法进行修复治疗。Millard法修复双侧唇裂的特点是充分利用前唇侧方组织，使之形成叉形瓣储存在鼻底用于二期修复延长鼻小柱[2]。但是，该术式仍然具有以下亟需改进之处：①同修复单侧唇裂的原理[2-3]。叉形瓣旋转后放置在鼻底，遗留的缺损则用侧唇组织瓣滑行推进进行弥补，同样就设计绕过鼻翼基部下方的切口，因此术后就在该处遗留下皮肤瘢痕。②双侧完全性唇裂前唇无肌纤维，双侧不完全性唇裂前唇有较稀疏的肌纤维。口轮匝肌的断裂导致术后静态时上唇形态不平整，功能活动时出现侧唇肌肉挛缩隆起的现象，加之侧唇肌肉的反向牵拉，术后上唇中分愈拉愈宽，严重影响修复效果[4]。③鼻翼基部下方肌肉附丽点向下移位肌肉活动时向外牵拉，造成双侧唇裂鼻翼基部塌陷畸形[5-6]。因此切断鼻翼基部和梨状孔周围的异常肌肉，解剖口轮匝肌并恢复其连续性显得尤其重要[7-9]。

针对以上问题，笔者对Millard法进行改进：①通过侧唇的龈颊沟松弛切口，对侧唇口轮匝肌进行皮下和黏膜下的脱套式解剖并剪断环鼻翼基部和梨状孔的口轮匝肌后，侧唇组织就能很容易地向中线靠拢缝合[10]，不但恢复口轮匝肌在前颌部的连续性，而且使鼻翼基部也随之向内侧旋转内收，鼻翼畸形也得以矫正。而且叉形瓣做“V-Y”推进，不做旋转，也很大程度上减少侧唇组织关闭鼻小柱下方创面的张力[11]。经改良后不但达到Millard法设计的目的，而且减少鼻底下方各组织瓣的缝合张力，同时避免鼻翼基部的皮肤瘢痕，也减少术后创面裂开几率，减轻手术瘢痕的增生，达到更好的术后效果，也更容易获得患者和家属的满意。②功能性修复不但能很好地恢复口轮匝肌环的连续性，让鼻畸形得到矫正，而且皮肤、肌肉、黏膜的完全释放松弛，使鼻底和口腔黏膜和上唇皮肤创面关闭更容易，加上叉形瓣是皮肤皮下组织瓣，使鼻底裂隙关闭更牢固不易裂开。同样伴随侧唇皮肤的释放松弛就可以相应地减少前唇人中瓣的宽度，使人中形态更接近正常，术后瘢痕与人中嵴形态更相似。③手术一次完成，避免多次手术对患者及家属的打击和增加麻醉风险。而且一次手术易于调整双侧唇的对称性，保证两侧唇组织和前颌部均衡性生长，防止出现前唇偏斜[10]，本研究中，术后患者两侧唇高总体水平降低，两侧唇长总体水平延长，两侧鼻底宽度总体水平缩短，两侧鼻小柱高度水平增加，术后1年随访结果均达到满意效果。

手术过程中，笔者还发现，双侧唇裂的红唇修复也很关键，修复不当就会唇珠区红唇薄甚至凹陷，出现口哨畸形，上前牙外露。目前常用的红唇修复方法是利用两侧三角形红唇肌瓣向下旋转交叉缝合来重建红唇和唇珠[12]。手术因为是楔形切取，很容易出现组织瓣厚度不足、所带肌层过少、术后红唇薄唇珠外形不佳；另外也很容易出现干湿唇交叉缝合影响术后红唇外形[13]。因此笔者采用侧唇矩形红唇肌瓣向下旋转，在中线直线缝合来重建红唇和唇珠。术中在该红唇肌瓣上保留侧唇下方约1／3口轮匝肌和与唇峰点同宽的黏膜组织，这样修复后的红唇才更丰满，唇珠更明显，而且直线缝合可以使两侧红唇的干湿唇黏膜分别整复，避免混淆在一起影响红唇形态。

综上所述，双侧唇裂伴有严重的软组织缺损，本方法在Millard法修复双侧唇裂的基础上，不但保留其最大限度地利用原有唇组织的特点，而且通过恢复口轮匝肌环的连续性，功能性地矫正鼻唇畸形，避免鼻翼基部的皮肤瘢痕，手术效果良好。但是该方法手术操作复杂，时间相对较长，所以患儿年龄不宜过小，至少>8个月，且要求手术医生操作熟练、手术技巧娴熟、解剖层次清晰，才能保证手术的安全及术后的效果。

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（童颖丹编辑）

Effect of Millard method without alar basal incision on functional repair of bilateral cleft lip

Min Shao，Qian Zhang，Xuan-lin Chen，Hai Bao
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Guiyang Stomatological Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To investigate the functional repair effect of Millard method without alar basal incision in treating bilateral cleft lip.Methods On the basis of the Millard method for repair of bilateral cleft lip without alar incision around the base of the nose，the abnormal orbicularis muscle attachment around the alar base was cut off through the relaxation incision in labiogingival buccal sulcus.In the surgery，two forked flaps were used to block the closure of the bilateral nasal floor by"V-Y"style to avoid skin scar at alar base.Vermilion flap was rounded and sewed up to reconstruct vermilion tubercle in repairment.Results The overall height of both sides of the lips and nasal bottom width were both decreased，and the lip length and columella height were both increased after surgery（P＜0.05）.All the patients had healing by first intention，without infection，rupture or avascular necrosis.After one year，all the patients had symmetrical labial arch，full vermilion of the lip and perfect shape of nosewing.Conclusions Functional repair of Millard method without alar basal incision is effective in treating bilateral cleft lip.

Millard act；functional repair；bilateral cleft lip

R 782.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.026

1005-8982（2016）19-0124-04

2015-12-03