盆底肌锻炼与盆底肌锻炼联合电刺激对多发性硬化症女性性功能障碍的疗效比较*
2016-11-09曹锦慧郑春艳罗树玲白治英
曹锦慧，郑春艳，罗树玲，白治英
（陕西省榆林市星元医院妇产科，陕西 榆林 719000）
盆底肌锻炼与盆底肌锻炼联合电刺激对多发性硬化症女性性功能障碍的疗效比较*
曹锦慧，郑春艳，罗树玲，白治英
（陕西省榆林市星元医院妇产科，陕西 榆林 719000）
目的评估不同的康复方案对多发性硬化症女性性功能障碍下尿路症状的影响。方法随机纳入的91例多发性硬化症患者分为3组：A组采用盆底肌锻炼（PFMT）和虚拟神经肌肉电刺激（NMES）治疗；B组采用PFMT和NMES；C组采用PFMT和经皮胫神经刺激（TTNS）。治疗前后分别评估盆底肌功能、PFM张力、弹性、PFM放松能力及女性性功能指数。结果PER FECT方案评估表明3组患者治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；盆底肌触诊评分比较B组和C组治疗12周后的PFM张力、弹性、PFM放松能力，差异有统计学意义（P=0.009、0.012和0.003）；经皮胫神经刺激问卷结果表明，B组和C组在治疗12周后的疼痛感比较，差异有统计学意义（P=0.011）。结论单独PFMT或联合NMES或TTNS均可以改善多发性硬化症患者性功能障碍。
多发性硬化症；性功能障碍；盆底肌锻炼；经阴道内神经肌肉电刺激；经皮胫神经刺激
性功能障碍（sexual dysfunction，SD）是患有多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）疾病女性常见的表现形式，40%～80%的患者会出现此种症状。盆底肌（pelvic floor muscle，PFM）在正常的性功能中扮演重要的角色，盆底肌功能低下会导致性唤起障碍和性高潮障碍等，因此正常的盆底肌功能是满足正常性生活状态的基本要求[1-2]。相关研究表明，盆底肌锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）可以显著改变盆底肌功能，治疗压力性尿失禁，有效地改善患者的性功能[3-5]，但是目前MS患者盆底肌复原对SD影响的报道笔者尚未见到。本研究评估单独PFMT或联合经阴道内神经肌肉电刺激（neuromuscular electrostimulation，NMES）[6]和经皮胫神经刺激（transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS）[7]对MS患者SD的治疗作用，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1研究对象
选取2010年5月-2013年8月本院妇产科收治的MS患者，研究对象纳入标准：①年龄≥18岁确诊为复发-缓解型MS患者（至少保证4个月内病情稳定）；②Kurtzke扩展残疾状态量表（kurtzke extended disability status scale，EDSS）评分≤6.5，至少4周内有性生活和性活跃；③具备足够的认知能力可以完成评估和治疗方案；④可以完成盆底肌收缩（根据临床评估）。排除标准：①妊娠期女性；②妇科手术史或前6个月内行剖宫产或阴道分娩；③由理疗师根据POP-Q检查盆腔器官脱垂程度大于Ⅰ级；④实验室测定尿路感染；⑤相对于初始评分研究期间EDSS评分超出0.5。所有的研究对象均签订书面知情同意书，本研究同时经医院伦理道德委员会审核通过。
根据上述的纳入标准和排除标准共纳入91例MS患者（初始纳入105例，后续14例未完成本项研究或失访），采有随机数字表法将纳入的MS患者分为3组：A组（28例）的平均年龄、体重指数、流产次数、泌尿系统失调时间、MS症状持续时间和EDSS分别为（44.6±4.2）岁、（22.8±2.9）kg/m2、（2.3±0.9）次、（4.3±1.8）年、（11.6±6.7）年和（3.4±2.7）分；B组（32例）分别为（43.2±5.1）岁、（21.9±3.4）kg/m2、（2.1±1.2）次、（4.6±2.0）年、（12.1±5.9）年和（3.8± 2.4）分；C组（31例）分别为（45.1±5.8）岁、（22.6± 3.1）kg/m2、（2.5±1.3）次、（4.4±1.9）年、（11.9±7.0）年和（3.6±2.9）分。3组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
A组患者采用虚拟NMES治疗，将一对表面电极置于骶骨上，调节频率为2 Hz（法国PHENIX系列），电流脉冲为50 ms，每间隔60 s刺激2 s，时间为30min，该策略不会导致任何生理效应。B组患者经阴道内NMES，阴道刺激探针用于传递刺激至阴道壁内以刺激提肛肌，电流脉冲为200 ms，频率为10Hz，持续进行30min。C组患者行TTNS处理，采用一对粘附电极进行刺激，将其中1个电极置于左侧内踝处下方，另1个电极置于向头侧5 cm处，电流脉冲为200ms，频率为10Hz，持续进行30min。
3组患者经电刺激后，在理疗师的指导下进行正确的PFM收缩（不包括臀部或臀部肌肉组织同步收缩）：缓慢收缩30次，随后患者以仰卧位的姿势进行3 min PFM最大程度的快速收缩，在收缩过程中要求PFM处于完全放松状态。肌电图生物反馈仪（法国PHENIX系列）用于协助研究对象及提供动力支持。每周2次治疗，每次20～30min，每10～12次为1疗程，持续治疗12周。在干预期间，参与者在家（无生物反馈协助）重复30次缓慢PFM收缩和30次快速PFM收缩，每天3次，并且建议在不同的位置如以坐或者站立的方式进行。
1.3评估方式
由专业的理疗培训师负责治疗方案前后的指导性评估，每组随机化分配1位理疗培训师，PFM评估包括PERFECT方案调查、测定PFM张力、阴道开口弹性和PFM放松能力[8]，研究对象同时完成女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）调查问卷[9]。
PFM功能评估参照PERFECT方案，经阴道触诊检测。按照LAYCOCK和JERWOOD[8]描述评估，PFM最大自发收缩强度评分为0（无收缩）～5分；静态耐力测定最大自发收缩保持至强度明显下降时间；动态耐力，在收缩强度明显下降前中度收缩可重复次数；快速收缩次数；每次收缩记录时间，提醒每次收缩记录时间。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用Kruskal-WallisH检验和Mann-WhitneyU检验，干预前后用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1干预治疗前后PERFECT方案评估MS患者盆底肌功能
3组MS患者治疗12周后，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 3组MS患者PERFECT方案的评估（±s）
表1 3组MS患者PERFECT方案的评估（±s）
注：†与治疗前比较，P<0.05
组别强度耐力动态耐力快速收缩A组基线值1.9±0.82.1±1.22.9±1.13.1±1.0 12周2.6±0.7†8.4±2.2†8.6±1.8†8.7±1.7†B组基线值2.0±0.92.3±1.13.1±0.93.0±0.9 12周3.4±0.8†9.1±1.5†9.3±1.6†9.2±1.4†C组基线值2.0±0.92.5±1.62.9±1.03.2±0.9 12周3.1±0.8†9.2±1.6†9.1±1.5†9.0±1.2†χ2值3.720.361.511.13 P值0.1590.8410.4680.573
2.2干预治疗前后PFM触诊评分
3组MS患者治疗12周后，PFM张力、弹性、PFM放松能力比较，差异有统计学意义（P=0.011、0.028和0.042）；治疗12周后，B组和C组的PFM张力、弹性、PFM放松能力比较，差异有统计学意义（P=0.009、0.012和0.003）。见表2。
表2 3组MS患者PFM触诊评分比较（±s）
表2 3组MS患者PFM触诊评分比较（±s）
注：1）与治疗前比较，P<0.05；2）与B组治疗后比较，P<0.05
组别PFM张力弹性PFM放松能力A组基线值2.3±0.43.1±0.51.5±0.3 12周0.8±0.33.3±0.40.9±0.2 B组基线值2.4±0.32.9±0.42.1±0.2 12周0.1±0.31）3.8±0.51）0.1±0.21）C组基线值2.5±0.52.6±0.31.8±0.1 12周0.7±0.42）3.4±0.22）1.1±0.21）2）χ2值8.856.946.37 P值0.0110.0280.042
2.3干预治疗前后FSFI问卷调查
FSFI问卷结果表明，A组MS患者在治疗12周后与治疗前相比，除性兴趣、性高潮和疼痛感外，余差异有统计学意义（P<0.05）；B组MS患者在治疗12周后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；C组MS患者在治疗12周后与治疗前相比，除疼痛感外，余差异有统计学意义（P<0.05）；B组和C组治疗12周后的疼痛感比校，差异有统计学意义（P=0.011）。见表3。
表3 3组MS患者FSFI问卷调查（±s）
表3 3组MS患者FSFI问卷调查（±s）
注：1）与治疗前比较，P<0.05；2）与B组治疗后比较，P<0.05
组别整体性兴趣性唤起润滑度性高潮满意度疼痛感A组基线值14.4±3.92.4±1.12.3±0.72.7±0.62.3±1.22.7±0.52.2±0.6 12周24.7±4.61）3.8±0.93.7±0.61）4.2±0.81）4.4±0.85.1±1.01）3.7±0.7 B组基线值14.8±4.12.3±1.22.1±0.52.5±0.72.2±1.02.6±0.63.1±0.5 12周30.3±4.71）4.3±1.11）4.4±0.71）4.8±1.11）4.8±0.71）5.9±0.91）6.4±0.81）C组基线值15.1±4.02.3±1.02.4±0.42.6±0.82.3±0.93.1±0.82.9±0.4 12周25.2±4.91）4.0±1.11）4.1±0.81）4.4±0.81）4.5±0.71）5.2±0.71）3.7±0.62）χ2值6.421.281.471.530.852.639.68 P值0.0410.5330.4820.4740.6480.2660.004
3 讨论
60%MS女性下尿路症状表现为性功能障碍[10]及不同程度的盆底肌损伤[11]。首先，MS会导致神经系统受损，直接影响性反应和感觉，常见的症状表现为性欲降低、生殖器官敏感度改变、阴道润滑度降低等；其次，MS导致身体功能的改变，如疲劳、肌肉松弛和痉挛，会间接性地影响性功能反应；再次，MS也可以引起心理问题，进而干预性功能。性功能障碍会给正常的生活带来消极的影响，因此应加强相应的治疗和管理[12-13]。PFMT通过改善患者的盆底肌功能进而改善患者的性功能障碍状态（排除社会和心理方面的因素）。先前的研究[3-5]也表明，对于女性非神经系统因素，PFMT可以有效地治疗女性排尿功能障碍和性功能障碍。本研究的主要目的是调查PFMT单独或者联合NMES或TTNS对盆底肌的影响进而影响MS女性的性生活。
笔者对PFM治疗效果的评估采用PERFECT方案和PFM触诊相结合的方式。之前的报道[14]进一步证实笔者的研究结果，B组MS女性的PFM触诊评估结果明显好于A组和C组，表明NMES较PFMT或PFMT联合TTNS更好地促进PFM放松。单独的电刺激就可以对PFM神经系统重组产生有益影响。本研究FSFI问卷结果显示，PMFT或PFM联合电刺激使性唤醒、阴道润滑度、性满意度和总体的性生活状态评分发生改变，相比较而言，具有更满意的性生活，进一步表明，对于MS患者PFM康复会带来性生活的变化，B组在疼痛感方面与其他两组存在差异性，这可能与PFM触诊的结果相互关联。
FSFI问卷是临床试验中用于多方面评估女性性功能的良好工具。根据WIEGEL等[15]研究结果显示，FSFI总体评分是否达到26.5可以作为区分女性性功能障碍与否的最佳临界值。本研究中，治疗前所有患者的初始评分均显示其存在性功能问题，治疗后均有不同程度的改善，只有B组MS患者的评分表明患者无性功能障碍。
本研究未评估文化、心理和社会方面的因素对性功能障碍的影响，同时本研究中的标本数量尚显不足，因此后续将增加针对LUTS的治疗标本数量，从多方面研究性功能的改善。
综上所述，根据现有的研究结果进一步证实PFMT或联合NMES或TTNS治疗MS患者SD的有效性。相比较而言，PFMT联合NMES较PFMT或PFMT联合TTNS在管理性高潮、性兴趣和疼痛感方面更具优越性。
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（申海菊编辑）
Comparison of therapeutic effect of pelvic floor muscle training and its combination with electrostimulation on sexual dysfunction in female patients with multiple sclerosis*
Jin-hui Cao，Chun-yan Zheng，Shu-ling Luo，Zhi-ying Bai
（Department of Obstetrics and Gynecology，Xingyuan Hospital，Yulin，Shanxi 719000，China）
Objectives To evaluate the impact of a rehabilitation program on sexual dysfunction（SD）of women with multiple sclerosis（MS）.Methods Ninety-one MS women were randomly allocated to three groups：pelvic floor muscle training（PFMT）and sham neuromuscular electrostimulation（NMES）（group A），PFMT and intra-vaginal NMES（group B），and PFMT and transcutaneous tibial nerve stimulation（TTNS）（group C）.PFM function，PFM tone and flexibility，ability to relax PFMs，and the Female Sexual Function Index（FSFI）were assessed before and after treatment.Results The PERFECT scheme evaluation revealed that there were improvements after treatment in all the MS groups（P＜0.05）.There were significant differences in PFM tone，PFM flexibility and ability to relax PFMs by PFM palpation scores between the groups B and C 12 weeks after treatment（P=0.009，0.012 and 0.003，respectively）.FSFI questionnaire revealed there was a significant difference in pain between the groups B and C 12 weeks after treatment（P=0.011）.Conclusions This study indicates that PFMT alone or in combination with intra-vaginal NMES or TTNS contributes to the improvement of SD in women with MS.
multiple sclerosis；sexual dysfunction；pelvic floor muscle training；electrostimulation
R 744.51
B
10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.025
1005-8982（2016）19-0120-04
2015-12-30
陕西省卫生厅科研项目（No：2014-D27）
