内镜治疗消化内镜诊疗相关性穿孔的效果观察及护理

万小雪　马久红

【摘要】 目的 总结内镜治疗消化内镜诊疗相关性穿孔患者的效果及护理方法。方法 回顾性分析117例消化内镜诊疗相关性穿孔患者内镜下治疗的效果及护理方法。结果 117例患者中116例在内镜下闭合成功， 1例不成功， 转外科手术治疗后痊愈。116例内镜下闭合成功患者中有1例术后当天出现急性腹膜炎转外科手术治疗且痊愈。结论 对于消化内镜诊疗相关性穿孔， 内镜下治疗可使穿孔完全闭合， 避免外科手术。而护士密切观察病情、加强心理及基础护理， 术中娴熟准确配合医生， 能降低手术并发症， 保障手术安全。

【关键词】 消化内镜；穿孔；内镜治疗；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.174

消化内镜微创技术的不断发展， 越来越多的应用于消化道疾病的诊断和治疗中。因而内镜诊疗过程中出现相关性穿孔的发生率也不断增加， 严重危及患者生命。内镜下闭合技术的出现， 逐渐使内镜诊疗更具有安全有效性， 让患者在心理上减少了有关于内镜诊疗的后顾之忧[1]。本科2015年1～12月实施消化道内镜诊疗发生相关性穿孔患者117例， 采用内镜治疗， 现将其护理效果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年1～12月收治的117例发生消化内镜诊疗相关性穿孔患者， 其中男52例、女65例， 年龄27～94岁， 平均年龄（54.3±13.2）岁。其中食管异物致穿孔1例， 内镜下黏膜剥离术（ESD）致穿孔112例， 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）致穿孔2例， 电子结肠镜致穿孔2例；食管穿孔9例， 胃穿孔99例， 十二指肠穿孔5例， 大肠穿孔4例；急性穿孔（操作过程中内镜下可见明显穿孔）116例， 迟发性穿孔（内镜治疗完成24后穿孔）1例。

1. 2 器械与方法

1. 2. 1 器械 胃镜、肠镜、透明帽、各种规格金属夹及金属夹释放器、尼龙圈及释放装置。

1. 2. 2 治疗方法 发现消化道穿孔后立即把病灶处的液体吸引干净， 如果伴有出血时要进行止血。对于需要并能够内镜下闭合患者立即使用金属夹和尼龙圈进行闭合。

1. 3 护理方法

1. 3. 1 术前准备 术前核对患者信息， 检查患者有无完善术前各项检查。备齐手术所需设备及器械， 包括闭合穿孔所需器械， 并使其处于功能完好状态。

1. 3. 2 密切观察病情 消化道穿孔有急性穿孔和迟发性穿孔， 因此在消化内镜诊疗过程中及治疗后均要密切观察患者有无腹痛、腹胀、呼吸困难、心率加快等情况。术中一旦发现相关性穿孔， 根据穿孔的部位、类型、面积、形状等选择内镜治疗或外科手术治疗。如选择内镜治疗， 应沉着冷静， 有条不紊地配合医生完成内镜下治疗及闭合技术， 降低手术并发症， 保障手术安全。同时观察患者有无气腹、皮下气肿等情况， 如气腹或皮下气肿明显， 协助医师在腹壁上及气肿明显处用大号针头行无菌穿刺放气减压。

1. 3. 3 心理护理 消化道穿孔患者大多数起病急， 病情重， 并伴有腹痛等症状；术后也往往需禁食及持续胃肠减压， 患者易产生焦虑、恐惧的心理状况。应加强与患者及家属间的解释和沟通， 沟通时保持态度和蔼， 语言温和， 嘱咐其放松情绪， 积极配合， 争取最短时间内完成抢救治疗。

1. 3. 4 内镜下闭合技术配合 当确定内镜下金属夹闭合时备好不同种类不同型号的金属夹供医师选择。将金属夹旋转至满意方向， 当金属夹接触穿孔创面两侧黏膜后充分吸引， 同时立即夹闭金属夹并释放。钛夹释放后， 分离推送器应动作轻柔， 以防钛夹尾部误入腹腔。根据穿孔创面大小、形状使用金属夹数枚， 直至创面完全缝合。穿孔面积较大时选择尼龙圈荷包缝合技术， 根据消化道穿孔的大小选择适当规格大小的尼龙圈， 使穿孔位于张开的尼龙圈中央。一般使用≥2个的钛夹将尼龙圈多点钳夹固定在穿孔周围正常黏膜上， 向前推送外套管， 使所有金属夹收入尼龙圈内并行预结扎。观察满意后， 同步收紧尼龙圈和回收外套管， 待完全收紧尼龙圈后将尼龙圈释放。此时要掌握好尼龙绳的力度， 避免用力过度反而撕扯了创面[2]。观察穿孔创面缝合情况， 必要时可加用金属夹进行联合闭合。

1. 3. 5 加强术后护理 为患者创造清洁、整齐的病房环境， 做好基础护理， 保证患者皮肤、口腔清洁。持续胃肠减压患者保持引流通畅， 并观察有无腹痛腹胀、发热、恶心呕吐等不适症状。对症给予抗感染、抑酸、补液等治疗， 饮食由禁食逐渐过渡到流质半流质、软食到普通饮食。饮食注意营养丰富， 以温和易消化为主， 更快的促进机体修复。

2 结果

117例患者其中116例在内镜下闭合穿孔成功， 1例胃ESD患者内镜下闭合不成功， 转外科手术治疗后痊愈。其中94例为金属夹闭合， 17例为尼龙圈荷包缝合， 6例为尼龙圈荷包联合金属夹闭合。116例内镜下闭合患者中有1例术后当天出现急性腹膜炎转外科手术治疗且痊愈， 其余术后无穿孔及出血现象， 于3～10 d后痊愈出院， 平均术后住院天数为5.5 d。1～3个月后复查内镜见创面愈合良好。

3 讨论

近年来消化内镜下治疗手段愈来愈多， 治疗疾病的种类范围越来越广泛， 随之而来的却是不可避免的并发症-消化道穿孔。相关性穿孔常常发生在内镜检查及治疗的术中或术后， 由于诊断明确， 创面无感染， 而且没有形成化学性腹膜炎， 适合在内镜下治疗。近年来国内外均有大量成功文献报道， 对于小穿孔使用一个或者几个金属夹就可满意封闭穿孔[3]。对于较大的穿孔， 可选用多个金属夹或尼龙圈荷包缝合， 也可使穿孔完全闭合。从本研究结果看， 116例相关性穿孔内镜下闭合患者， 除有1例术后当天出现急性腹膜炎转外科手术治疗， 其余术后无穿孔及出血现象， 成功率为99%。由此可见， 对于相关性穿孔， 应用金属夹闭和及尼龙圈荷包缝合可使穿孔完全愈合， 避免外科手术。

术中配合时护士需充分理解医生的操作思路， 熟练掌握各种设备附件使用方法。有条件的医院尽量使用CO2气体， 在单位分压差下， CO2通过呼吸膜的扩散速率比O2快20倍左右[4]。并可以将透明帽安装在内镜前端， 可使内镜前端与消化道黏膜之间保持一定距离， 能够保证清晰的视野和足够的空间；同时给内镜一个支点， 有利于内镜前端的固定， 便于进行内镜下操作[5]。

综上所述， 对于相关性穿孔内镜下闭合患者， 护士密切观察病情、加强心理及基础护理， 术中娴熟准确配合医生完成内镜下闭合技术， 能降低手术并发症， 保障手术安全。

参考文献

[1] 杨烈红. 分析消化内镜诊疗相关性穿孔的内镜治疗. 临床医药文献杂志， 2015， 9（2）：1680.

[2] 钟芸诗， 时强， 姚礼庆， 等. 内镜全层切除术后胃壁缺损的金属夹联合尼龙绳间断缝合术. 中华胃肠外科杂志， 2012， 15（3）：

280-284.

[3] 刘明. 消化内镜诊疗相关性穿孔的内镜治疗现状. 世界华人消化杂志， 2009， 17（30）：3123-3127.

[4] 王颖， 苏连明， 刘丽， 等. 二氧化碳应用于结肠息肉高频电凝电切术的临床效果. 世界华人消化杂志， 2015， 23（22）：3634-3637.

[5] 刘素芹， 刘冰熔. 透明帽在消化内镜诊疗中的应用进展. 胃肠病学和肝病学杂志， 2014， 23（2）：121-123.

[收稿日期：2016-08-15]