PDCA循环在非计划再次手术原因管理中的应用

贾慧民，刘志云，张晓洁，黄焜(新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，新疆乌鲁木齐830011)

·临床经验·

PDCA循环在非计划再次手术原因管理中的应用

贾慧民，刘志云，张晓洁，黄焜
(新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，新疆乌鲁木齐830011)

目的探讨PDCA循环管理模式在控制非计划再次手术常见原因中的应用效果，为提高疾病治疗质量、改善医院管理效率提供依据。方法采用回顾性分析的方法，对我院2011年1月至2014年12月期间的非计划再次手术的184例患者的常见原因进行总结，对比实施PDCA模式前后患者的生活质量、并发症和满意度等指标，并运用鱼骨图等质量工具评估PDCA循环模式前后非计划再次手术的常见原因。结果实施PDCA前，再手术量排于前三位的科室分别为普通外科、脑外科和妇产科，再手术常见原因主要为伤口开裂、出血过多、VSD调整和病理与术中冰冻不一致；实施PDCA循环管理模式后，发生再手术量排于前三位的是普通外科、脑外科和泌尿外科，再手术常见原因为出血过多、伤口开裂、VSD调整和钢板断裂。PDCA实施前生活质量评分为(73±14)分，PDCA实施后评分为(75±13)分，两者差异无统计学意义(P＞0.05)；住院满意率方面，PDCA实施前为51%，PDCA实施后为64%，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)，并发症发面，PDCA实施前发生人数为37例，PDCA实施后为12例，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论PDCA循环模式可有效控制手术常见原因，减少非计划再次手术发生率，提高患者满意率，值得在医院管理中推广。

PDCA循环；非计划再次手术；常见原因；满意率

PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特于1930年提出构想，后来被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度挖掘并加以广泛宣传，最终运用于持续改善产品质量的过程[1]。PDCA模式在提高企业运行效率方面展现出极大优势[2]。据最新《三级肿瘤医院评审标准实施细则》中明确规定，非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系将作为医院评审工作的核心事项，故强化“非计划再次手术”的管理具有重要意义[3]。本研究通过统计医院实施PDCA管理模式前后的非计划再手术率、患者生活质量、并发症和满意度等指标，拟对PDCA循环模式在非计划再次手术管理中的应用效果进行科学评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2011年1月至2014年12月间我院出现的非计划再次手术患者184例，分布为8个手术相关科室。其中男性患者102例，女性患者82例，平均年龄为(54±14)岁。以2013年1月为界，2011 年1月至2012年12月我院尚未实施PDCA循环管理模式的59例患者为PDCA实施前组，2013年1月至2014年12月已实施PDCA循环管理模式的125例患者为PDCA实施后组，具体情况见表1。科室统一填写《非计划再次手术申请表》，经科主任签字后及时上报，申请表中详细记录患者基本信息、首次手术时间、首次手术记录、再次手术原因、再次手术时间、再次手术记录及术后患者基本情况。为防止漏报及误报，采用HIS系统对同次住院患者的手术申请进行查询，若出现同名患者，则对同名患者进行信息、手术逻辑进行核对。若经初步核实后认为属于再次手术，则向相关科室的手术人员进行询问是否为“非计划再次手术”，核实无误后补填《非计划再次手术调查问卷》，填写内容见《非计划再次手术申请单》。

表1 实施PDCA前后，接受手术患者基本情况(±s)

表1 实施PDCA前后，接受手术患者基本情况(±s)

时间PDCA实施前PDCA实施后t值P值总手术量(例) 19647 21467年龄(岁，x-±s) 47±15 43±11 t=1.28 0.45性别(男/女，例) 13 075/8 392 10 357/9 290非计划再手术量(例) 125 59 χ2=0.48 0.034间隔时间(d) 2.1±1.1 1.8±0.7 t=1.017 0.061

1.2 观察指标对两组患者分别进行患者生活质量、并发症、满意度和再手术相关原因进行评估。此外，对非计划再手术的科室分布情况进行统计。对患者远期生活质量利用SF-36进行评估，对并发症发生谱系进行分析，观察PDCA循环管理模式对并发症的影响。最为重要的是对实施PDCA模式前后在手术相关原因进行深度剖析，进而推断对临床工作的改善效果。

1.3 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。对相关原因采用鱼骨图的方式进行展现。

2 结果

2.1 PDCA循环实施前后再手术科室分布情况实施PDCA前，再手术量排前三位的科室分别为普通外科、脑外科和妇产科，发生率排前三位的科室分别为脑外科、肝胆外科和普通外科。实施PDCA循环管理模式后，发生再手术量排于前三位的是普通外科、脑外科和泌尿外科(妇产科和眼科同泌尿外科发生量相同)。发生率排于前三位的是脑外科、普通外科和泌尿外科，见表2。

表2 PDCA循环实施前后再手术科室分布情况(例)

2.2 PDCA循环模式实施前后相关指标比较接受PDCA循环模式管理后，出现再手术的患者59例，平均住院费用为31 428元，明显低于实施前的39 182元，差异具有统计学意义(P＜0.05)。PDCA实施前生活质量评分为(73±14)分，PDCA实施后评分为(75±13)分，两者差异无统计学意义(P＞0.05)；住院满意率方面，PDCA实施前为51%，PDCA实施后为64%，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)，并发症方面，PDCA实施前发生人数为37例，PDCA实施后为12例，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 再手术原因剖析实施PDCA循环管理前，排于前三位的再手术原因为伤口开裂、出血过多和封闭负压引流(VSD)调整；实施PDCA管理后，排于前三位的原因为出血过多，伤口开裂和VSD调整，见表3。此外，对所有原因的深层次原因进行整理后得出结论，再手术原因无非为以下几种：医生因素、患者本身因素、药品因素三大原因，见图1。

表3 再手术原因及构成比对比

图1 再手术原因深入剖析鱼骨图

3 讨论

非计划再次手术是临床工作中较为紧急的负面现象，给患者本人和家庭带来了较为严重的心理和经济压力[4]。据众多中外文献报道，非计划再次手术的整体住院花费较正常手术患者花费多249%，住院时间平均多9 d左右。因此控制非计划再手术的影响因素，避免该情况发生具有重要意义[5-6]。

非计划再次手术影响因素较为复杂，常见影响因素主要涉及医生因素、患者自身因素、器械因素和其他不可抗因素等几大类。医生因素主要为术者对局部解剖或手术技巧不熟练、术中无菌意识不强、术前规划不充分、对术中可能遗漏的注意事项估计不足以及围手术期观察患者不充分等[7]；患者因素主要包括基础情况较差、如血压控制不稳、较为严重的呼吸和心脏方面基础疾病、不遵从医嘱进行功能锻炼或康复训练、免疫力较差、患处情况较差出现水肿等；器械因素主要为器械型号不正确，如关节假体型号较大，极易造成假体周围骨折等情况的发生。其他不可抗因素包括原因不明的晕厥、先天性疾病、脑血管疾病等[8]。本研究中，实施PDCA前后再手术发生的科室排序并未发生较大变化。如结果显示，实施前后再手术均主要发生于普通外科、脑外科和泌尿外科。说明这三个科室的手术风险较大，当然不排除由于手术两大造成的阴性结果。但是，在临床常识方面考虑，普外、脑外科都是手术风险较大的科室，从侧面说明了此类患者的病情严重性和手术难度较大是造成再手术的重要影响因素。此外，本研究显示常见的再手术原因主要为出血过多和伤口开裂，究其原因主要为手术操作技巧和患者创伤后局部炎性水肿造成，同Vogel 等[9]的观点类似。但是此类情况完全可以通过细致的围手术其管理和轻柔的术中操作进行有效避免。实施PDCA循环管理模式对加强围手术期管理和医疗核心制度的督导具有决定性的促进作用，可以确保对患者进行术前风险评估，以最大程度地降低患者出现生命危险的可能。PDCA模式可以督促科室对疑难病例进行细致讨论，制定有目的的治疗策略，减少术中突发情况的发生可能性。同时要求术者提高自己的手术技巧和严格控制术者进行的手术等级，避免出现跨级别手术，以保证手术顺利实施。有文献指出，顺利实施PDCA需要有强有力的医院规整制度支持和相关活动促进实施，如每年定期组织专项改进活动，如“医疗质量周“等，向各科室积极宣传PDCA原理和相关质量管理条例，以最终达到提高医院管理效率，改善患者生活质量的目标[4]。

综上所述，PDCA循环管理模式在控制再手术原因、提高手术治疗、改善患者生活质量方面安全有效，值得各地区推广应用。

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[6]倪洁,林琳,赵琦.JCI标准下PDCA在ICU护理工作中的应用[J].中华医院管理杂志,2012,28(6)∶444-446.

[7]杨一博,马建辉,林妍霏,等.肿瘤患者发生非计划再次手术的原因和影响因素[J].中华肿瘤杂志,2014,36(7)∶546-548.

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R61

B

1003—6350（2016）16—2713—03

2016-01-31)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.049

黄焜。E-mail：108080088@qq.com