不同剂量低分子肝素对胸心外科患者术后凝血功能的影响

高健

（四川省内江市第一人民医院，四川内江641000）

不同剂量低分子肝素对胸心外科患者术后凝血功能的影响

高健

（四川省内江市第一人民医院，四川内江641000）

目的探讨低分子肝素剂量对胸心外科患者术后凝血功能的影响。方法选择医院2010年5月至2015年5月收治的胸心外科患者90例，按随机数字表法将其分为对照组（予低分子肝素钙注射液1 000 U）和观察组（予低分子肝素钙注射液2 000 U），各45例。于术前和术后1，4，7 d检测和比较两组患者活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）水平，观察治疗期间不良反应发生情况。结果与术前相比，术后两组患者APTT显著缩短，PT明显延长（P＜0.05）；术后两组患者Fib和D-D水平均明显增高，其中观察组Fib增幅较小，D-D增幅较大（P＜0.05）；术后1 d两组患者PLT水平明显降低，而术后4，7 d两组患者PLT水平较术后1 d显著升高（P＜0.05）；治疗期间，两组患者均未出现明显不良反应。结论皮下注射高剂量低分子肝素能改善胸心外科患者术后的高凝状态，预防静脉血栓栓塞性疾病的发生，且不增加患者的出血风险，安全性较高，值得临床推广。

低分子肝素；剂量；凝血功能；胸心外科手术

胸心外科手术的创伤大，手术时间长，术后应激反应强，易导致患者术后凝血功能障碍及纤溶系统紊乱，继而机体术后出现高凝状态，诱发静脉血栓栓塞性疾病［1］。静脉血栓栓塞性疾病为胸心外科患者术后的严重并发症，严重影响手术效果及预后质量。低分子肝素作为预防术后静脉血栓栓塞性疾病的常用药物，被广泛应用于临床，其疗效得到了普遍认可［2］，但其剂量对术后静脉血栓栓塞性疾病预防作用的影响尚不清楚［3］。本研究中，我院给予胸心外科患者不同剂量低分子肝素治疗，探讨患者术前、术后凝血功能的变化，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：在术后拔除留置的中心静脉导管；术后留院观察2周；治疗方法均经我院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。

排除标准：术前严重心、肝、肾、胰腺功能障碍；造血功能障碍；出血性疾病。

病例选择及分组：选择我院2010年5月至2015年5月收治的胸心外科患者90例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。对照组中，男25例，女20例；年龄35～69岁，平均（44.7±5.2）岁；体重47～88 kg，平均（61.6±7.3）kg；食管癌手术20例，贲门癌手术14例，肺癌手术11例。观察组中，男24例，女21例；年龄36～68岁，平均（44.5±5.3）岁；体重46～87 kg，平均（61.5±7.2）kg；食管癌手术19例，贲门癌手术14例，肺癌手术12例。两组患者的性别、年龄、体重、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

对照组患者术后1～7 d，皮下注射低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格为每支1 mL∶5 000 AXa单位）0.2 mL（1 000 U）；观察组患者皮下注射低分子肝素钙注射液0.4 mL（2 000 U）。注射后观察两组患者的不良反应，一旦出现过敏、出血等严重不良反应，应立即停药。

1.3观察指标

于术前及术后1，4，7 d晨起空腹抽取患者外肘静脉血，利用全自动血凝仪、酶联免疫吸附试验、血细胞分析仪，检测两组患者活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）水平。

1.4统计学处理

2　结果

2.1APTT及PT水平变化

与术前相比，术后两组患者APTT明显缩短，PT明显延长（P＜0.05）。观察组术前和术后1，4，7 d的APTT及PT水平与对照组同时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2Fib及D-D水平变化

与术前相比，两组患者术后Fib及D-D水平均明显增高（P＜0.05）；与对照组相比，观察组术后1，4，7 d Fib水平增幅较小，而D-D水平增幅较大（P＜0.05）。详见表2。

2.3PLT水平变化

与术前相比，两组患者术后1 d PLT水平明显降低，而术后4，7 d PLT水平与术后1 d比较均显著升高（P＜0.05），但组间相同时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.4不良反应

治疗期间，两组患者均未出现静脉血栓栓塞性疾病，过敏，紫癜，血小板严重减少等严重不良反应。

3　讨论

胸心外科手术不仅给患者带来严重的身心压力，而且手术损伤还会影响患者的凝血、纤溶、血小板等系统功能，导致患者机体处于高凝状态，这也是胸心外科手术患者术后易并发静脉血栓栓塞性疾病的主要原因［4-5］。

表1　两组患者术前术后APTT及PT水平变化比较（±s，s，n=45）

表1　两组患者术前术后APTT及PT水平变化比较（±s，s，n=45）

注：与本组术前相比， P＜0.05。

指标A P T T P T组别观察组对照组观察组对照组术前3 8 . 5 ± 3 . 7 3 8 . 6 ± 3 . 4 1 0 . 9 ± 1 . 3 1 1 . 1 ± 1 . 4术后1 d 3 4 . 3 ± 4 . 2 3 4 . 8 ± 4 . 5 1 2 . 4 ± 1 . 3 1 2 . 7 ± 1 . 5术后4 d 3 1 . 2 ± 4 . 5 3 1 . 5 ± 4 . 2 1 2 . 8 ± 1 . 5 1 3 . 2 ± 1 . 4术后7 d 3 2 . 6 ± 3 . 2 3 3 . 1 ± 3 . 8 1 2 . 7 ± 1 . 2 1 2 . 5 ± 1 . 3

表2　两组患者术前术后Fib及D-D水平变化比较（±s，n=45）

表2　两组患者术前术后Fib及D-D水平变化比较（±s，n=45）

注：与本组术前相比， P＜0.05；与对照组术后同时点相比，#P＜0.05。

指标F i b（g / L）D -D（ g / L）组别观察组对照组观察组对照组术前4 . 3 ± 1 . 8 4 . 2 ± 1 . 7 4 3 2 . 5 ± 4 3 . 9 4 3 6 . 2 ± 5 6 . 7术后1 d 4 . 5 ± 2 . 1#6 . 5 ± 2 . 2 3 1 1 7 . 9 ± 2 3 5 . 8#2 1 4 2 . 3 ± 3 2 1 . 4术后4 d 4 . 7 ± 1 . 9#7 . 4 ± 2 . 5 1 5 3 6 . 9 ± 2 1 0 . 3#9 4 2 . 7 ± 1 4 3 . 4术后7 d 4 . 9 ± 2 . 1#7 . 0 ± 2 . 3 1 7 0 3 . 2 ± 2 2 5 . 4#8 9 2 . 8 ± 1 1 6 . 6

表3　两组患者术前术后PLT水平变化比较（±s，×109/L，n=45）

表3　两组患者术前术后PLT水平变化比较（±s，×109/L，n=45）

注：与本组术前相比， P＜0.05；与本组术后1 d相比，#P＜0.05。

组别观察组对照组术前2 7 4 . 8 ± 8 0 . 7 2 7 7 . 3 ± 8 2 . 4术后1 d 2 3 7 . 8 ± 7 3 . 6 2 2 5 . 3 ± 7 2 . 9术后4 d 2 6 3 . 5 ± 7 5 . 6#2 5 9 . 4 ± 7 4 . 9#术后7 d 2 8 8 . 2 ± 9 0 . 7#2 8 3 . 8 ± 9 1 . 2#

低分子肝素作为临床常用的具有抗凝血因子Ⅹa及抗凝血因子Ⅱa活性的抗凝血药物，未降解肝素通过降解或酵解作用形成片段，抑制凝血酶原被激活为凝血酶，从而发挥抗血栓的临床作用［6-8］。众所周知，多种凝血因子参与凝血过程，是一种复杂的蛋白质酶解过程，手术损伤及术后应激都会导致大范围的血管内皮损伤，以及多种炎性因子的刺激作用，继而激活外源性凝血途径，形成机体的高凝状态［9-10］。

APTT及PT能代表外源性凝血系统中凝血因子活性及水平。本研究中发现，术后两组患者APTT明显缩短，PT明显延长（P＜0.05）；观察组术前及术后1，4，7 d APTT及PT水平与对照组同时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明胸心外科手术对患者凝血系统有激活作用，而低分子肝素未对外源性凝血途径发挥保护作用。

Fib及D-D作为患者术后机体高凝状态的特异性指标，能反映机体纤溶亢进和高凝状态，其中Fib激活后转化为纤维蛋白多聚体，与多种血细胞交联成血凝块，又可与血小板膜表面的糖蛋白结合，从而介导血小板活化反应，而D-D的存在表明体内纤维蛋白形成和溶解，即形成血栓及溶解［2，11］。本研究中发现，术后两组患者的Fib及D-D水平均明显增高（P＜0.05），表明胸心外科手术及术后应激能激活机体的凝血系统，形成血栓，体内产生大量Fib，而血栓的纤溶亢进则产生大量D-D；炎症因子激活内皮细胞及血小板，产生纤溶抑制剂，从而抑制Fib降解，通过抑制Ⅹa因子活性及抑制Fib形成而抑制纤溶系统被激活。与对照组相比，观察组患者术后1，4，7 d Fib水平增幅较小，而D-D水平增幅较大（P＜0.05）。表明高剂量低分子肝素较低剂量治疗存在明显的抑制作用，其疗效更佳。

PLT作为骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落形成的活性小块，直接参与血栓形成，具有黏附、聚集、释放等作用［12-13］。本研究中发现，两组患者术后1 d PLT水平明显降低，这可能与术中出血、术后渗血所致的PLT消耗及术后早期较多输液所致的PLT稀释性减少等因素有关［14-15］；与术后1 d相比，两组患者术后4，7 d PLT水平均显著升高（P＜0.05）。表明术后4，7 d随着出血、渗液、输液量的减少，PLT水平也明显增高，但组间相同时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明高剂量低分子肝素不会造成PLT的明显减少，也不会形成严重不良反应。

总之，皮下注射高剂量低分子肝素能发挥持久的抗血栓作用，而与血浆蛋白的非特异性结合力较低，对机体凝血及脂质代谢也无明显影响，且皮下注射不良反应小。本研究中，患者在治疗期间未出现静脉血栓栓塞性疾病，过敏，紫癜，血小板严重减少等严重不良反应。表明高剂量低分子肝素治疗和预防胸心外科手术患者静脉血栓栓塞性疾病的同时，还具有较高的安全性，值得临床推广。

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Influence of Different Dose of Low Molecular Weight Heparin on Coagulation Function of Patients After Thoracic Surgery

Gao Jian
（Neijiang First People′s Hospital，Neijiang，Sichuan，China641000）

ObjectiveTo study the dose influence of low molecular weight heparin on coagulation function of patients after thoracic surgery.Methods90 patients with thoracic surgery from May 2010 to May 2015 were divided into the control group（low molecular weight heparin injection，1 000 U）and the observation group（low molecular weight heparin injection，2 000 U）according to the random number method，45 cases in each group.On pre-surgery，1 d post-surgery，4 d post-surgery，7 d post-surgery，the levels of activated partial thromboplastin time（APTT），prothrombin time（PT），fibrinogen（Fib），D-dimer（D-D）and platelet count（PLT）in the two groups were detected and compared.The adverse reactions during the treatment period in two groups were observed.ResultsCompared with the pre-surgery，the level of APTT was significantly decreased and the level of PT was significantly prolonged on post-surgery in two groups（P＜0.05）；compared with the pre-surgery，the levels of Fib and D-D were obviously increased on post-surgery in two groups，however，the increasing degree of Fib was slighter and the increasing degree of D-D was larger in the observation group（P＜0.05）；compared with the pre-surgery，the level of PLT was obviously reduced on 1 d post-surgery in two groups（P＜0.05）；comparedwith 1dpost-surgery，thelevelsof PLTon 4dand 7dpost-surgeryweresignificantlyincreasedin twogroups（P＜0.05）；there were no obvious adverse reactions in the treatment period in the two groups.ConclusionThe subcutaneous injection of high dose of low molecular weight heparin can improve the postoperative hypercoagulable state of patients after thoracic surgery and prevent the occurrence of venous thromboembolic disease without increasing the patients′bleeding risk.It is safe and is worthy of clinical promotion.

low molecular weight heparin；dose；coagulation function；thoracic surgery

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2016）16-0060-03

高健（1979-），男，汉族，四川内江人，大学本科，主治医师，研究方向为胸心外科疾病的防治，（电子信箱）1251870904@qq.com。

（2016－03－25；

2016－05－13）