肠道益生菌类制剂对非酒精性脂肪性肝病疗效的Met a分析

梁丹，廖日房，余慕婉

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120）

肠道益生菌类制剂对非酒精性脂肪性肝病疗效的Met a分析

梁丹，廖日房，余慕婉

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120）

目的系统评价肠道益生菌类制剂治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的有效性。方法计算机检索PubMed，EMbase，The Cochrane Library，中国知网（CNKI），万方数据库，维普网（VIP），中国生物医学文献数据库（CBM），检索肠道益生菌类制剂治疗NAFLD随机对照试验（RCT）的相关文献，检索时限均为建库至2015年11月。由2位研究者独立筛选文献、提取文献资料和评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入6个RCT研究、411例NAFLD患者。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂可以明显降低血脂，包括总胆固醇［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］和三酰甘油［MD=-0.36，95%CI（-0.56，-0.16），P=0.000 5］水平，明显改善肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）［MD=-16.58，95%CI（-22.01，-11.16），P＜0.000 01］和天门冬酸氨基转移酶（AST）［MD=-9.03，95%CI（-9.97，-8.09），P＜0.000 01］水平，以及明显降低肿瘤坏死因子- （TNF- ）［MD= -0.32，95%CI（-0.47，-0.17），P＜0.000 1］和稳态胰岛素评价指数（HOMA-IR）［MD=-0.50，95%CI（-0.77，-0.23），P= 0.000 3］水平。但治疗前后体重指数（BMI）［MD=0.09，95%CI（-0.14，0.31），P=0.46］和空腹血糖（FBG）［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］改善水平无显著性差异。结论肠道益生菌类制剂能有效治疗NAFLD，为治疗该病提供了新方法。

肠道益生菌类制剂；非酒精性脂肪性肝病；肝功能；胰岛素抵抗；Meta分析

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，患者无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪储积为特征。NAFLD的临床表现包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、相关性肝硬化和肝细胞癌，可发生在各年龄段、不同性别和不同种族［1］，普通成人的患病率为20%～30%，在西方国家和亚洲国家约为15%［2］；美国一项儿科患病报告显示，NAFLD在儿童的患病率约为12.5%［3］。NAFLD的发病机制至今尚未明确，Day［4］提出“二次打击”学说：第一次打击主要指肥胖、2型糖尿病、高脂血症等及胰岛素抵抗，引起单纯性脂肪肝；第二次打击是指脂肪堆积的肝发生氧化应激，脂质过氧化损伤，导致肝细胞酶的活性和线粒体功能受抑制，肝星状细胞激活和增殖，从而诱发炎症和纤维化。近代研究表明，NAFLD的发病机制与肠道菌群数量和结构的改变有一定相关性［5］。肠道菌群的改变、肠道屏障功能的缺陷与肝脏的“二次打击”学说紧密联系，进一步促进NAFLD的发生和发展。目前，已有部分临床人体和动物试验研究了肠道益生菌类制剂治疗NAFLD的效果，但缺少大型、多中心随机对照试验（RCT）研究。为此，笔者在现有文献的基础上对肠道益生菌类制剂治疗NAFLD作一系统性、全面性评价，以期为其临床应用提供更可靠的临床循证依据。

1　资料与方法

1.1检索方法

计算机检索PubMed，EMbase，The Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时限均为各数据库建库至2015年11月，文种限定为中文和英文。检索主题词及关键词，英文检索词包括probiotics、NAFLD、NASH、RCT和randomized controlled trial等，中文检索词包括非酒精性脂肪性肝病、益生菌、肠道菌群等。

1.2文献纳入与排除标准

纳入标准：建库至2015年11月公开发表的肠道益生菌类制剂与安慰剂或对照组治疗NAFLD的RCT研究；研究对象均符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年发布的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，对疾病的严重程度不作具体限定；益生菌制剂需使用8周以上，具体使用方法不作限定。

排除标准：文献综述；摘要等无法获取全文的文献；临床非RCT研究；重复发表的文献。

1.3文献筛选与数据提取与质量评价

文献筛选和提取由2位研究者独立进行，按照纳入与排除标准独立筛选文献，用事先设计的提取表格提取信息，如遇分歧，讨论或查看原文协商解决，如研究报告的资料不全则排除。纳入文献质量评价参考修订版Jadad量表，修订版Jadad评分量表分值共计7分，低质量研究为1～3分，高质量研究为4～7分［6］。

1.4统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料采用连续性变量，剂量相同单位采用加权均数差（WMD）及其95%置信区间（CI）作为疗效分析统计量；计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI作为疗效分析统计量。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，如各研究间存在异质性（I2＞50%，P＜0.1），应分析异质性来源和原因，如无临床异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析，如存在较大异质性则进行描述性分析；如无异质性或异质性较小（I2≤50%，P≥0.1），可采用固定效应模型进行合并分析。当纳入研究足够时，则用倒漏斗图判断是否存在发表偏倚。

2　结果

2.1文献检索结果

初检文献348篇，经筛选后最终纳入6篇［7-12］，共411例患者，其中206例随机分配到肠道益生菌治疗组，205例随机分配到空白对照组或安慰剂组。文献筛选及结果流程图见图1，纳入研究的基本特征见表1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2Meta分析结果

2.2.1对体重指数（BMI）的影响

共4篇文献［7，10-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者BMI的影响，共纳入223例患者。各研究间无临床异质性和统计学异质性（I2=0，P=0.79），采用固定效应模型进行分析，详见图2。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者BMI的影响，两组比较，差异无统计学意义［MD=0.09，95%CI（-0.14，0.31），P=0.46］。

2.2.2对空腹血糖（FBG）的影响

表1　纳入研究基本特征

共4篇文献［7-8，11-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者FBG的影响，共纳入283例患者。各研究间无临床异质性和统计学异质性（I2=0，P=0.94），采用固定效应模型进行分析，详见图3。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者FBG的影响，两组比较，差异无统计学意义［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］。

图2　两组患者BMI水平变化的Meta分析森林图

图3　两组患者FBG水平变化的Meta分析森林图

图4　两组患者TC水平变化的Meta分析森林图

2.2.3对总胆固醇（TC）的影响

共4篇文献［7-8，11-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者TC的影响，共纳入283例患者。各研究间无临床异质性和统计学异质性（I2=0，P=0.86），采用固定效应模型进行分析，详见图4。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者TC的影响，两组比较，差异有统计学意义［MD=-0.22，95%CI（-0.31，-0.14），P＜0.000 01］。肠道益生菌制剂可显著改善NAFLD患者TC水平。

2.2.4对三酰甘油（TG）的影响

共4篇文献［7-8，11-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者TG的影响，共纳入283例患者。异质性检验提示研究间有中度异质性（I2=52%，P=0.10），故采用随机效应模型进行Meta分析，详见图5。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者TG的影响，两组比较，差异有统计学意义［MD=-0.36，95%CI（-0.56，-0.16），P=0.000 5］。肠道益生菌制剂可显著改善NAFLD患者TG水平。

2.2.5对丙氨酸氨基转移酶（ALT）的影响

共5篇文献［8-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者ALT的影响，共纳入302例患者。异质性检验提示研究间有中度异质性（I2=68%，P=0.01），故采用随机效应模型进行Meta分析，详见图6。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者ALT的影响，两组比较，差异有统计学意义［MD=-16.58，95%CI（-22.01，-11.16），P＜0.000 01］。肠道益生菌制剂可显著改善NAFLD患者ALT水平。

2.2.6对天门冬酸氨基转移酶（AST）的影响

共4篇文献［8-9，11-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者AST的影响，共纳入282例患者。各研究间无临床异质性和统计学异质性（I2=0，P=0.44），采用固定效应模型进行分析，详见图7。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者AST的影响，两组比较，差异有统计学意义［MD=-9.03，95%CI（-9.97，-8.09），P＜0.000 01］。肠道益生菌制剂可显著改善NAFLD患者AST水平。

图5　两组患者TG水平变化的Meta分析森林图

图6　两组患者ALT水平变化的Meta分析森林图

图7　两组患者AST水平变化的Meta分析森林图

图8　两组患者TNF- 水平变化的Meta分析森林图

2.2.7对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的影响

共3篇文献［10-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者TNF-α的影响，共纳入114例患者。各研究间无临床异质性和统计学异质性（I2=0，P=0.52），采用固定效应模型进行分析，详见图8。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者TNF-α的影响，两组比较，差异有统计学意义［MD=-0.32，95%CI（-0.47，-0.17），P＜0.000 1］。肠道益生菌制剂可显著改善NAFLD患者TNF-α水平。

2.2.8对稳态胰岛素评价指数（HOMA-IR）的影响

共2篇文献［11-12］报道了肠道益生菌制剂对NAFLD患者HOMA-IR的影响，共纳入94例患者。各研究间无临床异质性和统计学异质性（I2=0，P=0.93），采用固定效应模型进行分析，详见图9。Meta分析结果显示，肠道益生菌制剂对NAFLD患者HOMR-IR的影响，两组比较差异有统计学意义［MD=-0.50，95%CI（-0.77，-0.23），P=0.000 3］。肠道益生菌制剂可显著改善NAFLD患者HOMA-IR水平。

2.3发表偏倚分析

以各个研究效应量的标准误（SE）为纵坐标、各个研究效应量（MD）为横坐标，制作本研究Meta分析漏斗图。肠道益生菌制剂对NAFLD患者TG及ALT水平影响的Meta分析漏斗图分布对称性不佳，详见图10、图11，提示可能存在发表偏倚；其余Meta分析漏斗图分布对称性较好，提示无明显的发表偏倚。

2.4敏感性分析

由于纳入的研究均为小样本研究，逐一删除各研究后重新进行Meta分析，结果显示分析数据未发生较大变化，以上结论均无改变。为进一步对本研究进行深入的敏感性分析，本研究中改变统计效应模型对以上各指标进行合并分析，结果亦未发生改变，表明本研究中各指标Meta分析结果的稳定性较高。

图9　两组患者HOMA-IR水平变化的Meta分析森林图

图10　TG水平变化的倒漏斗图

图11　ALT水平变化的倒漏斗图

3　讨论

随着人们生活水平的日益提升，肥胖、2型糖尿病及其相关的代谢性疾病患病率不断上升，NAFLD已成为全球的主要公共卫生问题之一。NAFLD的发病人群主要集中在肥胖的儿童和成人［13］，且与肥胖和胰岛素抵抗密切相关，是目前公认的肝代谢综合征的表现，治疗方案主要包括生活方式干预和药物辅助治疗。生活方式干预往往难以坚持，目前美国食品药物管理局（FDA）也无注册药物明确用于NAFLD。

近年来的研究［7-12］发现，肠道益生菌制剂可改善肠道微生态平衡，对治疗NAFLD有一定疗效，为治疗该病开拓了新思路。NAFLD患者伴有肠道菌群数量和结构改变，病变发生的机制主要包括“肠-肝轴”胆盐循环、“二次打击”学说、代谢紊乱、肥胖和营养共同参与上皮细胞的屏障功能、肠道炎症、氧化应激或免疫系统等诱导肝脏炎症和脂肪变性，共同导致NAFLD的发生与发展［14-16］。肠道益生菌制剂所维护的肠道屏障功能可降低肠道的通透性肠道细菌移位、内毒素血症、胰岛素抵抗，从而改善肝脏脂肪变性、炎症和肝纤维化。

本研究中对6项肠道益生菌制剂治疗NAFLD的临床RCT进行了Meta分析，结果显示，与对照组相比，肠道益生菌制剂能显著改善NAFLD患者的TC、TG，ALT，AST，TNF-α和HOMA-IR水平，但对患者的BMI和FBG水平无改善作用。本研究结果表明，益生菌制剂治疗NAFLD，能改善血脂水平、减轻肝脏炎症水平和胰岛素抵抗，为临床使用肠道益生菌制剂治疗NAFLD提供了较可靠的循证医学证据。

但本研究仍存在以下局限性：研究者对患者饮食控制、运动和体育活动未作具体描述；超声检查和肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，但仅1篇文献包含肝穿刺活组织检查试验前后结果对比；纳入研究的各试验干预措施的品种、剂量和疗程不完全相同；样本量偏低。上述因素皆有可能产生发表偏倚。今后有待开展更大规模的多中心、随机、双盲临床试验，从而更全面地评价肠道益生菌制剂治疗NAFLD的临床疗效。

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Meta-Analysis of the Efficacy of Probiotics on Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Liang Dan，Liao Rifang，Yu Muwan
（Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong，China510120）

ObjectiveTo systematically review the efficacy and relationship of probiotics and nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）. MethodsPubMed，EMbase，TheCochraneLibrary，CNKI，WanFang data，CBM，VIP weresearched to collect randomized controlled trials（RCTs）on probiotics for nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）from inception to November 2015.Two reviewers independently screened literature，extracted data and assessed the risk of bias of included studies.Then meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 6 RCTs and 411 patients were included.The results showed that probiotic therapy significantly decreased the level of total-cholesterol［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］，triglyceride［MD=-0.36，95%CI（-0.56，-0.16），P=0.0005］，thehepaticfunctionofalanineaminotransferase（ALT）［MD=-16.58，95%CI（-22.01，-11.16），P＜0.000 01］，aspartate transaminase（AST）［MD=-9.03，95%CI（-9.97，-8.09），P＜0.000 01］，tumor necrosis factor-α（TNF-α）［MD=-0.32，95%CI（-0.47，-0.17），P＜0.0001］and homeostasis model assessment of insulin resistance（HOMA-IR）［MD=-0.50，95%CI（-0.77，-0.23），P=0.0003］.However，the use of probiotics was not associated with changes in body mass index（BMI）［MD=0.09，95%CI（-0.14，0.31），P=0.46］andfastingbloodglucose（FBG）［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］.ConclusionProbiotic is an effective treatment of NAFLD.Modulation of the gut microbiota represents a new treatment for NAFLD.

probiotics；nonalcoholic fatty liver disease；liver function；insulin resistance；meta-analysis

R969.4；R975+.1

A

1006-4931（2016）16-0043-06

（2016－03－20）