蚰蜒叮咬引起面部横纹肌溶解综合征一例

叶欢 朴永君 高冬娜 苗延巍 田诗云 宋智琦

116011 大连医科大学附属第一医院皮肤科（叶欢、朴永君、宋智琦），重症医学科（高冬娜），放射科（苗延巍、田诗云）

蚰蜒叮咬引起面部横纹肌溶解综合征一例

叶欢 朴永君 高冬娜 苗延巍 田诗云 宋智琦

116011 大连医科大学附属第一医院皮肤科（叶欢、朴永君、宋智琦），重症医学科（高冬娜），放射科（苗延巍、田诗云）

患者女，74岁，因右侧头面部红肿伴疼痛10 d，加重1 d就诊。患者10 d前蚰蜒叮咬后右侧额部出现1分币大的水肿性红斑，伴疼痛，于某诊所就诊，诊断为皮肤感染，给予甲泼尼龙40 mg及头孢米诺1.0 g静脉滴注4 d，疗效不佳。皮疹逐渐扩大，右侧面颊及右眼睑红肿、胀痛。1 d前患者自觉皮疹及头面部疼痛加重，并出现呼吸困难、恶心呕吐，为明确诊断来我院就诊。查血常规：白细胞11.24×109/L；电解质：血清钾2.89 mmol/L（参考值3.5～5.5 mmol/L），钙2.06 mmol/L（2.25～2.58 mmol/L）；肝肾功能及头部CT未见明显异常。2015年5月10日以虫咬皮炎入住我科。患者既往房颤病史30余年，目前病情稳定。

体检：一般情况好，各系统检查无异常，四肢肌力及肌张力正常；双侧颌下淋巴结肿大。皮肤科情况：右侧头皮、面颈部肿胀，双眼睑红肿明显，伴睁眼困难；头面部皮肤紧张、发亮（图1）。茶色尿，24 h内尿量100 ml，面部肌肉疼痛，咬合无力。实验室检查：白细胞13.51×109/L；尿常规：潜血（++），蛋白质（+），酮体（+）；电解质：血清钾3.22 mmol/L，钙2.08 mmol/L。肝功能：丙氨酸转氨酶71 U/L（7～40 U/L），天冬氨酸转氨酶107 U/L（13～ 35 U/L），白蛋白29.9 g/L（40.0～55.0 g/L）。肾功能：肌酐77 μmol/L（35～71 μmol/L），尿素氮9.79 mmol/L（2.86～ 7.86 mmol/L）；肌酸激酶1 542 IU/L（30～135 IU/L），肌酸激酶同工酶34.15 μg/L（0～5.00 μg/L）；肌红蛋白1 789.64 ng/ml（＜110 ng/ml）。血培养鉴定无细菌生长（培养5 d）。辅助检查：心电图示异位心律，心电轴不偏，心房颤动。头部计算机断层扫描：右侧颞部皮下软组织增厚；轻度脑白质脱髓鞘改变。头面部磁共振：双侧颞肌、翼内肌、翼外肌、咬肌对称肿胀，T2W信号增强；头皮下软组织水肿、增厚，增强扫描可见均匀强化；MRA及MRV未见明显异常。

诊断：虫咬皮炎、横纹肌溶解综合征、多脏器功能障碍综合征、急性肾功能衰竭、急性肝损害、低蛋白血症、电解质紊乱、低钾血症、低钙血症、脑白质脱髓鞘、房颤。

治疗：确诊后予甲泼尼龙200 mg治疗3 d后渐减量，同时大量补液促进毒素排出，5%碳酸氢钠碱化尿液，同时持续监测电解质变化，并积极纠正水电解质紊乱及营养支持对症治疗。患者出现急性肾功能衰竭，予连续性血液净化治疗3 d。1周后肌酸激酶、肌红蛋白、肝肾功能及电解质基本恢复正常，眼睑及面部红肿基本消退。因故要求出院，目前随访未见异常。

讨论蚰蜒是节肢动物门多足纲唇足亚纲蚰蜒科，蚰蜒俗称“钱串子”、“草鞋虫”等。蚰蜒多在夏秋季节活动，常栖居房屋内外阴暗潮湿处。蚰蜒咬伤后数小时内使皮肤发生条索状红斑、水疱，周围有明显的红晕，有瘙痒和疼痛感，考虑是蚰蜒毒素所致。大部分学者认为蚰蜒叮咬后的毒素反应轻微，目前尚未见出现严重中毒反应的报道。而本例患者考虑由蚰蜒叮咬引起面部横纹肌溶解症的发生并导致多脏器功能障碍综合征。横纹肌溶解症是指各种原因导致的横纹肌破坏、肌红蛋白等物质释放入血，从而引起的生化紊乱和脏器功能损伤综合征［1⁃2］。临床表现主要有肌痛、肌无力，血清肌酸激酶升高超过正常值上限5倍（＞1 000 U/L），肌红蛋白血症或肌红蛋白尿。本例肌酸激酶明显升高，超过4 000 IU/L，而肌酸激酶同工酶升高却不成比例，提示损害来源于肌肉而非心脏；患者尿潜血阳性并出现典型的茶色尿等临床表现，符合横纹肌溶解症的诊断。本例患者肌肉症状仅局限面部，表现为面部弥漫性肿胀，伴疼痛，同时咬肌无力。

图1 患者头皮、面颈部肿胀，双眼睑红肿明显，睁眼困难

［1］Ulusoy S,Ozkan G,Alkanat M,et al.Perspective on rhabdo⁃myolysis⁃induced acute kidney injury and new treatment options［J］.AmJNephrol,2013,38（5）:368⁃378.DOI:10.1159/000355537.

［2］高伟波,朱继红,薛晓艳,等.14例横纹肌溶解症临床分析［J］.中华急诊医学杂志,2010,19（10）:1093⁃1095.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671⁃0282.2010.10.026.Gao WB,Zhu JH,Xue XY,et al.Clinical analysis of 14 cases of rhabdomyolysis［J］.Chin J Emerg Med,2010,19（10）:1093⁃1095.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671⁃0282.2010.10.026.

2015⁃11⁃26）

（本文编辑：吴晓初）

朴永君，Email：drpiao@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.09.020