孕期有备分娩培训对初产妇分娩过程及母婴结局的影响

潘亚平，何慎玲，黄伟

（武警浙江省总队嘉兴医院，浙江 嘉兴314000）

孕期有备分娩培训对初产妇分娩过程及母婴结局的影响

潘亚平，何慎玲，黄伟

（武警浙江省总队嘉兴医院，浙江 嘉兴314000）

目的 探讨孕期有备分娩培训课程对初产妇自然分娩及母婴结局的影响，为提高初产妇临床护理质量提供依据。 方法 选择2014年7月～2015年6月本院426例初产妇，按照随机数字表法分为对照组210例和观察组216例。对照组由助产士进行常规的健康教育，观察组则在常规的健康教育的基础上加用孕期有备分娩培训课程进行干预。分别比较两组的分娩方式，分娩过程中各产程时间及总产程时间，状态焦虑量表（STAI）、视觉模拟焦虑评分表（VAAS）得分情况以及分娩后2小时出血量，新生儿窒息状况，新生儿Apgar评分等妊娠结局指标。结果 （1）观察组自然分娩率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；（2）观察组自然分娩第一、第二、第三产程以及总产程的时间要明显短于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；（3）分娩后观察组的STAI和VAAS得分均低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；（4）观察组自然分娩产妇分娩后2小时出血量、新生儿窒息发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），观察组新生儿Apgar评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 对初产妇进行孕期有备分娩培训能够提高初产妇自然分娩率，缩短各产程时间，提高新生儿质量，并可显著改善初产妇心理状态，值得临床推广。

初产妇；自然分娩；孕期培训；母婴结局

妊娠分娩对于初产妇而言是一项重大的应激事件，会对其躯体功能和心理状况产生负面影响［1］。而分娩过程中的阵痛、分娩经验的缺乏以及对母婴结局的担忧等会直接影响初产妇产程的顺利进行［2］。美国妇产科协会（ACOG）的调查研究指出，持续性的情感支持以及躯体功能的运动指导可以最大限度保证自然分娩，减轻妊娠的疼痛，减少止痛药物的使用［3］。因此，加强初产妇孕期有备分娩培训，对于提高自然分娩率、初产妇生产质量具有重要意义。本文旨在探讨孕期有备分娩培训对围分娩期初产妇自然分娩及母婴结局的影响，为提高初产妇临床护理质量提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次的样本量估算使用了PASS 11.0（NCSS，USA），选取完全随机两样本均数的比较。根据文献［4］，当对照组168例，观察组173例时，可以达到把握度（1-β）为0.8，检验水准α为0.05，效应值为0.35，符合最低的样本量需求，并考虑到可能出现的20%的失访率，选择2014年7月～2015年6月在本院产检并分娩的426例初产妇，要求入选年龄18～35岁。排除标准：患有严重并发症，如肝肾功能不全，合并复杂的慢性病，妊娠性糖尿病，妊娠性高血压，情绪异常、精神疾患，骨科疾病导致的运动功能受限等。将符合纳入标准的426例患者按照随机数字法，分为对照组210例和观察组216例。对照组平均年龄（25.95±3.82）岁，孕周（39.90±0.04）周，体质量指数（BMI）（26.58±0.32）kg/m2；观察组平均年龄 （26.06±3.47）岁，孕周（36.75±0.28）周，BMI（26.62±0.29）kg/m2。两组年龄、孕周和BMI等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究在世界卫生组织（WHO）中国临床试验注册中心（www.chictr.org.cn）进行了注册（注册号:ChiCTR-IPC-14003807），并获得了院伦理委员会的批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 干预方法 （1）对照组：在怀孕第36周时，接受1次常规健康教育，时间40～60分钟。整个健康教育过程要求家属一起参与，并由高年资的助产士进行具体讲解：①自然分娩对母婴的益处；②产前紧急情况的处理以及分娩过程中常见的注意事项；③分娩之后，新生儿的护理常规，包括母乳喂养、尿不湿的更换以及新生儿沐浴等。（2）观察组：于妊娠36周后每周接受1次孕期有备分娩培训，共3次，每次约60分钟。整个培训课程以Lamaze呼吸减痛法和美国妇产科协会所制定的孕产妇室内生理心理运动计划为核心展开：①Lamaze呼吸减痛法：由具有注册资质的Lamaze分娩健康教育员严格按照Lamaze国际联盟所制定的标准流程实施［5］。主要包括胸式呼吸、浅而慢加速呼吸、浅呼吸、闭气用力运动、哈气运动5个部分。由Lamaze分娩健康教育员按照产妇分娩的过程进行情景模拟。在宫缩的初期到宫口开到2～8cm时，指导产妇先采用胸式呼吸，再采用浅而慢加速呼吸方式，慢慢由胸式呼吸转为腹式呼吸，尽量用鼻吸气，嘴呼气。整个的呼吸频率随着子宫收缩的增强而加快，随着子宫收缩的减轻而减慢；在宫口开到8～10cm时注意避免过度换气，保持吸气和呼气量一致，同时保持在高位喉咙处的发音；在宫口开全时，腹式深吸气后憋气，往下用力尽可能憋气30秒。同时，头略抬起，下巴向前缩，在呼气完成后，马上再进行大口的吸气，如此循环直到子宫收缩结束。在整个分娩过程中，产妇处于不能用力的时候，指导产妇张开嘴巴，进行哈气运动以放松全身［6-7］。②室内生理心理运动计划：主要包括两个方面，一是以大的肌肉群力量训练以及伸展训练为主的室内生理运动计划；另一个是以心理调适为主的放松和冥想训练计划。整个方案由具有丰富经验的助产士严格按照ACOG所制定的标准流程实施［8］。在完成了大约10分钟左右的热身以及伸展运动之后，进行25～30分钟左右腿部肌肉群、骨盆底肌肉群以及臀部肌肉群的抗阻训练。接下来的10分钟时间着重进行腰背部肌肉群以及腹部肌肉群的力量和拉伸训练。整个力量训练的强度需要依据Borg［9］制定的 PLES（Perceived Level of Exertion Scale）量表进行评分。整个量表的得分6～20分，由助产士将孕妇的运动强度控制在12～16分［9］。在室内生理运动计划完成后，立即转入冥想和放松计划。冥想和放松计划是基于“瑜珈”的冥想理念所提出的，力求达到产妇身体健康的同时，拥有自我意识和心理的健康，从而达到身体和精神的统一［10］。产妇在轻音乐下，倾听自己的呼吸，以达到内心的平静，降低自身焦虑的心理状态。

1.3 观察指标 （1）两组分娩方式的比较；（2）两组产妇分娩过程中各产程时间及总产程时间的比较；（3）对两组初产妇均分别于分娩前孕36周及分娩后2天，进行心理状况的比较：①状态焦虑量表（State Trait Anxiety Inventory，STAI）：该量表已经被广泛应用于评估患者的焦虑状态［11］。包括了20个问答条目，每个问答条目使用Likert 1-4分的记分方法，分别代表“几乎没有”，“有时候有”，“经常有”以及“几乎总是”。对每个问答条目的分值进行总和，最低为20分，最高为80分。分数越高代表患者的焦虑情况越严重。②视觉模拟焦虑评分表（Visual Analogue Anxiety Scale，VAAS）：该量表是由疼痛评分表（Visual Analogue Scale，VAS）发展而来，用于评估患者的焦虑状态［11］。使用0～100mm的直尺进行测量，0mm代表没有焦虑 （0分），100mm代表焦虑程度最高（100分）。患者通过在直尺上进行标记从而确定其焦虑程度。这两个量表的可行性已经在妇产科的临床实践中得到了验证［12］。（4）妊娠结局：评价产后2小时出血量、新生儿Apgar评分［13］、新生儿窒息状况。Apgar评分包括肌张力、脉搏、皮肤、呼吸、反射五项，Apgar评分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用（±s）描述。STAI、VAAS得分的前后比较采用配对t检验。两组各产程时间、总产程时间、STAI、VAAS、分娩后2小时出血量、新生儿Apgar评分的比较在符合正态分布的情况下采用独立样本t检验。两组产妇分娩方式、新生儿窒息状况的比较采用χ2或者Fisher精确检验。

2 结果

2.1 分娩方式 观察组的自然分娩率为79.63% （172/216），高于对照组57.14%（120/210），差异具有统计学意义（χ2=24.92，P＜0.01）；观察组的剖宫产率为 14.35%（31/216）明显低于对照组 37.63% （79/210），差异具有统计学意义（χ2=30.10，P＜0.01），见表1。

表1 两组分娩方式比较（n，%）

2.2 产程及总产程 观察组自然分娩第一、第二、第三产程及总产程明显少于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组自然分娩各产程及总产程比较（min）

2.3 STAI与VAAS 分娩前，两组STAI和VAAS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。分娩后，对照组和观察组的STAI和VAAS得分均低于分娩前，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。分娩后观察组的STAI和VAAS得分均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组分娩前后STAI和VAAS得分比较（分，±s）

表3 两组分娩前后STAI和VAAS得分比较（分，±s）

与对照组比较*P＜0.05；与分娩前比较△P＜0.05

STAI VAAS分娩前 分娩后 分娩前 分娩后对照组 210 40.54±0.63 37.38±0.54△34.26±1.36 29.23±0.34△观察组 216 39.26±0.13 35.12±0.67*△34.75±1.29 27.42±0.94*△组别 n

2.4 妊娠结局 观察组自然分娩产妇产后2小时出血量、新生儿窒息发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；观察组新生儿Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组自然分娩妊娠结局指标比较

3 讨论

初产妇对分娩的恐惧、对养育新生儿的陌生，易引发焦虑、抑郁等不良心理反应，导致初产妇拒绝自然分娩，选择剖宫产或者分娩过程中无效配合，影响分娩质量。大量研究证实，对于初产妇实施围生期有效干预，对提高分娩质量、改善母婴结局，具有重要的理论意义和现实意义［14］。本文结果发现，孕期有备分娩培训课程可以使产妇更乐于接受顺产，同时缩短了产妇分娩过程中各产程以及总产程。此外该培训课程降低了产妇的STAI和VAAS得分，减轻其焦虑状态，改善妊娠结局。

有备分娩培训包括Lamaze呼吸减痛法和孕产妇室内生理心理运动计划。与传统的鼓励产妇在宫缩时屏气用力不同，Lamaze呼吸减痛法强调产妇在分娩过程中需要根据自己宫缩的变化不断调整呼吸频率，进行有意识的呼吸，从而减轻了过度屏气导致的宫缩乏力以及产程的延长［15］。肖霞等［16］报道的随机对照试验证明了Lamaze呼吸法可以明显缩短产程。本文中观察组通过孕期有备培训课程中Lamaze呼吸法的干预，有效缩短了第一、第二、第三产程及总产程，增强了产妇自然分娩的信心，降低了剖宫产率。妇女在怀孕期间会经常感受到躯体不适，包括下腰背疼痛、下肢水肿以及小腿肌肉抽筋，导致产妇在分娩过程中相关肌肉群力量不足，从而影响产程，降低了自然分娩率［17］。因此，本文观察组通过孕期有备分娩培训中的室内生理运动计划的干预，增强了腿部肌肉群、骨盆底肌肉群、臀部肌肉群、腰背部肌肉群以及腹部肌肉群的力量和弹性，提高了相关肌肉群在分娩时候的耗氧和协调能力，从而有效缩短了产妇分娩过程中各产程以及总产程，增加了自然分娩率。

初产妇焦虑情绪可导致机体神经体液免疫调节失常，肾上腺素和去甲肾上腺素过多释放，既加强了血管平滑肌的痉挛，又对心血管系统产生影响，大大延长产程、增加产后出血风险［18］。焦虑情绪还可能与低体质量儿、低Apgar评分儿的发生率密切相关［19］，这可能与初产妇焦虑情绪影响了胎儿胎盘内血流的供应能力，从而导致了胎儿在宫内缺血缺氧有关。林敏芬［20］通过心理疗法干预初产妇，发现心理干预可以有效改善产妇的心理状况，改善妊娠结局。本文结果显示，分娩后观察组的STAI和VAAS得分均低于对照组，观察组产后2小时出血量及新生儿窒息发生率明显低于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组，表明产妇通过参加孕期有备培训课程中的冥想与放松疗法，减轻了产妇的焦虑状况，调节了产妇的心理状态，使得产妇一直处在放松平和的心态下，从而改善了妊娠结局。

综上所述，孕期有备分娩培训课程能够提高初产妇自然分娩率，缩短各产程时间，提高新生儿质量，并可显著改善初产妇心理状态，值得临床推广。

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