原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤2例

周冰珞，闫艺之，张国林，姜支农

（1.浙江大学医学院，浙江 杭州310058；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州310016）

·病例报告·

原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤2例

周冰珞1，闫艺之1，张国林1，姜支农2

（1.浙江大学医学院，浙江 杭州310058；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州310016）

通过回顾性分析2例原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤的临床表现及病理资料，探讨本病临床及病理特点为：一般不形成明显肿块，也无明显临床症状，内镜下仅表现为十二指肠黏膜粗糙，病理形态上可能仅见散在淋巴滤泡，细胞形态温和，生物学行为呈惰性生长。

原发性滤泡性淋巴瘤；十二指肠；病理

原发性十二指肠的滤泡性淋巴瘤（duodenal follicular lymphoma，DFL）是一种相对罕见的滤泡性淋巴瘤，在临床病理上表现独特。现将浙江大学医学院附属邵逸夫医院2例报道如下。

1 病例介绍

例1患者，男，44岁，既往体健。常规体检胃镜检查发现十二指肠降部粗糙（图1），钳夹部分组织行病理学活检。患者否认腹痛腹泻等消化道症状。查体：神清，精神可，面容正常，体表未触及淋巴结肿大，全身皮肤无皮损表现，肝脾未触及肿大。血常规：WBC 8.3×109/L，血红蛋白146g/L，PLT 156×109/L，中性粒细胞百分数 57.8%。甘油三酯2.5mmol/L。甲状腺球蛋白抗体60.04IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体13.95IU/mL。尿常规、便常规、肝功能、肾功能、免疫球蛋白及补体、乙肝三系、肿瘤指标均无殊。病理:十二指肠黏膜活检组织内见数个淋巴滤泡，由小淋巴细胞构成，部分淋巴细胞和轻度不规则 （图2～3），免疫组化：CD20（+）、CD3 （-）、CD10（+）（图4）、BCL-6（+）、BCL-2（+）（图5）、Ki-67（5%～10%+）、MUM1（-）、Cyclin D1（-）、Kappa （-）、lambda（-）。基因重排IgH：弱阳性；IgK基因重排:阴性。

例2患者，女，54岁，餐后剑突下胀气伴少许返酸嗳气3个月余。胃镜检查提示：十二指肠降部颗粒样增生（图6）。患者否认腹痛腹泻等消化道症状及肝炎黄疸症状。既往史：非活动性HBsAg携带者；20年前患肺结核，自述已治愈；甲状腺癌术后7年，规律补钙、补甲状腺激素，控制尚可；肝肿物切除术后3年，病理提示：血管周上皮样细胞分化肿瘤（PEComas）。查体：神清，精神可，面容正常，双侧颌下、腋下、腹股沟处可触及多个约0.5cm×1.0cm大小淋巴结，全身无皮损，肝脾未触及肿大。血常规：WBC 4.1×109/L，血红蛋白123g/L，PLT 127×109/L。甲状腺球蛋白抗体25.50 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体14.59 IU/mL，促甲状腺激素9.75mIU/L，甲胎蛋白AFP 2.04ng/mL。尿常规、便常规、肝功能、肾功能、免疫球蛋白及补体、其他肿瘤指标均无殊。骨髓穿刺提示：骨髓组织增生活跃。骨髓常规：局部穿刺部位未见淋巴瘤浸润。病理结果：十二指肠黏膜活检组织内见多个淋巴滤泡，个别滤泡累及黏膜下层，淋巴细胞核小，不规则，部分淋巴细胞在腺体间浸润（图7～8），免疫组化：CD20（+）、CD3 （-）、CD10（+）（图9）、BCL-6（+）、BCL-2（+）（图10）、Ki-67（10%+）、CD5（-）、CD43（-）、Kappa（-）、lambda（-）。

2 讨论

图1 胃镜显示：十二指肠降部粗糙。

图2 十二指肠黏膜内见淋巴细胞呈滤泡状或腺体间弥漫分布（HE×40）

图3 滤泡内小淋巴细胞轻度不规则，核仁不明显。（HE×400）

图4 淋巴细胞CD10阳性（IHC×100）

图5 淋巴细胞BCL-2阳性（IHC×100）

图6 胃镜检查提示提示十二指肠降部颗粒样增生

图7 十二指肠黏膜内见淋巴细胞呈滤泡状或腺体间弥漫分布，局部浸润至黏膜下层。（HE×40）

图8 滤泡内小淋巴细胞轻度不规则，核仁不明显。（HE×400）

图9 淋巴细胞CD10阳性（IHC×100）

图10 淋巴细胞BCL-2阳性（IHC×100）

滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是淋巴滤泡生发中心来源的惰性B细胞肿瘤，在局部有滤泡样结构。滤泡中心细胞包括中心母细胞和中心细胞，又分别称为无裂中心细胞和裂中心细胞。FL主要累及淋巴结、脾、骨髓、外周血和韦氏环（Waldeyer环），但也可见于胃肠道或者皮肤、眼附属器、乳房和睾丸等结外组织，可能与广泛播散的结构病变有关。原发性十二指肠的滤泡性淋巴瘤是一种较少见的滤泡性淋巴瘤，国外已有一些文献报道，但国内尚未见报道。此病一般无明显临床症状，通常因其他原因行胃镜检查时偶然发现，但偶尔也有个别病例表现为腹痛、腹泻和肠梗阻症状，好发于十二指肠降部（也可以同时发生于空肠和回肠），内镜下常呈多发性白色结节或小息肉，息肉长径为1～5mm，偶尔可出现较大的肿块或弥漫性病变［1］，表型和遗传学上与结性滤泡型淋巴瘤相似（BCL2/ IGH），但经常为IgA阳性。

原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤由肿瘤性淋巴滤泡构成，滤泡可拥挤或不拥挤，常以小细胞为主，组织学分级一般为1级，很少分为2级。肿瘤主要累及黏膜固有层，偶尔可累及黏膜下层。本组2例组织学分级均为1级，淋巴滤泡主要由中心细胞样细胞构成，病例1淋巴滤泡较分散，位于黏膜固有层，病例2淋巴滤泡较多，累及黏膜下层。值得注意的是，虽然原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤常为局限性病变，但该肿瘤并不是原位滤泡性淋巴瘤。

原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤，病程惰性，绝大部分肿瘤可稳定存在，也有部分自发性消退，罕见肿瘤进展［1-3］。本组2例原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤均为胃镜检查时偶然发现，缺乏淋巴瘤所致的临床症状，内镜下仅表现为十二指肠降部黏膜粗糙，未见息肉及肿块，未见溃疡，为孤立性黏膜病变。影像学检查十二指肠未见明确肿块，未见全身淋巴结肿大，骨髓未累及。病例1随访8个月未见进展。对此类肿瘤选择观望可能是合适的［1］。本病的惰性临床发展过程使得其与肠道非原发的滤泡性淋巴瘤和其他类型的小B细胞淋巴瘤鉴别显得十分重要，如诊断错误容易造成过度治疗。以下一些证据支持肠道非原发的滤泡性淋巴瘤：（1）形成明显肿块或溃疡；（2）影像学检查肿瘤累及肌层；（3）身体其它部位存在滤泡性淋巴瘤；（4）3级滤泡性淋巴瘤。原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤常在黏膜层生长，容易与黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤混淆。原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤组织形态上缺乏边缘区分化和淋巴上皮病变，免疫组化CD10（+）可与黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤相鉴别。

原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤在内镜下常不形成明显肿块，一般也无临床症状，病理形态上可能仅见散在淋巴滤泡，细胞形态温和，如本组2例临床症状不明显，内镜下仅表现为十二指肠黏膜粗糙，此类病例很容易漏诊，或仅诊断为反应性淋巴滤泡增生。因此，对于十二指肠降部的黏膜活检，如出现较多的淋巴滤泡，即使淋巴细胞形态相对温和，滤泡散在分布，局限于黏膜层，也需要考虑滤泡性淋巴瘤的可能性。

总之，对于原发性十二指肠滤泡性淋巴瘤要提高警惕，减少漏诊，也不能误诊为非肠道原发滤泡性淋巴瘤或其他类型淋巴瘤，更要认识此型淋巴瘤的惰性生物学行为，避免错误诊断和过度治疗。

［1］Schmatz A，Streubel B，Kretschmer-Chott E，et al.Primary follicular lymphoma of the duodenum is a distinct mucosal/ submucosal variant of follicular lymphoma:a retrospective study of 63 cases.J Clin Oncol，2011，29（11）:1445

［2］ Iwamuro M，Okada H，Takata K，et al.Primary follicular lymphoma of the duodenum relapsing 11 years after resection.Intern Med，2012，51（9）:1031

［3］ Takamura M，Narisawa R，Maruyama Y，et al.A primary follicular lymphoma of the duodenum treated successfully with radiation therapy.Intern Med，2006，45（5）:309