瑞芬太尼联合硝酸甘油治疗甲状腺手术中高血压疗效观察

2016-11-05马玉洋郝钢华戴莉滋

现代医药卫生 2016年19期

关键词：颈丛硝酸甘油芬太尼

马玉洋，郝钢华，戴莉滋

（华北石油二部医院：1.麻醉科；2.妇产科；3.放射科，河北任丘062552）

瑞芬太尼联合硝酸甘油治疗甲状腺手术中高血压疗效观察

马玉洋1，郝钢华2，戴莉滋3

（华北石油二部医院：1.麻醉科；2.妇产科；3.放射科，河北任丘062552）

目的观察瑞芬太尼联合硝酸甘油在颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术中治疗合并高血压的临床效果。方法选取2013年5月至2015年5月该院收治的60例甲状腺手术中合并高血压患者作为研究对象。采用完全随机设计原则将其分为对照组和观察组，各30例。对照组术中给予硝酸甘油降压治疗，观察组术中给予瑞芬太尼联合硝酸甘油降压治疗。观察两组患者降压前（T0）、降压后5 min（T1）、降压后30 min（T2）、缝合皮肤时（T3）的血压和心率变化。结果

降压后T1、T2、T3时间点，两组血压均呈下降趋势，且观察组对应时间点下降压幅度均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；降压后T1、T2、T3时间点，观察组心率减慢，而对照组心率增快，但差异有统计学意义（P＜0.05）。结论瑞芬太尼可抑制硝酸甘油降压时引起的反射性心动过速，增强降压效果，二者联合应用于甲状腺手术中合并高血压治疗效果明显。

瑞芬太尼；硝酸甘油；甲状腺手术；颈丛神经阻滞；降压

甲状腺手术采用颈丛神经阻滞麻醉可使患者保持意识清醒，以便于术者在术中随时了解患者发声情况，以避免神经损伤，但颈丛神经阻滞往往存在不同程度的阻滞不全。且甲状腺手术需要取头部过度后仰体位，患者常伴不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理［1］。由于疼痛、恐惧等应激因素和术中对甲状腺的牵拉、挤压等多种原因［2］，使部分患者血压升高。若处理不及时，有可能导致严重并发症。近年来，本院在甲状腺手术中给予瑞芬太尼联合硝酸甘油进行降压治疗，取得较好效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本院2013年5月至2015年5月收治的甲状腺手术合并有高血压患者60例。采用完全随机设计原则将其分为对照组和观察组，各30例。入选标准：术中收缩压大于或等于160 mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）或（和）舒张压大于或等于100 mm Hg；美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ～Ⅲ级；所有患者既往无甲状腺功能亢进，无神经及精神疾病。排除标准：美国麻醉医师协会分级Ⅳ级；术中失血过多严重影响血流动力学稳定。手术类型：单纯腺瘤摘除26例，一侧腺体次全切34例。其中21例患者有高血压病史，经术前治疗血压、心率均控制在正常范围，并持续服用降压药物直至行手术治疗当天为止。观察组中男13例、女17例，年龄23～75岁，平均（49.0±4.0）岁；对照组中男11例、女19例，年龄22～74岁，平均（47.0±5.0）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法麻醉前用药阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g术前30 min肌内注射。患者入室后开放静脉通道，进行血压、心电图、脉搏氧饱和度监测。颈丛神经阻滞采用C4横突“一针法”，0.375%罗哌卡因与0.500%利多卡因混合液20 mL分别阻滞患侧深、浅丛和对侧浅丛，常规面罩给氧。术中当收缩压超过160 mm Hg时，对照组以0.5 μg/（kg·min）初始速度静脉泵注硝酸甘油（北京益民药业有限公司，批号：20130115），随后视血压变化在0.5～3.0 μg/（kg·min）范围内调节。观察组以相同方法静脉滴注硝酸甘油，同时静脉泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）（宜昌人福药业有限公司，批号：11120605）。调整血压至正常范围，但不低于术前血压的20%，且维持用药时间至皮下缝合时。

1.2.2监测指标分别记录降压前（T0），降压后5 min（T1），降压后30 min（T2）、缝合皮肤时（T3）的收缩压、舒张压和心率变化情况。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，不同时间点观察数据采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

降压后T1、T2、T3时间点，两组血压均呈下降趋势，且观察组对应时间点下降压幅度均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；降压后T1、T2、T3时间点，观察组心率减慢，而对照组心率增快，但差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者术中血流动力学变化比较（±s）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组F P n 30 30 --收缩压（mm Hg）T0T1T2T3177.3±11.5 178.5±11.7 7.934 0.008 159.4±10.7 167.1±11.3 313.151 0.000 129.8±10.8 141.0±12.1 5.675 0.022 118.5±11.1 127.3±10.7 --舒张压（mm Hg）T0T1T2T3103.2±8.2 101.7±9.4 6.573 0.014 90.1±8.4 94.2±6.9 76.432 0.000 78.5±7.2 85.4±7.6 4.265 0.046 69.7±6.2 78.8±8.0 --心率（次/分）T0T1T2T393.4±8.5 91.9±9.5 65.245 0.000 78.7±7.1 101.3±8.9 18.973 0.000 79.5±7.5 98.4±10.8 20.130 0.000 71.1±8.3 89.7±9.2 --

3　讨论

甲状腺手术采用颈丛神经阻滞麻醉，可使患者术中保持意识清楚，听从指令发声，从而避免喉返神经的损伤。但颈部尚有后4对脑神经支配，所以单纯行颈丛神经阻滞麻醉效果还不完善［3］，无法消除手术牵拉反应和患者恐惧、紧张情绪。且颈动脉窦位于颈4横突前位置，因此颈丛神经阻滞“一针法”极易阻滞颈动脉窦及迷走神经，致使交感神经中枢兴奋增加［4］，引起动脉血压升高。麻醉期间血压的异常升高可能引起麻醉复杂化和出血，也可引起心、脑、肾等机体重要脏器和血管的损害，导致心功能不全、心肌梗死、脑卒中及肾功能不全等。而且术中失血增多也会影响术者的操作，延长手术时间，增加术后并发症发生率。因此，将血压控制至正常范围是十分必要的。

硝酸甘油是一种血管扩张药物，其主要作用为松弛平滑肌，扩张全身静脉与动脉，减少回心血量，达到降压的目的［5］。小剂量硝酸甘油可扩张外周静脉，有效降低心脏前负荷；使用大剂量时，有利于舒张动脉血管，降低心脏后负荷，进而降低血压，具有起效快、疗效可靠等优势［6］。本研究两组患者选用硝酸甘油降压均取得了较好效果。但硝酸甘油单独用于控制性降压时，往往伴反射性心动过速，导致心肌氧耗增加［7］。瑞芬太尼为新型μ受体激动剂，起效迅速、非特异性酯酶降解，代谢快、可控性好，半衰期恒定、静脉用药无蓄积作用，且镇痛作用强［8］。可抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的释放，有剂量依赖性降低血压和心率的作用［9］，是瑞芬太尼消除硝酸甘油降压时反射性心动过速作用的主要机制。其具有剂量相关的心肌抑制作用，在一定剂量范围内可引起心率和血压下降，临床已有将其用于控制性降压的报道［10］。

本研究结果显示，观察组患者在泵注硝酸甘油的基础上加用小剂量的瑞芬太尼，各时间点血压下降均较对照组明显，观察组各时间点心率也有明显下降，这说明小剂量瑞芬太尼可以抑制硝酸甘油引起的反射性心率增快，并具有协同降压效应。同时，也提示小剂量瑞芬太尼持续静脉滴注在改善镇痛效果、增强患者舒适感方面均比较明显，能弥补颈丛阻滞的不足［11］。呼吸抑制是阿片类镇痛药的不良反应。有研究结果显示，以（0.1± 0.05）μg/（kg·min）静脉滴注瑞芬太尼时并不影响通气功能［12］。本研究术中常规给予患者面罩吸氧，未见脉搏血氧饱和度降低。

总之，在颈丛神经阻滞麻醉下的甲状腺手术中，应用小剂量瑞芬太尼联合硝酸甘油治疗高血压，不引起反射性心率增快，降压效果明显，镇痛效果良好，可以有效减少术中高血压的并发症，具有重要的临床价值。

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