腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术对机体应激程度对比分析

陈小鹏，刘永永，樊勇，王跃斌，陈罗飞，王琛

（兰州大学第二医院普外四科，甘肃兰州730030）

腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术对机体应激程度对比分析

陈小鹏，刘永永，樊勇，王跃斌，陈罗飞，王琛△

（兰州大学第二医院普外四科，甘肃兰州730030）

目的比较腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）与开腹胰十二指肠切除术（OPD）对患者机体应激程度变化的影响，以期为临床应用提供参考依据。方法回顾性分析该科2014年10月至2016年4月收治的48例行胰十二指肠切术患者的临床资料。将24例行LPD治疗的患者作为LPD组，24例行OPD治疗的患者作为OPD组。分别测定并对比分析手术前后各时间点两组患者血清应激激素（皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ）水平，血清氧化应激指标（活性氧、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、总抗氧化能力）变化情况。结果两组患者术前1 d血清应激激素水平及氧化应激指标检测结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而术后不同时间点LPD组各指标检测结果均明显优于OPD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论与传统OPD比较，LPD对患者机体应激程度的影响更小，更有利于术后患者机体的恢复。

胰十二指肠切除术；腹腔镜检查；机体应激；血清应激激素；血清氧化应激指标

随着微创技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）也日渐发展并被人们所接受，对其相关的研究也日益增多。LPD切除的器官和组织较多，且这些器官和组织大多位于腹膜后间隙，术中涉及多重消化道重建，因此被认为是腹腔镜手术中难度最大的手术［1］。目前，对LPD的研究大多局限于手术方式、切口美观程度、肿瘤切除程度及对机体局部的影响等方面，而对于机体整体应激程度的报道较少。应激指标作为有效反映机体受手术影响程度的指标，对于了解手术对机体的整体应激程度也有较为积极的临床意义。本文就LPD患者手术前后机体应激程度变化指标进行了分析研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本科2014年10月至2016年4月收治的102例行胰十二指肠切术患者的临床资料。所有患者术前均完善磁共振胰胆管造影（MRCP）、增强CT、心脏彩色多普勒超声、肺功能等相关检查，总胆红素大于150 mmol/L的患者行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术减黄治疗。经本院消化道肿瘤多学科讨论，认为所有患者均无心、肺等重要脏器功能障碍，无门静脉、下腔静脉及肠系膜上血管侵犯，无远处转移等手术禁忌证。将24例行LPD的患者作为LPD组，24例行OPD的患者作为OPD组。两组患者性别、年龄、体质量指数（BMI）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法（1）LPD组：患者取仰卧位，气管插管静吸复合麻醉成功后，建立CO2气腹，气压维持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中探查见无远处脏器及腹膜转移后，使用超声刀切开胃结肠韧带，探查病变且可切除后，依次切除1/3远端胃、胆囊、胆总管、胰腺头颈部、钩突部、十二指肠、近端10～15 cm的空肠，清扫十二指肠韧带、肝总动脉及腹腔干周围淋巴结。切除标本放入标本袋内，术毕延长观察孔约10 cm取出标本，分别于胰肠、胆肠吻合口及盆腔处放置引流管，术后依次完成胰胃、胰肠、胃肠及结肠后胆肠吻合（Roxen-Y吻合），术后引流液淀粉酶、胆红素正常、引流液量少于10 mL/d，且复查腹部超声无腹腔积液时，可予以拔管。（2）OPD组：患者取仰卧位，气管插管静吸复合麻醉成功后，取右侧经腹直肌切口，以Kocher手法游离十二指肠，探查肿瘤可切除后，行淋巴结清扫、手术切除及切除后重建，具体过程与LPD组治疗方法相同。术中引流管放置位置及术后拔管标准与LPD组相同。

1.2.2观察指标及检测方法应激激素包括皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ，氧化应激指标包括活性氧（ROS）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、总抗氧化能力（TAC）。分别于术前1d，术后3、7 d晨采集患者空腹外周静脉血，标本均于采集后30 min内送检，首先将血液标本以1 500 r/min离心10 min，分离得到血清，采用定量检测试剂盒（酶联免疫吸附法，上海研谨生物科技有限公司）进行检测，严格按照说明书操作规范进行操作，记录所检测结果并对结果进行分类及对比分析。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术前后不同时间点应激激素水平比较术前1 d LPD组患者血清皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ水平与OPD组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者各应激激素水平均高于术前，且术前1 d至术后7 d上述指标均呈先上升后下降趋势，但LPD组术后3、7 d各应激激素平均升高水平低于OPD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者手术前后不同时间点应激激素水平比较（±s）

表2　两组患者手术前后不同时间点应激激素水平比较（±s）

注：与同组术前1 d比较，aP＜0.05；与OPD组同时间点比较，bP＜0.05。

组别LPD组（n=24）皮质醇（ng/mL）肾上腺素（ng/mL）去甲肾上腺素（ng/mL）OPD组（n=24）血管紧张素Ⅱ（pg/mL）45.13±3.11 52.60±3.27ab46.44±2.74ab45.47±2.48 59.42±3.85a54.87±3.41a时间术前1 d术后3 d术后7 d术前1 d术后3 d术后7 d 184.11±12.30 222.52±15.66ab193.73±12.50ab184.56±12.94 266.02±23.64a224.51±23.04a0.16±0.03 0.26±0.06ab0.20±0.03ab0.16±0.03 0.40±0.05a0.37±0.05a294.17±12.33 326.48±11.20ab293.95±13.73ab294.04±15.67 366.92±15.38a335.49±12.38a

2.2两组患者手术前后不同时间点氧化应激指标检测结果比较术前1 d LPD组患者血清ROS、SOD、TAC和GSH-Px水平与OPD组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。LPD组患者术前1 d至术后7 d SOD、TAC、GSH-Px水平均呈先下降后上升趋势，而ROS水平呈先上升后下降趋势，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3、7 d LPD组患者血清ROS、SOD、GSH-Px和TAC水平均优于OPD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者手术前后氧化应激指标检测结果比较（±s）

表3　两组患者手术前后氧化应激指标检测结果比较（±s）

注：与同组术前1d比较，aP＜0.05；与OPD组同时间点比较，bP＜0.05。

组别LPD组（n=24）SOD（nU/mL）ROS（U/mL）TAC（kU/L）GSH-Px（U/L）OPD组（n=24）82.35±3.64 78.67±2.75ab85.51±3.47ab80.97±3.51 74.80±2.68 80.26±3.27时间术前1 d术后3 d术后7 d术前1 d术后3 d术后7 d 349.51±10.30 381.65±8.30ab355.57±8.09ab349.85±8.99 424.21±8.97 403.28±21.73 76.88±2.08 74.56±1.95ab77.84±1.72ab76.58±2.68 72.34±2.84 74.78±2.28 9.62±0.56 8.67±0.77ab10.43±0.86ab9.60±0.71 6.60±0.63 8.02±0.65

3　讨论

十二指肠的大部分胰腺位于腹膜后间隙，解剖位置上靠近肠系膜上动静脉、肝门静脉等重要血管，使得胰十二指肠切除术成为普外科棘手的手术之一。随着微创技术的出现和发展，特别是1994年Gagner等［2］完成世界首例LPD之后，LPD在国内外的报道也日益增多［3-6］。随着腔镜器械的改进、LPD经验的积累，许多临床研究也证实了LPD的可行性［7-8］，其中大多数文献报道倾向于对手术方式、切口美观程度、肿瘤切除程度及手术对机体局部的影响方面的研究，而对于手术对机体整体创伤影响的研究却相对较少。胰十二指肠切除术是普外科最棘手的手术之一，切除的脏器和组织较多，同时手术涉及多重消化道重建，手术时间较长，对机体的创伤也较大。因此，最大限度地减少手术对机体的创伤是现代外科手术追求的目标，腹腔镜技术作为微创外科的代表，应使手术对机体的创伤程度降到最低，然而目前衡量其对机体创伤程度的研究较少，因此，有必要寻找某种指标来衡量其对机体的创伤程度，以进一步指导临床应用。

应激反应是一把双刃剑，可以通过免疫防御保护机体，也可以导致机体的免疫抑制。机体应激反应指标是机体对疾病、创伤反应价值较高的检测指标，对于手术的可行性具有较高的评估价值。临床较为常用的评估机体应激状态的指标主要是应激激素水平，其对于手术性创伤及疾病的发展、转归等具有极高的预测价值，有研究也证实了这一点［9-11］。皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ作为常用的几种应激激素检测指标，其可在较短时间内有效反映机体对创伤的整体反应程度。近年来，氧化应激指标也作为有效反映机体创伤程度的检测指标而应用于临床［12］，其对于机体创伤性应激的检测基本得到了认可，因此也逐渐被用来评判手术创伤程度及术后病情转归。

本研究结果显示，术后两组患者各应激激素水平均高于术前，且均呈先上升后下降趋势，但LPD组术后3、7 d各应激激素水平升高程度均低于OPD组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但LPD组患者术后3 d血清应激激素水平及氧化应激指标变化值比OPD组更小，而术后7 d的恢复改善也更快、更大；LFD组术前1 d至术后7 d的TAC、SOD、GSH-Px均呈先下降后上升趋势，而ROS呈先上升后下降趋势，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而术后3、7 d LPD组血清ROS、SOD、GSH-Px和TAC水平均优于OPD组，说明LPD对机体的创伤较小，不良反应较少，有利于术后机体的快速康复，值得在临床进一步推广应用。

总之，微创手术是外科发展的趋势，是医患双方共同追求的目标。与OPD比较，LPD具有手术创伤小、术后恢复快、美容效果好等优点［13］。随着手术操作者经验的积累、微创器械的改进，其对患者机体的应激程度会逐渐降低，适应证也会进一步扩大。

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Comparative analysis on systemic stress degrees induced by laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy

Chen Xiaopeng，Liu Yongyong，Fan Yong，Wang Yuebin，Chen Luofei，Wang Chen△
（Fourth Department of General Surgery，Second Hospital，Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China）

ObjectiveTo compare the influences of laparoscopic pancreaticoduodenectomy（LPD）and open pancre aticoduodenectomy（OPD）on the change of systemic stress degree so as to provide a basis for its clinical application.Methods The clinical data of 48 patients undergoing pancreaticoduodenectomy in our department from October 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed，in which 24 cases of LPD served as the LPD group and 24 cases of OPD as the OPD group.The serum stress hormones（cortisol，adrenaline，noradrenaline，angiotensinⅡ）and oxidative stress indexes（reactive oxygen，superoxide dismutase，glutathion peroxidase and total antioxidant capacity）levels at various time points before and after operation were detected and compared between the two groups.ResultsThere were no statistical differences in detection indexes of serum stress hormones and oxidative stress indexes on preoperative 1 d between the two groups（P＞0.05），while which at different postoperative time points in the LPD group were significantly higher than those in the OPD group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCompared with the conventional OPD，LPD has less impact on the systemic stress degree and is more conducive to the patient′s postoperative recovery.

Pancreaticoduodenectomy；Laparoscopy；Systemic stress responses；Serum levels of stress hormones；Serum oxidation index of emergency

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.009

A

1009-5519（2016）19-2963-03

陈小鹏（1990-），在读硕士研究生，主要从事普外科、微创外科的研究。△

，E-mail：wedfjack@163.com。

（2016-06-11）