单侧中位喉切除术治疗T2～3期声门型喉癌临床应用研究

2016-11-04张浩亮于锋李凤

新医学 2016年10期

张浩亮　于锋　李凤

·临床研究论著·

张浩亮于锋李凤

目的探讨单侧中位喉切除术应用于T2～3期声门型喉癌的临床优势。方法选择病灶局限于单侧的25例T2～3期声门型喉癌患者为中位喉组，予患侧中位喉切除术，颈淋巴结转移者行择区性淋巴结清扫术，统计误咽、发音、拔管及生存率，并以同期行垂直半喉切除术的22例单侧T2～3声门癌患者作为对照组进行对比。结果术后中位喉组误咽率12%(3/25)，对照组误咽率18%(4/22)。2组均无患者并发咽瘘。中位喉组3例声门或声门上水平狭窄， 1例术后3个月呼吸困难，均予气管切开终身带管，拔管率为84%(21/25)。对照组7例拔管困难，拔管率68%(15/22)。2组患者的误咽率及拔管率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术前相比，2组患者术后6个月的基频微扰、标准化噪声能量均增高(P均<0.01)，手术前后振幅微扰比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组上述指标在组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。中位喉组和对照组患者术后3、5年累积生存率分别为86%、77%和80%、68%，2组生存曲线比较差异有统计学意义(P﹤0.05)。结论单侧中位喉切除术作为垂直半喉切除术的改良术式，较完整地保留了喉腔的形态及其生理功能，其生存率优于垂直半喉切除术患者。

甲状软骨；中位喉；喉功能

对于病灶局限于单侧声带的患者，可根据其病变范围行单侧中位喉切除术，该术式定义为：以声带在患侧甲状软骨翼板上的投影线为基准，定出上位喉分割线及下位喉分割线，在手术中将以上2条分割线之间的中位甲状软骨翼板切除，暴露喉内声带肿瘤，整块切除。以垂直半喉切除术为代表的垂直部分喉切除术将患侧甲状软骨板完全切除，患侧声带、室带、喉室及杓区等结构不被保留，喉腔体积缩小约1/2，明显影响术后喉功能[13]。2010年以来，我院选择病变局限于单侧半喉的25例T2～3期声门型喉癌患者，采用切除患侧中位甲状软骨板及其深面病变组织的方法，保留了患侧甲状软骨板上部及下部软骨条，维持术后喉腔形态及体积基本不变，取得了良好效果，现将其手术情况及效果总结报告如下，并以同时期行垂直半喉切除术的22例单侧T2～3声门癌患者作为对照组进行对比，旨在为同行提供参考。

对象与方法

一、研究对象

2005年1月至2015年12月年在我院行中位喉切除术的25例T2～3期声门型喉癌患者(中位喉组)，男22例、女3例，年龄26～80岁、中位年龄55岁，均为声门型中或高分化鳞状细胞癌。患者纳入标准：病变范围较广的T2期及偏早期的T3期声门型喉癌，以T2期为主，肿瘤向后可以侵犯环杓关节、向前可以到达前连合，但不能超出到达对侧声带或到达甲状软骨板。排除肿瘤向上侵犯会厌、向下接近环状软骨上缘、向后侵犯杓会厌壁及杓间区的患者。其中同期行单侧择区性颈淋巴结清扫术15例，术后予60～66 Gy小范围放射治疗16例。对照组为2010年1月至2016年3月在我院行垂直半喉切除术的22例T2～3期声门型喉癌患者，病变范围与中位喉组相接近，主要区别在于病变部位较前者相对向后方发展，部分患者达到杓会厌壁后部及杓间区患侧1/2。2组喉癌患者的临床分期按2010年美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期标准，2组患者的临床分期分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均已签署知情同意书。

二、术前喉内肿瘤定位

术前使用三维重建喉部增强CT，得出冠状位及矢状位的各层面图，根据肿瘤与甲状软骨上、下角的基部、环状软骨、杓状软骨、楔状软骨、舌骨、斜线、甲状软骨上切迹等结构的距离进行定位；术前电子喉镜主要观察肿瘤与前联合、杓区、杓间区、喉室的关系，还要注意肿物超声门下的距离。综合以上2点为手术切除范围定出方案。

表1　2组喉癌患者的分组临床资料比较　例(%)

三、手术方法

患者均予全身麻醉插管，然后以患侧胸锁乳突肌乳突附着缘下1 cm为上点，胸骨上窝偏健侧2 cm为下点，2点间作下拉式弧形切口，在颈阔肌下层游离，向上提拉U形皮瓣直至暴露舌骨平面。沿颈白线分界线纵行切开，游离双侧胸骨舌骨肌，术前检查确诊及怀疑淋巴结转移的患者予以患侧择区性颈淋巴结清扫术，再行气管切开术。在患侧甲状软骨板下缘切开甲状软骨膜，以鼻中隔剥离子潜行剥离患侧甲状软骨板的软骨膜，留蒂于健侧甲状软骨板的软骨膜，注意甲状软骨板有无肿瘤侵犯，如无肿瘤侵犯可留作喉内黏膜缺损的修补，底部辅以肌肉具有较好的防水作用。

喉部份切除方式如下，切开环甲膜，插入30度鼻内窥镜探查肿瘤范围，并直视下估算声带在甲状软骨板上的投影，根据张世文等[4-5]通过尸体实际解剖认为：甲状软骨前连合线中点稍上(男1.5 mm，女1 mm)为前点，甲状软骨上角基部与下角上部连线的下1/4为后点，2点连线为声带投影线。声带投影线的后点与甲状软骨翼板长轴作一水平线，为下位喉分割线，以甲状软骨上切迹为前点，与下位喉分割线作一水平线为上位喉分割线，在2条喉分割线之间作喉部份切除术即为中位喉切除术，以来复电锯在患侧甲状软骨板上从外往内作边框式切除，边框的大小与形状以肿瘤侵犯范围为依据，灵活处理，方形可以向前连合推移，但不能到达前连合角，否则甲状软骨整体形态将严重变形，肿瘤边缘必须包括在边框内，做到整块切除，最大切除的甲状软骨边框为长24 mm、宽16 mm；病变范围较小的患者也可将边框设计为长18 mm、宽12 mm。暴露喉内声带肿瘤，切除范围可从前连合到杓区，最大可到杓间区1/2(图1)。病灶整块切除后局部止血，在其外侧、前方、后方、上端各取一块长条形切缘，作冰冻活检。本术式采用半厚胸骨舌骨肌-甲状软骨膜瓣对合缝合喉黏膜缺损边缘的方法，其中半厚胸骨舌骨肌具有上下双蒂，根据喉前壁缺损进行取材，太厚太薄都不利于修复，健侧甲状软骨膜面向喉腔，其外层为半厚胸骨舌骨肌蒂，达到双侧防水的作用(图2)。分层缝合关闭术腔，放置负压引流。

图1　中位喉切除术示意图

A：甲状软骨切除范围前面观；B：上位喉下位喉分割线；C：中位喉切除范围图

图2　一例T2～3期声门型喉癌患者的中位喉切除术过程

A：显露喉内结构；B：剥离甲状软骨膜；C：切除中位喉甲状软骨板；D：术中中位喉甲状软板切除范围

四、术后发声评估方法

术后采用Dr.Speech Science for windows 4.0应用软件(Tiger Electronics，USA) 采集嗓音[1]。受试者端坐在隔声室里，口距麦克风5～10 cm，发元音/a:/，持续5 s以上，采用44 100的重复率及16排计算，根据稳定发声段的波形分化进行分析，取其中最平稳的75周期元声作为评估基础。嗓音声学参数分析包括振幅微扰、基频微扰、标准化噪声能量(NNR)共3项。

五、统计学处理

结　　果

一、误咽及进食情况

对2组喉癌患者患者均以电话或门诊方式进行追踪，中位喉组成功随访25例，对照组22例。2组患者均于术后5～7 d开始练习经口进食，患者存在不同程度声嘶，均可对话交流，中位喉组3例误咽，误咽率12%(3/25)，此3例均经反复练习于术后15 d内拔出鼻饲管；对照组4例误咽，误咽率18%(4/22)。2组误咽率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无患者并发咽瘘。

二、拔管率及发音情况

术后2组患者均保留气管套管至单纯手术或手术加放射治疗结束后3～4周[2]。经电子喉镜检查喉腔情况，中位喉组3例声门或声门上水平狭窄，遂建议患者终身带管，其余19例均予以堵管24 h，无呼吸困难全部拔管，1例术后3个月呼吸困难，喉镜检查示声门外展时<7 mm，予气管切开终身带管，合计拔管率为84%(21/25)。对照组7例拔管困难，拔管率68%(15/22)。2组拔管率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者于术前及术后6个月作嗓音分析，数据完整者中位喉组23例，垂直半喉组20例。与术前相比，2组术后6个月的基频微扰、NNE均增高(P均<0.01)，手术前后振幅微扰比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组上述指标在组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2　手术前后中位喉组和对照组喉癌患者的嗓音质量分析较±s)

三、生存率及复发情况

随访1～11年，中位喉组共死亡5例，其中患侧声带局部肿瘤复发、放弃再次手术死亡2例，声带局部和颈部淋巴结均复发、再次行全喉切除及颈清扫手术后在18个月内死亡2例，死于重复食管癌1例。对照组共死亡7例，其中颈部淋巴结复发死亡3例，气管瘘口鳞癌死亡2例，环后区病灶浸润死亡2例。中位喉组3、5年的累积生存率分别为86%、77%，对照组相应为80%、68%，2组生存曲线比较差异有统计学意义(χ2=4.111，P﹤0.05)，表明在T分期相近的情况下，前者生存率比后者高(图3)。其中1例中位喉患者术前和术后半年喉镜检查结果见图4。

讨　　论

2000年，Rebeiz等[3]首次进行了开窗式喉部分切除，将甲状软骨翼板在偏患侧开窗式切开，取出切除的长方形软骨片后，暴露喉内肿物，予以整块切除，保留了甲状软骨整体的支架结构，结果获得了满意的喉腔形态效果及保全了喉功能。在此研究的基础上，我们对开窗方式进行了改良，实际上是将开窗向水平方向进一步扩大，向外到达甲状软骨翼板最外侧，向内可接近前连合角，但不能影响前连合角的强度，以免整个甲状软骨板变形，此目的为在中位喉的范围内，根据病变的大小制作相符合的患侧甲状软骨板切除块，精准暴露喉内肿瘤并切除，而且不会切除过多甲状软骨板。

图3　中位喉切除与垂直半喉切除3、5年生存率比较

绿色+为垂直半喉患者死亡时间点，蓝色△为中位喉患者死亡时间点

图4　一例T2～3期声门型喉癌患者在术前及术后半年的喉镜检查结果

A：术前所见；B、C：术后半年复查所见

在手术应用于临床以前，本研究进行了1例尸体喉部解剖，其目的在于精确判断包括声带所有结构的中位喉范围，此范围全部切除是否会使喉腔变形，导致喉狭窄或影响发音。得出结论为上位喉保留的软骨条的宽度一般较大，不易导致变形，由于本例尸体杓状软骨肌突距离甲状软骨下端只有7 mm，再参照张世文等[4-5]的30例尸头喉标本测量结论，所以下位喉保留的软骨条不可能太宽，作甲状软骨切除后仅剩余4～5 mm，在尽量保持宽度的条件下不影响喉腔形态。至于前联合角，本身强度较大，不要太接近，达到暴露喉内肿瘤视野要求即可。

本术式相对于传统的窗式切除具有以下优点：①向外患侧边框完全打开，向内接近前联合，可获得更好的视野，并进行准确的安全边缘切除；②有利于手术操作，半厚胸骨舌骨肌-甲状软骨膜瓣等修复组织能从喉体外侧进入与喉内正常黏膜对合缝合，无需在狭小的开窗表面缝合，减少术后咽瘘的几率；③中位喉甲状软骨长方形切除面积一般为1.6 cm×2.4 cm～1.2 cm×1.8 cm大小，其面积小于甲状软骨翼板的1/3，因此患侧坚挺程度及支撑作用仍然存在，喉体形态基本不变。

本术式相对于垂直半喉切除具有以下优点：①甲状软骨残余框架起支撑作用，维持原来喉腔的左右径、前后径及上下径，有效防止喉狭窄，对发声及共鸣功能影响较小；②术后喉腔患侧稍内陷，接近正常喉体，是专门为提高拔管率设计的术式；③保留的上位喉软骨条和下位喉软骨条可作为修复组织缝合的支架。

修复要点：①胸骨舌骨肌为喉体表面纵行肌肉，游离后取其部分厚度填入喉腔是最为简单可靠的修复办法，填入肌肉过厚，容易导致喉狭窄而影响拔管率，因此我科使用半厚胸骨舌骨肌-甲状软骨膜瓣修复，其内衬一层甲状软骨膜，术后防水防唾液淀粉酶的功能更可靠；②游离胸骨舌骨肌时应保留筋膜的完整性，该肌的滋养动脉及支配神经一般位于甲状软骨翼板中段水平，需小心操作[6]。

本术式主要应用于T2期声门型喉癌，一部分局限于中位喉的T3期声门型喉癌也可应用。声门型T3期喉癌向声门旁间隙侵犯的情况下，中位喉的甲状软骨板切除，可完全暴露患侧声带、室带及喉室，将以上3个结构切除，暴露其外侧面的声门旁间隙，可将范围较小的病灶切除，并作切缘，最好控制在向外1 cm以内。近年来支撑喉镜下CO2激光声带部分切除手术的广泛开展使喉部分切除术的应用减少[7-8]，因此，必须把握好手术适应证的选择，其中患者的意愿和期望值也是重要影响因素，本术式建议适应证如下：①声门型T2期喉癌向前可以到达但未超过前联合腱，向后可侵犯杓区或到达杓间区，向上未超过声带以上0.5 cm；向声门下侵犯0.3 cm以内；②声门型T3期喉癌向声门旁间隙侵犯1 cm以内。

本研究显示，中位喉组的累积生存率高于垂直半喉组，其原因可能在于：①前者T2期病变主要集中于患侧声带及杓区，后者T2期病变多数侵犯杓间区，范围稍广；②前者由于发声、呼吸、吞咽等喉功能得到较好保全及拔管率高，患者术后生活质量高，也可提高生存率。

本术式的理念是截除中间部分的垂直半喉切除术，适合于肿瘤明显偏向局限于患侧声带。单侧声带癌患者在支撑喉镜CO2激光声带切除术的过程中，如果因术前估计不足而无法安全暴露或整块切除肿瘤，本术式也可作为备用术式，优势在于直视下手术，可以进一步扩大切除范围，缺点为闭合式手术变为开放性手术。另外，2组患者在术后6个月的部分嗓音分析指标反而比术前更差，其原因可能为患侧声带切除后并没有重建，不重建声带的顾虑主要在于新建声带引起喉狭窄，最终影响拔管。

[2]毕竞韬，刘业海，杨克林，吴静,赵益,陶冶,童步升,高潮兵,吴开乐．侵及前连合的声门型喉癌手术治疗．中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，18(8)：411-413.

[3]Rebeiz EE, Wang Z, Annino DJ, McGilligan JA, Shapshay SM. Preliminary clinical results of window partial laryngectomy: a combined endoscopic and open technique.Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(2):123-127.

[4]张世文,李晓江,刘宗良, 郑明秀,王正强.喉内结构在甲状软骨板上的投影位置关系.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(9):396-398.

[5]张世文,刘宗良，郑明秀,王正强.喉后外侧进路杓状软骨定位的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2004,22(2):196-198.

[6]王超,金德均,鲁建光.声门水平切除胸骨舌骨肌喉功能重建术治疗T2期声门癌.中华耳鼻咽喉科杂志，2003,38(1):10-11.

[7]Lim YJ, Wu HG, Kwon TK, Hah JH, Sung MW, Kim KH, Park C.Long-term outcome of definitive radiotherapy for early glottic cancer: prognostic factors and patterns of local failure. Cancer Res Treat,2015,47(4):862-870.

[8]Bocciolini C, Presutti L, Laudadio P.Oncological outcome after CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma.Acta Otorhinolaryngol Ital,2005,25(2):86-93.

(本文编辑：林燕薇)

Clinical application of unilateral middle laryngectomy in treatment of stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma

ZhangHaoliang,YuFeng,LiFeng.

OtolaryngologyDepartment,theTwelfthAffiliatedGuangzhouHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510620,China

,YuFeng,E-mail:fridge22@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical value of middle laryngectomy in the treatment of stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma. MethodsTwenty five patients with unilateral stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma underwent middlelaryngectomy. Those with lymph node metastasis received elective lymph node dissection. The incidence of deglutition disorder, pronunciation, extubation and survival rate were recorded. Twenty two patients with unilateral stage T2-3 glottic laryngeal carcinoma undergoing vertical laryngectomy were recruited as controls. ResultsAt postoperative， 3 cases (12%) in the middle laryngectomy group developed deglutition disorder, and 4 patients (18%) in the control group presented with deglutition disorder. None of the patients in two groups had pharyngeal fistula. The extubation rate was calculated as 84% (21/25) in the middle laryngectomy group, and 68% (15/22) in the control group. The jitter and normalized noise energy were significantly enhanced at postoperative 6 months compared with preoperative values (bothP<0.01). The rates of deglutition disorder and extubation in two groups did not significantly differ between two groups (allP>0.05). The shimmer did not significantly differ before and after surgery (P>0.05). The jitter, shimmer and normalized noise energy did not significantly differ between two groups (allP>0.05). The 3- and 5-year cumulative survival rate was 86% and 77% in the middle laryngectomy group, and 80% and 68% in the control group. ConclusionsUnilateral middle laryngectomy is an improved surgery based on vertical laryngectomy. It can reserve the laryngeal morphology and retain physiological function. It yields higher survival rate compared with vertical laryngectomy.

Thyroid cartilage; Middle laryngectomy; Laryngeal function