微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术的临床观察*

张春光　高菊荣　高　瑞　张　婧　白　茹　刘　捷　贺　祎

微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术的临床观察*

张春光①*高菊荣①高瑞①张婧①白茹①刘捷①贺祎②

目的：探讨微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术的临床疗效。方法：选择32例上颌后牙区骨量不足的牙列缺损患者，其牙槽骨高度为3.0～5.0 mm，上颌窦外提升术后同期植入45颗种植体，术后10个月完成永久修复。随访12～35个月，采用临床检查和X射线检查观察临床疗效。结果：32例微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术顺利，无1例上颌窦黏膜破损，术后10～12个月牙根尖片显示种植体周围有新骨生成。种植修复后随访观察结果显示种植体存留率为100%。结论：微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术方法应用于上颌后牙缺失，手术创伤小，术后恢复快，临床效果稳定。

微创；上颌窦外提升；不翻瓣；骨量不足

［First-author’s address］ Department of Stomatology， 303 Hospital， PLA， Taiyuan 710054， China.

微创外科理念已经从最早主要应用在腹腔镜、胸腔镜及介入治疗等扩展到了其他更多的医学领域，指引着手术操作更加精确化、舒适化、个性化和安全化，使患者受益。随着微创器械的不断研发，微创技术已经广泛地运用到口腔领域，包括微创拔牙、颌骨囊肿摘除及微创种植等。患者在上颌后牙缺失后，由于缺乏功能性刺激和上颌窦气化等原因，后牙区牙槽骨会出现渐进性萎缩，骨质高度和宽度不足，给种植修复带来困难。Tatum［1］首先提出上颌窦外提升术，通过外科手术将骨替代材料填充在上颌窦底黏膜和骨壁之间，成功增加了可用骨量，实现了种植修复。由于常规的上颌窦外提升手术切口长，翻瓣去骨面积广，术后反应重，患者较难接受［2-3］。为此，本研究将近年来开展的微创外提升与不翻瓣种植联合手术进行疗效观察，探讨其疗效在临床治疗中的意义。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年3月至2014年2月在解放军第323医院口腔科就诊的32例上颌后牙区骨量不足的牙列缺损患者，其中男性21例，女性11例；年龄24～56岁。患者牙槽骨高度为3.0～5.0 mm，种植手术后至少10个月完成永久修复。随访12～35个月，采用临床检查和X射线检查观察临床疗效。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①上颌磨牙及前磨牙区牙列缺损患者；②上颌窦底剩余骨高度为3.0～5.0 mm；③上颌窦底剩余骨质密度Ⅰ～Ⅱo；④牙槽嵴顶宽度＞8 mm，表面光滑平整。

（2）排除标准：①患者有全身系统性疾病等种植禁忌症，如骨质疏松症、不可控制的糖尿病等；②无明显上颌窦病变；③有吸烟、酗酒及夜磨牙等不良习惯。

1.3仪器设备与材料

牙种植体为OssTSⅢ型种植系统（韩国奥齿泰公司）；海诺JYF-10D型牙科X射线机（青岛中联海诺医疗科技有限公司）；M9W-SFD01型超声骨切割系统（Silfradent系统，意大利），人工骨粉（瑞士盖氏制药有限公司），胶原膜（瑞士盖氏制药有限公司）等。

1.4手术方法

（1）术前准备。于术前2 h口服阿莫西林0.5 g/次、甲硝唑0.4 g/次，0.05%醋酸氯己定液漱口10 ml/次，连续漱口3次。常规消毒铺巾，使用必兰麻局部浸润麻醉。

（2）手术操作。微创上颌窦提升术是在传统方式的基础上改进，其操作要点为：①微创软组织切口，如果单颗种植，在需要植入的种植牙近中3 mm对应的颊侧黏膜区做一长约10 mm的竖直切口，如果双颗或多颗种植，选择在种植体植入位置之间对应的颊侧黏膜区做1～2个长约10 mm的竖直切口，切口的中点均对应于根据术前锥形束CT（cone beam CT，CBCT）测量的上颌窦底上方2～3 mm的位置；②微创骨开窗，用骨膜剥离器将切口近中、远中骨膜潜行剥离，暴露上颌窦侧壁骨面，金刚砂球钻和压电超声骨刀联合应用预备圆形开窗区，直径约6 mm，注意骨开窗区禁止与软组织切口区重合或部分重合，使用金刚砂球钻快速磨除上颌窦外侧骨壁部分皮质骨，深度控制在1.5 mm左右；③使用超声骨刀切割开窗部位的骨质，以分离上颌窦黏膜及骨窗骨质，在开窗区边缘预备槽沟，至有暗灰色出现后用上颌窦外提升工具中的伞状剥离器沿开窗区边缘将开窗区骨块向内轻轻推压，骨块游离，用匙状剥离器顺势沿骨壁将上颌窦黏膜向远中、近中及内上剥离，开窗区骨块连同骨内壁黏膜一起提升，在剥离过程中注意剥离器工作端要始终紧贴骨内壁，用力轻柔缓慢，使用捏鼻鼓气法检测上颌窦黏膜动度正常，未发现破损症状后从开窗处向窦内填塞人工骨粉；④不翻瓣种植，在缺牙区牙槽嵴顶选用直径大于种植体直径1 mm环形牙龈刀，切除牙龈，暴露骨面，安放种植牙导板，球钻定位，先锋钻钻孔，扩孔钻逐级制备植牙窝；⑤按术前设计植入种植体，扭矩＞15 Ncm，使其获得初期稳定性，放置愈合基台，直径大于环形刀1 mm以上，从上颌窦侧壁开窗处向里植入足量人工骨粉和骨髓腔血液混合物，覆盖胶原膜，严密缝合创口；⑥术后常规口服抗生素及0.05%醋酸氯已定液漱口1周，保持口腔卫生，7～10 d拆线，10个月后拍根尖片检查种植体骨结合情况，结合临床检查，若种植体能抵抗30 Ncm的扭矩而无松动及疼痛，则行二期手术和冠修复。

1.5临床效果评价

成功的种植体为：①恢复患者的咀嚼功能、无种植体松动；②形成良好的骨整合、维持支持骨量及无种植体周围组织炎症；③患者无疼痛及不适等主观症状。

2　结果

（1）修复后上颌牙合面像（未封口）32例上颌后牙区骨量不足的患者共植入45枚Osstem TSⅢ种植体，均采用微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术。手术过程顺利，32例患者均未出现上颌窦黏膜破损。

（2）观察期内，45枚Osstem TSⅢ种植体均获得良好的初期稳定性，无种植体松动，无种植体周围组织炎症；患者未出现疼痛及不适等主观症状。术后10～12个月32例患者牙根尖片显示种植体周围均有新骨生成。

（3）种植修复后随访12～35个月，平均观察24个月，观察期内，种植体存留率100%，45枚种植体均获得良好的骨结合并成功负载，种植体上部结构无松动，仅3颗单冠因食物嵌塞重新冠修复，所有病例平均追踪观察1年，均无生物学并发症出现。

（4）微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术方法能够使上颌后牙区骨量不足的患者的种植体获得良好的初期稳定性，帮助患者恢复咀嚼功能，手术后患者无疼痛及不适等症状。该手术创伤小，术后恢复快，临床效果稳定，患者满意。

3　讨论

上颌窦外提升术，即上颌窦侧壁开窗术，采用外科手术方法将上颌窦黏膜从窦底剥离后抬高，在窦底黏膜与窦底骨之间植入骨移植材料，可有效增加骨的高度，从而使种植手术成为可能，在直视下抬高上颌窦黏膜，安全的获得充足的植骨量。在上颌窦底骨高度严重不足的情况下（＜5 mm），大部分学者建议采用此项手术［4-5］。在临床工作中，常规上颌窦外提升手术创伤大，术后局部肿胀瘀斑明显，还时常伴有鼻出血和感染等并发症，患者舒适度及满意度较低［6］。临床上为尽可能减小手术创伤，本研究从微创理念出发，通过32例临床病例手术观察，探讨通过小切口、潜行剥离及小开窗等微创技巧能否取代常规的大切口、大翻瓣及大开窗手术。观察结果证实，微创上颌窦外提升手术创伤小、手术时间缩短且术后反应轻微，值得临床推广。

不翻瓣种植手术是一种微创、可靠的牙种植术式，并逐渐成为口腔种植的常规方法［7-10］。与传统切开翻瓣种植术相比，不翻瓣手术具有较好的保存软组织结构，减少种植位点的骨吸收，可加速组织愈合、缩短手术时间，减少术后出血、疼痛及肿胀的发生以及增加患者治疗舒适度等优点［11-13］。不翻瓣技术虽然不能够直接使种植手术无痛，但需告知患者所接受的手术属于微创手术，可以明显降低患者术前的疼痛心理恐惧程度，有助于手术的平稳进行，也能够使即刻拔牙及位点保存的并发症发生率减少到最低，保证了较少的骨吸收和更丰满龈乳头的种植美学要求。但是由于不翻瓣手术是非直视下的手术，要求术者充分了解牙槽嵴生物学宽度、牙槽骨可用高度以及软硬组织状况，才能准确把握种植深度和轴向，故不翻瓣微创手术的实施需要建立在严密的术前影像学评估和手术设计的基础之上，如果在不翻瓣手术预备种植道前，使用外部冷却系统的备洞手段可能会造成骨的热灼伤，可能因为牙龈的阻挡，从而造成种植体根尖部周围骨质的吸收，故采用先进的微创化手术方法制作的手术导板可极大提高种植体植入的准确性［14-15］。不翻瓣手术虽然有众多优点，但也有着严格适应症要求，患者的牙槽嵴宽度至少要满足7 mm，且嵴顶要相对平坦，上颌的颊侧和下颌的舌侧倒凹不应过大，受植区的附着龈要有足够的宽度且厚度应＞2 mm，＜4 mm，方能确保术后的感知和美观程度［16］。较宽的牙槽嵴可以保证植体的直径，在植体的颊舌侧应保留＞2 mm的骨质以免术后牙槽骨过度吸收，平坦的嵴顶可以保证植体颈部平齐于骨面减少植体暴露，上下颌倒凹较小则可确保植体的植入角度，较宽的附着龈可以保证微创手术切除部分牙龈后种植体边缘仍有足够的附着龈来抵抗摩擦力和压力，较厚的牙龈则意味着充足的血供，并可维持一个理想的生物学宽度，有助于种植体的早期软组织封闭和愈合，提高手术初期的稳定性。因此，应尽量在参考CT数据或在种植导板的引导下进行不翻瓣种植手术，以达到手术更精确和更安全的目的［17-19］。

综上所述，将微创上颌窦外提升与不翻瓣种植联合手术方法应用于上颌后牙缺失，其手术创伤小，术后恢复快，所有病例均无生物学并发症出现，临床效果稳定。

［1］黄伟，张志勇，吴轶群，等.上颌窦开窗植骨种植修复的远期效果评价［J］.中国口腔颌面外科杂志，2011，9（9）：387-392.

［2］Peleg M，Mazor Z，Chaushu G，et al.Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla［J］.J Periodontol，1998，69（12）：1397-1403.

［3］Manso MC，Wassal T.A 10-year longitudinal study of 160 implants Simultaneously installed in severely atrophic posterior maxillas graft-ed with autogenous bone and a synthetic bioactive resorbable graft［J］.Implant Dent，2010，19（4）：351-360.

［4］Mordenfeld A，Lindgren C，Hallman M.Sinus Floor Augmentation Using Straumann®BoneCeramicTMand Bio-Oss®in a Split Mouth Design and Later Placement of Implants：A 5-Year Report from a Longitudinal Study［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2016，18（5）：926-936.

［5］蔡炜，卢寅，郭玲，等.改良上颌窦外提升同期种植术的临床观察［J］.泸州医学院学报，2015，38（3）：243-245.

［6］叶建青，江银华，占适龙，等.不同方式上颌窦底提升同期种植修复的评估［J］.中国现代医生，2016，54（21）：72-75.

［7］Vohra F，Al-Kheraif AA，Almas K，et al. Comparison of crestal bone loss around dental implants placed in healed sites using flapped and flapless techniques：a systematic review［J］.J periodontol，2015，86（2）：185-191.

［8］Vlahovic Z，Markovic A，Golubovic M，et al. Histopathological comparative analysis of periimplant soft tissue response after dental implant placement with flap and flapless surgical technique.Experimental study in pigs［J］.Clin Oral Implants Res，2015，26（11）：1309-1314.

［9］Romero-Ruiz MM，Mosquera-Perez R，Gutierrez-Perez JL，et al.Flapless implant surgery：A review of the literature and 3 case reports［J］.J clin Exp Dent，2015，7（1）：e146-e152.

［10］Pisoni L，Ordesi P，Siervo P，et al.Flapless Versus Traditional Dental Implant Surgery：Long-Term Evaluation of Crestal Bone Resorption［J］.J Oral Maxillofac Surg，2016，74（7）：1354-1359.

［11］何女，钱江，赵佳佳，等.数字化导板用于牙种植的三维精度分析［J］.口腔颌面外科杂志，2015，25（2）：117-120.

［12］赵璟阳，樊林峰，王艳辉，等.数字化导板在口腔种植临床应用中的精确度评价［J］.中国口腔颌面外科杂志，2015，13（6）：508-551.

［13］孙超，丁长青，于勇.上颌后区骨量不足上颌窦内提升即刻种植临床疗效观察［J］.山西医药杂志，2015（9）：1031-1032.

［14］Eriksson A，Albrektsson T，Grane B，et al.Thermal injury to bone.A vital-microscopic description of heat effects［J］.Int J Oral Surg，1982，11（2）：115-121.

［15］Brisman DL.The effect of speed，pressure，and time on bone temperature during the drilling of implant sites［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，1996，11（1）：35-37.

［16］邱麟，丁媛媛，刘继延，等.不翻瓣微创术在种植手术中的临床观察［J］.现代口腔医学杂志，2014（3）：170-173.

［17］周苗，海德克·特海登，朴正国.正颌手术和间隔式骨移植重建严重萎缩颌骨的效果评价［J］.中国口腔颌面外科杂志，2015，13（2）：140-146.

［18］刘学，李焱，章立群，等.低强度脉冲超声在种植牙同期植骨术后的疗效观察［J］.临床口腔医学杂志，2015（1）：55-58.

［19］张宗扬.Xive种植系统在修复牙列缺损的临床应用［J］.辽东学院学报（自然科学版），2015（1）：57-60，77.

Minimally invasive maxillary sinus ascension and not double disc planting combined surgery clinical observation

ZHANG Chun-guang， GAO Ju-rong， GAO Rui， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:79-82.

Objective: Explore minimally invasive maxillary sinus ascension and planting the clinical efficacy of combined surgery， not double disc. Methods: Choice 32 patients with dentition defect beind maxillary dental area in March 2012 to February 2014， alveolar bone height 3.0～3.0 mm， 45 implanted implants in same period of maxillary sinus ascension， after 10 months to complete the permanent repair. Clinical examination and X-ray follow-up observation for 12-35 months. Results: 32 cases of minimally invasive maxillary sinus combination of ascension and not double disc planting operation smoothly， 1 case of maxillary sinus mucosa damage， after 10～12 months crescent root slices of new bone formation around the implant. After the implant prosthesis follow-up observations， implants saved rate was 100%. Conclusion: Minimally invasive maxillary sinus combination of ascension and not double disc planting after surgical method applied in maxillary teeth missing， small surgical trauma， quicker recovery， clinical effect is stable and satisfaction.

Minimally invasive； Maxillary sinus ascension； Not double disc planting； Lack of bone mass

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.023

1672-8270（2016）10-0079-04

R783.6

A

2016-07-18

兰州军区医药卫生科研计划（CLZ12JB28）“大豆异黄酮对骨质疏松状态下纯钛种植体骨整合的影响”

①解放军第323医院口腔科 陕西 西安 710054

②光艺义齿制作有限公司 山西 太原 030024

992259283@qq.com

张春光，男，（1977- ），硕士，副主任医师。解放军第323医院口腔科，研究方向：口腔牙种植。