经尿道钬激光前列腺剜除治疗良性前列腺增生*

徐　欢　谷　猛　陈彦博　陈　其　万　祥　蔡志康　王　忠*

经尿道钬激光前列腺剜除治疗良性前列腺增生*

徐欢①谷猛①陈彦博①陈其①万祥①蔡志康①王忠①*

良性前列腺增生（BPH）为中老年男性的多发病，手术治疗为最主要的治疗方式。随着科技的不断发展和激光在医学领域中的应用，精准经尿道前列腺剜除术（PTUEP）逐渐成为了可能，可应用于前列腺手术方面的激光仪器主要为钬激光、铥激光、绿激光以及半导体激光等。由于这些激光其各自的特点不同，应用方式存在着差异。通过对各种激光的分析，结合本课题组实践与文献评阅表明，钬激光应用于前列腺剜除方面的效果值得肯定。通过众多泌尿外科医生对钬激光设备、手件、剜除及粉碎技术的不断革新，前列腺剜除的应用范围也在不断拓宽。激光前列腺剜除作为新兴的治疗BPH的手术方法，在临床上安全可靠、效率高且效果稳定，值得推广。

良性前列腺增生；钬激光；前列腺剜除；手术治疗

［First-author’s address］ Department of Urology， Shanghai Ninth People’s Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200011， China.

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性最常见的疾病之一，经常导致老年男性尿频、尿急、夜尿增多、尿线变细以及膀胱余尿量增多等下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）［1］。据报道，前列腺增生可最初发生在40岁以后，60岁时其发病率＞50%，80岁时可高达83%左右。在＞60岁的BPH患者中约有1/3需要临床干预治疗来改善其临床症状，而其中最主要的治疗方法为手术治疗。

1　激光前列腺手术

目前，手术治疗方法多种多样，从1894年Fuller首次进行“耻骨上和耻骨后开放前列腺剜除术”后，在医疗器械并未充分发展的当时其成为了手术治疗BPH的唯一方法［2］。而随着科技的发展和微创技术在泌尿外科方面的应用，内镜下经尿道前列腺微创手术在近百年来也逐渐登上了历史舞台，并且经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）也凭借着其创伤小、疗效高及成本低等优点为越来越多的泌尿外科医生所接受，并作为BPH治疗的“金标准”持续数十年之久［3］。

随着科技的进步，尤其是激光在医学领域的发展，使用激光进行前列腺剜除成为了大势所趋，并逐级取代传统方法成为了新的“金标准”［4］。而日益精良的激光设备仪器也使得手术操作越来越精细和精准。如今主流应用于前列腺增生手术的激光和技术主要包括：钬激光剜除、铥激光剜除、铥激光气化、绿激光气化、半导体激光气化以及半导体激光剜除术等。

表1　激光种类及应用特性

2　激光在前列腺手术中的应用

2.1激光种类及应用特性

激光最初的定义为通过辐射刺激使激发光的扩大，其可通过波长、激光方向甚至材料来进行区分和分类。激光的媒介和激发源决定了其波长和模式，最常见的模式为连续模式和脉冲模式。而由于激光和光纤的不同，其从尖端射出的方式也分为了直射光和侧出光。而根据组织的不同，其激光的效率也发生着差异。对于前列腺而言，其吸收波谱主要为水和血红蛋白，因此波长与这两者相似时，组织吸收性质也就越好。从而当激光打到组织上时，其组织会发生热传导，从而产生对组织不同的作用。对于高吸收效能的激光而言，其更适合做组织的切割；而低吸收率的激光，则更加适合止血使用。此外，当激光的波长越接近红外线波长时，其切割深度理论上也会加大，而偏离此波长（1064 nm）的光切割深度也会相应的降低。临床应用方面，因多数用于操作的激光为肉眼不可见光，为了使术中控制更为方便，操作时便于瞄准，人为加上了可见光作为指引，从而可使操作更加便捷［5］。不同激光在不同领域各具特色，而钬激光的特性也决定了其在前列腺手术领域有着不菲的表现［3，6-7］。应用于前列腺手术的不同激光间的相互比较见表1。

2.2钬激光

钬激光是以钇铝石榴石（yttrium aluminum garnet，YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）以及激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr∶Tm∶Ho∶YAG）制造产生的新型脉冲激光。其波长为2140 nm，位于水的吸收范围内；脉冲时间为0.25 ms，因此时间小于组织的热传导时间（1 ms），故对周围组织热损伤极小；组织穿透深度＜0.4 mm，其余热损伤深度可达0.5～1.0 mm，组织的凝固与坏死局限于3～4 mm［5，8-9］。综合上述特点，钬激光广泛应用在泌尿外科的多个领域，尤其是在碎石和前列腺增生的手术治疗中。结石手术治疗方面，钬激光可通过“钻孔效应”气化结石，因其在水中有较少的吸收峰，可使得结石中的水分因瞬间获得能量而高度气化膨胀，产生接连的微爆破，从而起到连续小的冲击波，进而将结石粉末化［5］。而对于前列腺增生而言，因其基本特点决定了其可对前列腺组织有较好的切割和止血能力，而对组织的损伤浅，容易控制其能量范围，对患者术后的恢复也起到很好的效果。对各种不同种类激光，也有Meta分析推断了其在不同领域的效应，其中可见钬激光在前列腺手术领域综合评估值得肯定［10］。激光种类及其手术效果比较见表2。

2.3钬激光前列腺剜除术

1996年，van Rij等［11］将钬激光应用在了前列腺剜除的领域，并将其命名为经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），从而开启了精准经尿道前列腺剜除术（precise transurethral enucleation of the prostate，PTUEP）的新纪元［9，12-13］。虽然对于其手术具体操作步骤一直以来存在争议和不断的创新，但最为经典的剜除方法为：寻找前列腺外科包膜、剜除前列腺腺体、进行组织粉碎。因此，HoLEP为通常意义上的解剖性手术，极大的改善了手术后的并发症，缩短了手术时间，降低了术中出血量［4］。作为新的治疗BPH的里程碑式的创新，HoLEP极大的拓展了手术指征，突破了原本的手术禁忌。整个手术过程中，最为关键环节即包膜的寻找和术中止血，而钬激光凭借其优秀的组织切割和止血能力，为泌尿外科医生所广泛应用。此外，因钬激光为非接触式激光，为了更便于操作，其配有人工可见光纤作为引导，从而使瞄准更加准确。作为组织切割，临床上推荐使用80 W或者120 W功率进行操作。而在剜除后的止血过程中，则建议降低激光频率，便于止血过程中进行出血点的观察，从而使得止血效果更佳。随着科技的发展，为了控制术中的巨大出血，有的机器另外配有Nd∶Yag激光来烧灼止血，其止血效果更佳，面对静脉窦的出血效果也值得肯定，但同样对组织的热损伤也有所增加［13］。

为了使HoLEP在临床上更顺利的开展，本课题组进行了相关的技术创新，在原本手术的基础上研发了6点隧道法前列腺剜除术［14］。6点钟方向使用激光寻找包膜，打通隧道；之后进行左侧叶的剜除，再进行右侧叶的剜除；最后于膀胱内由组织粉碎器进行前列腺组织的粉碎。同时，创新性的率先使用了钬激光于精阜旁开始逆行性的进行通道的打通，因在此处前列腺组织较为薄弱寻找包膜较为容易，并且切割深度易于把握，不易发生膀胱颈部的误伤和穿孔。此外，由于HoLEP分离血管是从外科包膜下，即穿支血管的根部进行离断和烧灼，其出血的风险远远低于传统经尿道前列腺切除手术。且通过钬激光的脉冲波可以极大的减少血管的出血。本课题组研究结果表明，HoLEP较传统的TURP而言具备更加安全可靠、手术时间短、出血量降低以及术后恢复时间减少等优点。而精准更加体现在其止血准确，解剖层次分离清楚，以及术后并发症减少等的方面。此外，由于钬激光的使用，其可同时处理继发于BPH的膀胱结石，从而提高了手术效率和对BPH并发症的处理（如图1所示）。

表2　激光种类及其手术效果比较

图1　六点隧道法经尿道前列腺剜除术步骤示图

3　前列腺剜除技术

本课题组对HoLEP操作的激光手件进行了相应的改进，通过改进传统的激光手件，使得光纤固定更加稳固，可自由的推动激光光纤进出外鞘，从而使剜除过程更加可控，也使得剜除过程更加方便和安全［14］。通过泌尿外科学者的不断改进，HoLEP已成为新的前列腺增生治疗“金标准”［3-4，6-7，15］。

除了剜除过程外，组织粉碎在整个HoLEP过程中也是非常重要的环节。Gilling等最先将组织粉碎器应用于剜除术后的粉碎过程中，从而增加了手术剜除的效率。现如今主要应用于临床的粉碎器分为两代。第一代组织粉碎器仍为现今最常使用的粉碎器，其刀头运动为往复式，组织粉碎时，其位于前端的刀头可做前后的往返运动，从而将组织粉碎后自软管吸出；而新一代的组织粉碎器，刀头为回转式构成，使得其粉碎效率极大提高，且更加有利于保护膀胱黏膜［16］。临床研究也证实了第二代粉碎刀头的粉碎时间更短，操作更为安全。

在操作技术方面，本课题组进行了相应的革新：①对于中型的质地韧的前列腺腺体，可以吸拖住组织拉到前列腺窝腔后行粉碎，从而可以有效地减弱腺体的活动性并且保持腺体与刀片的接触，是清除组织的有效方法之一；②对于光滑的腺体，使用激光将光滑结实的组织表面切开，从而使其更加粗糙而便于吸取粉碎；③对于小型的腺体，使用鳄鱼钳来清除组织。应急情况下，采用相应的方法：腺体碎片阻塞吸引管口时，可保持空吸2～3 s让组织惯性通过金属鞘，进入较粗的塑料吸引管，然后继续粉碎吸引下一块组织［14］。膀胱黏膜被吸入粉碎器口内时，外科医生应当立即松开脚踏板来停止机械抽吸，然后再慢慢旋转刀头来松开夹住的黏膜，同时夹闭抽吸管来阻塞虹吸效应［17］。

4　展望

本课题组率先在国内提出剜除理念，并于最终确定将经尿道钬激光剜除和等离子剜除确定为最为可行、安全的剜除方法；改良了剜除镜和剜除手件，优化了剜除设备；技术层面首先进行了逆行经精阜旁寻找包膜前列腺剜除，且进一步制定了隧道法前列腺剜除术；除此之外，改良了传统组织粉碎技术，进行了反向组织粉碎的创新。目前，进一步完善了前列腺剜除技术流程，规范了各种器械参数标准，并编写前列腺剜除教程，向全国进行推广［14］。

激光在前列腺手术领域的应用很大程度上提高了手术的效率和精准程度，扩大了手术指征。而HoLEP安全有效，效果值得肯定，值得在临床推广。

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Holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP） for the treatment to benign prostatic hyperplasia（BPH）

XU Huan， GU Meng， CHEN Yan-bo， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:133-136.

There are many advances in the surgical treatment for benign prostate hyperplasia（BPH）， which is one of the most common diseases in the aged man. The application of laser and plasma technologies allows the precise transurethral enucleation of the prostate （PTUEP）to come true. There have been many types of lasers used in the surgical treatment of BPH，including holmium laser， thulium laser， green light laser， semiconductor laser and so on. The characteristics of varied lasers are different. With the careful study of them， the holmium laser is affirmative to be developed in the prostate enucleation and it is safe and effective. So it is worth popularizing in clinical application.

Benign prostatic hyperplasia； Holmium laser； Enucleation of the prostate； Surgical treatment

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.039

1672-8270（2016）10-0133-04

R699

A

2016-06-18

上海市综合医院中西医结合专项建设（ZHYY-ZXYJHZX-1-03）“上尿路结石排石治疗中西医结合规范化治疗方案探索”；浦东新区卫生系统重点学科群基金资助课题（PWZxq2014-11）“良性前列腺增生症规范化诊治学科群”

①上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科 上海 200011

zhongwang2000@sina.com

徐欢，男，（1990- ），硕士，医师。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，从事泌尿外科前列腺增生的发病及手术治疗方面研究工作。