彩色多普勒超声在肝门静脉高压血流动力学的应用

周玲莉　夏晓辉　沈冬花　王　璐　李　民

彩色多普勒超声在肝门静脉高压血流动力学的应用

周玲莉①夏晓辉②沈冬花③王璐④李民⑤*

目的：运用彩色多普勒超声检测肝门静脉高压（PHT）的血流动力学变化，探讨其与肝功能Child-Pugh分级、食管静脉曲张（EV）程度的关系。方法：采用随机数表法选取100例确诊的肝硬化患者纳入肝硬化组，采用Child-Pugh分级标准进行肝功能分级，将100例肝硬化组患者分为A级、B级及C级，并采用胃镜了解EV程度；同时选取25名健康志愿者作为正常对照组；运用彩色多普勒超声探查125名受试者的门静脉系统。结果：肝硬化组与正常对照组相比，脾静脉内径增大，平均血流速度降低，脾静脉血流量增加，组间比较有差异（t=5.65，t=6.21，t=5.51；P＜0.05）；C级患者与A级和B级患者相比门静脉流速和血流量明显降低，组间比较有差异（t=0.98，t=5.22；P＜0.05）；EV程度越高，脾静脉内径越大，血流量增多，平均血流速度增大，组间比较有差异（t=3.63，t=3.17，t=3.78，t=3.92，t=2.43，t=2.07；P＜0.05）。结论：门静脉流速及门静脉血流量随肝功能恶化而明显下降；而EV程度与脾静脉内径、血流量成正相关。采用彩色多普勒超声检测门静脉血流动力学的改变可以判断肝功能的状况和EV的程度，具有重要的临床意义。

彩色多普勒超声；门静脉高压症；血流动力学；Child-Pugh分级；食管静脉曲张；肝硬化

［First-author’s address］ Department of Special Clinic， The 169thHospital of PLA， Hengyang 421002， China.

门静脉高压（portal hypertension，PHT）是一种常见病、多发病，严重影响患者的生存质量，PHT的主要发病原因是肝硬化［1］。由于我国乙型肝炎的病毒感染率很高，因而PHT的发病率明显高于欧美发达国家［2-3］。PHT的病理学改变为肝细胞广泛坏死变性和坏死基础上产生并形成再生结节和假小叶，纤维组织增生，肝窦受压，引起门静脉压力增高，并引发全身血流动力学变化，肝动脉、脾动脉和肺血管异常引起的腹部血流动力学改变，门腔静脉侧支循环开发，胃底食管静脉曲张（esophageal varices，EV）［4-5］。肝硬化在形成PHT之前，早期并无明显的组织症状，随着肝硬化病情的恶化，肝脏的功能逐渐下降，形成不同程度的PHT，常合并肝癌、肝功衰竭及消化道出血等致命的并发症，危及患者的健康与生命。

多普勒超声检查具有操作简便、可重复性强、无创经济以及对血流探查敏感等优点，已广泛应用于心血管系统疾患的检查，为临床诊断提供了有价值的信息［6-8］。本研究通过多普勒超声检查测量正常人及各时期肝硬化患者血流动力学改变指标，观察PHT患者的门静脉系统血流动力学的改变与肝功能分级、食管静脉曲张程度的相关性，为临床PHT的超声诊断提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

采用随机数表法选取2014年1月至2016年1月在解放军第169医院检查及住院治疗的100例PHT患者纳入肝硬化组，其中男性61例，女性39例；年龄31～69岁，平均年龄（52.3±6.1）岁。在100例患者中肝炎肝硬化患者65例，其中乙肝型肝硬化55例，丙肝型肝硬化10例；酒精性肝硬化30例，原因不明性肝硬化5例。同时选取25名健康志愿者作为对照组，其中男性13名，女性12名；平均年龄（43～62岁）。按Child-Pugh分级法将100例肝硬化组患者分为A级肝硬化（32例）、B级肝硬化（47例）、C级肝硬化（21例）。100例肝硬化患者均通过生化检验确诊，按照EV内镜下轻、中、重三级标准分为无EV肝硬化组（35例）、轻-中度EV肝硬化组（46例）和重度EV肝硬化组（19例）。入组者符合医院伦理委员会的规定；患者知情并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①经临床、实验室检查及影像学检查确诊为肝硬化；②均被诊断患有PHT；③大部分患者经内镜下证实伴有不同程度的食管静脉曲张EV；④正常对照组近期肝功能及腹部超声检查均为正常。

（2）排除标准：①其他疾病引起的消化道出血的患者；②测量前1个月内使用影响门静脉血流及压力的药物；③患有心力衰竭、心肌梗死等严重心血管疾病的患者；④门静脉血栓形成；⑤合并有肝部肿瘤的患者或患有影响全身血流状态疾病的患者；⑥正常对照组排除血管疾病、胃肠道疾病者及肝脏疾病史。

1.3仪器设备

采用Philips IU-22彩色多普勒超声仪（美国），探头频率2～5 MHz，取样容积为1～6 mm，检查时采用腹部血流模式，彩色增益调至最大灵敏度而不产生噪声信号。

1.4检查方法

彩色多普勒血流检查。超声检查于检查前3 d进行，受检者检查前禁食8～12 h以上。①门静脉检测：患者取左侧卧位，在门静脉汇合口距肝门部1.0～1.5 cm处测量；②脾静脉检测：患者取右侧卧位，将探头置于左上腹部季肋部，使声束垂直于门静脉及脾静脉测量其主干内径，与血流方向平行。

多普勒血流频谱取样时取样线角度＜60o，于平静呼吸吸气位屏气时分别检测门静脉内径、门静脉流速、脾静脉内径及脾静脉流速，计算静脉血流量（Q）为公式1：

得出门静脉血流量和脾静脉血流量，显示至少3～5个心动周期的较稳定的多普勒频谱，测量应至少为2次，取其平均值，为增加多普勒超声检查的测定可靠性和准确性，测量均由一人完成［9-10］。

1.5EV分级标准

采用中华医学会关于EV内镜下轻、中、重三级诊断标准［11］：①轻度，曲张静脉呈直线形，直径≤0.3 cm，无红色征；②中度，曲张静脉直径≤0.3 cm，伴红色征或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，直径0.3～1 cm，无红色征；③重度，曲张静脉直径0.3～1 cm，有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，直径1.0～1.5 cm及以上，有或无红色征。

1.6观察与评价指标

利用Philips IU-22彩色多普勒超声仪对入组者门静脉、脾静脉血流动力学参数进行测定，其中包括门静脉内径、门静脉平均血流速度、门静脉血流量、脾静脉内径、脾静脉平均血流速度以及脾静脉血流量。

1.7统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计数资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组均数间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1对照组与肝硬化组的血流动力学比较

肝硬化组与对照组相比门静脉内径增大、平均血流速度降低，脾静脉内径扩大，平均血流速度减慢，脾静脉血流量增加，组间相比差异有统计学意义（t=5.01，t=4.69，t=5.65，t=6.21，t=5.51；P＜0.05），但门静脉血流量无显著变化，差异无统计学意义（t=1.04，P＞0.05），见表1。

2.2不同肝脏功能状况血流动力学比较

（1）门静脉血流动力学比较。肝硬化A级、B级及C级组的门静脉内径均宽于正常对照组，肝硬化A级与对照组比较差异有统计学意义（t=3.61，P＜0.05）；门静脉平均血流速度肝硬化A级、B级及C级组与对照组比较差异有统计学意义（t=2.30，t=3.45，t=0.98；P＜0.05）；门静脉血流量肝硬化A级、C级组与对照组比较差异有统计学意义（t=4.73，t=5.22；P＜0.05）；肝硬化B级门静脉内径以及门静脉血流量与对照组比较差异无统计学意义（t=1.21，t=3.67；P＞0.05），见表2。

（2）脾静脉血流动力学比较。肝硬化A级、B级及C级组的脾静脉内径均宽于对照组，肝硬化A级与对照组比较差异有统计学意义（t=2.25，P＜0.05）；脾静脉平均血流速度肝硬化A级组与对照组比较差异有统计学意义（t=2.51，P＜0.05）；脾静脉血流量肝硬化A级组与对照组比较差异有统计学意义（t=2.25，P＜0.05）；肝硬化B级、C级组脾静脉内径、脾静脉平均血流速度以及脾静脉血流量与对照组比较差异无统计学意义（t=0.93，t=1.76，t=2.78，t=3.14，t=0.93，t=1.76；P＞0.05），见表3。

2.3不同EV曲张程度肝硬化门静脉血流动力学比较

无EV肝硬化组与正常对照组相比较门静脉内径扩大，平均血流速度降低，差异有统计学意义（t=4.23，t=5.12；P＜0.05）。无EV肝硬化组与正常对照组相比较，门静脉血流量差异无统计学意义（t=0.56，P＞0.05）；轻-中度EV组、重度EV组的门静脉血流动力学参数并无显著性改变，差异无统计学意义（t=3.86，t=3.91，t=3.15，t=3.79，t=0.52，t=0.98；P＞0.05），见表4。

表1　两组血流动力学比较（x-±s）

表2　不同肝脏功能状况门静脉血流动力学比较（x-±s）

表3　不同肝脏功能状况脾静脉血流动力学比较（x-±s）

表4　不同EV曲张程度肝硬化门静脉血流动力学比较（x-±s）

表5　不同EV曲张程度肝硬化脾静脉血流动力学比较（x-±s）

2.4不同EV曲张程度的肝硬化脾静脉血流动力学比较

伴有以及不伴有EV肝硬化组与对照组相比，脾静脉内径扩大，血流量增大，差异有统计学意义（t=4.31，t=4.56；P＜0.05）。无EV肝硬化组与对照组相比脾静脉平均血流速度减少，差异有统计学意义（t=5.06，P＜0.05）。轻-中度EV肝硬化组及重度EV肝硬化组与无EV肝硬化组相比，脾静脉内径扩大，血流量增多，平均血流速度增大，差异有统计学意义（t=3.63，t=3.17，t=3.78，t=3.92，t=2.43，t=2.07；P＜0.05），见表5。

3　讨论

肝硬化患者的血流动力学改变是一个非常复杂的病理生理过程，目前关于肝硬化患者门静脉血流量改变的报道并不统一［12-16］。“后向血流”与“前向血流”是关于PHT形成的两种主要学说，“后向血流”认为门静脉高压的形成是由于门静脉阻力增加、门静脉被动充血所致；后者则认为维持门静脉高压的重要条件是门静脉血流量的显著增加。此外，有学者研究表明，PHT患者血液中胰高血糖素、一氧化碳以及血管活性肠肽等物质的生成增加、灭活减少以及内脏血管本身对循环中各种血管收缩剂的反应性降低也是导致PHT患者内脏高动力循环的一个重要原因［17-18］。当门静脉压力增高到一定程度会导致其侧支循环的开放，严重后果包括食管胃底静脉曲张破裂，直肠静脉破裂等。食管静脉曲张破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是PHT最严重的并发症及肝硬化最常见的死因之一，有研究报道，约有50%的肝硬化患者有不同程度EV［19］。child-pughA级患者中约有40%患者存在EV，child-pughC级患者中EV患者的数量达85%，重度EV引起EVB导致病死率为20%～50%［20-21］。重度食管静脉曲张也被认为是EVB高风险的独立预测指标，因此，及时、准确诊断重度EV对PHT患者长期随访中预防EVB发生具有重要临床意义。

内镜检查能够准确判定食管静脉曲张的程度、范围及有无红色特征，被认为EV诊断的金标准［22］。但内镜检查作为一种有创性检查方式，患者的耐受性差，反复操作会给患者带来一定的精神压力，特别是对于重度患者有诱发出血的危险，且只根据内镜检查无法判断周边静脉及食管内壁的曲张情况，无法对静脉曲张血管壁的厚度及血流动力学参数做出准确的评估［23］。寻找适合临床常规开展、患者易于接受、能够准确判断及预测风险的指标，依然是门静脉高压出血防治的关键问题之一。彩色多普勒超声具有很高的软组织分辨率，并可以无创的反应动静脉血管的血流动力学特征，是临床筛查最常用的检查法，也是目前血管检查最佳的方法［24-25］。

已有研究证实，门静脉内径和门静脉平均血流速度增大，门静脉血流量减小可以提示肝硬化患者门静脉高压程度，并可以在一定程度上反映EV的严重性［26］。本研究结果表明，肝硬化的门静脉、脾静脉内径增宽、血流速度下降，表明肝硬化时，机体存在一个高压的血流循环状态，与“前向血流”学说相符［26］。肝硬化患者的脾静脉血流量增加，而门静脉血流并未显著变化，表明患者体内已存在门体分流，侧枝循环的开放。此外，在肝硬化组中脾静脉血流量增加显著，伴有EV肝硬化组中脾静脉血流量显著大于不伴有EV组，门静脉血流量无显著变化，表明脾静脉血流量增加在维持门静脉高压中起重要作用。运用彩色多普勒超声可检测脾静脉血流流速以及血流量，若发现这两个参数显著增加往往提示可能会发生EV严重，上消化道出血，此时应给予及时的预防性治疗。

本研究显示，肝硬化B级、C级患者门静脉平均血流速度显著低于A级患者，肝硬化C级患者门静脉血流量明显低于A级，B级患者与A级患者的门静脉血流量并无显著差异，脾静脉血流动力学参数在肝硬化三级患者之间无差别，提示肝功能恶化的原因可能与门静脉流速降低和血流量减少有关。因此，采用彩色多普勒超声动态观察门静脉流速及门静脉血流量可以反映患者肝功能受损的程度，进行及时预防和治疗。

综上所述，采用彩色多普勒对肝硬化患者门静脉血流动力学参数进行观察和分析，对肝硬化门静脉高压患者的诊断和病情的监测具有非常重要的临床意义，可作为一种有价值的预测手段在临床诊治中推广应用。

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Study on the changes of portal hemodynamics by color Doppler ultrasonography in liver cirrhosis patients with portal hypertension

HOU Ling-li， XIA Xiao-hui， SHEN Dong-hua， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:44-48.

Objective: To observe the changes of portal hemodynamics in liver cirrhosis patients with color Doppler ultrasonography and to study the relationship between portal hemodynamics and the Child-Pugh classification as well as the degree of esophageal varicosity. Methods: 100 cases of patients with liver cirrhosis were randomly selected who were diagnosed in our hospital. According to the Child-Pugh classification， they were divided into in Child-Pugh A/B/C groups， and observed the degree of esophageal varicosity with the endoscopy. Meanwhile， we chose 25 cases of healthy volunteers as a control group. In 125 subjects， portal systemic hemodynamical parameters were studied with color Doppler ultrasonography. Results: Compared to the normal control group， the diameters of portal vein and splenic vein were higher than the cirrhosis group， while their flow velocity was lower， and there was a significant increase in splenic blood flow rate in cirrhotic patients. The difference was statistically significant （t=5.65，t=6.21， t=5.51； P＜0.05）. As for patients with different liver function， portal flow velocity and blood flow volume were lower in Child-Pugh C group than in Child-Pugh B and Child-Pugh A group， and the difference was statistically significant （t=0.98， t=5.22； P＜0.05）. The diameters and flow volume as well as blood flow rate of splenic vein and superior mesenteric vein were markedly higher in cirrhosis with the higher degree of esophageal varicosity， and the difference was statistically significant （t=3.63， t=3.17， t=3.78， t=3.92， t=2.43， t=2.07； P＜0.05）. Conclusion: Portal flow significantly decreases in cirrhotic patients with worsening Child-Pugh classification， and the degree of esophageal varicosity is associated with the increase of diameter and flow volume blood of splenic vein. The changes of portal hemodynamics in cirrhotic patients with color Doppler ultrasonography can estimate the condition of liver and the degree of EV， which is significant in clinical.

Color Doppler ultrasonography； Portal hypertension； Portal hemodynamics； Child-Pugh classification；Esophageal varicosity； Liver cirrhosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.013

1672-8270（2016）10-0044-05

R445.1

A

2016-08-10

①解放军第169医院特诊科 湖南 衡阳 421002

④郑州大学第一附属医院超声科 河南 郑州 450000

②湖南省人民医院超声科 湖南 长沙 410005

⑤解放军总医院超声诊断科 北京 100853

③解放军火箭军总医院超声诊断科 北京 100088

liminll301@sina.com

周玲莉，女，（1981- ），本科学历，主治医师。解放军第169医院特诊科，从事超声诊断工作。