灾害脆弱性分析在南昌市某三级甲等医院供应室风险管理中的应用研究*

黎　明，魏清风，谢志芬，魏彩芳，魏伟玲，夏　红

(1.江西省肿瘤医院 a.供应室,b.护理部；2.南昌大学护理学院,江西　南昌　330000;3.安远县人民医院供应室,江西　安远　342100；4.东乡县人民医院护理部，江西　东乡　331800)



灾害脆弱性分析在南昌市某三级甲等医院供应室风险管理中的应用研究*

黎明1a，魏清风1b，谢志芬2，魏彩芳3，魏伟玲4，夏红1a

(1.江西省肿瘤医院 a.供应室,b.护理部；2.南昌大学护理学院,江西南昌330000;3.安远县人民医院供应室,江西安远342100；4.东乡县人民医院护理部，江西东乡331800)

目的:探讨灾害脆弱性分析在南昌市某三级医院供应室风险管理中的应用效果。方法:以江西省南昌市某三级甲等专科医院消毒供应室为研究对象，采用自身对照的方法，以风险预防改进措施实施前(2014年3月～2015年3月)为对照组，实施后(2015年4月～2016年4月)为观察组。由20个相关专家组成风险管理团队，运用Kaiser模型的风险评估矩阵结合灾害脆弱性分析评估方法对医院供应室面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和排序，针对排名前5位的风险事件进行RCA根因分析，并根据分析结果制定和实施针对性的预防改进措施，比较实施前后风险值排序前5位的危害相关风险值。结果:通过灾害脆弱性分析，计算RISK值，干预前医院供应室管理面临危险事件的前5位风险排序依次为脉动蒸汽压力灭菌器故障(45.50%)、锐器刺伤(43.94%)、低温等离子体蒸汽灭菌器故障(43.63%)、蒸汽泄漏(35.96%)、全自动清洗消毒机故障(34.40%)；通过实施针对性的干预措施，干预后这5个事件的危害相关风险值较干预前均呈下降趋势，且差异有统计学意义(P<0.01)。结论:运用Kaiser模型的风险评估矩阵结合灾害脆弱性分析评估方法分析消毒供应室的内外潜在风险和最薄弱的环节，并根据RCA根因分析法制定出了有针对性的防控措施，能明显降低消毒供应室的风险值，同时也提高了员工的风险管理意识、知识技能及工作自觉性，值得推广运用。

灾害脆弱性分析；供应室；风险管理；Kaiser模型

风险管理是指对患者、工作人员等可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。安全管理的目标是杜绝事故、减少差错、确保患者的安全。医院消毒供应室(Central Sterile Supply DePartment，CSSD)是向所有临床、医技科室提供无菌物品的科室，是控制医院感染的一个重要部门，但随着医院供应室供应品种越来越多、涉及科室越来越广，使用周转越来越快，其风险也与日俱增，因此需要提高风险管理的效率和效果，防患于未然。灾害脆弱性分析(Hazard Vulnerability Analysis,HVA)是风险管理的一种方法，是对组织易受危险侵袭的方面进行查找和确定，对危险暴露程度及其易感度和抗逆力尺度进行考量，找出最薄弱环节，采取相应的预防和应对措施，以减少和降低组织的损失[2-3]。HVA是国际上先进的、基于团队的、系统的及前瞻的风险量化评估方法，为明确风险薄弱环节、制定风险预防和应对措施提供科学的指引[4]。目前国内医院对HVA的应用已日渐成为一个热门话题，开始在医院层面开展全院性HVA[5],但在科室或部门层面开展还较少。我院为专科性三级甲等医院，患者多，住院床位使用率长期>100%，手术台数多，因此，医疗器械、器具物品的清洗、消毒和灭菌的周转越来越快，为了保证消毒供应室的正常运转，降低风险保证医院的质量与安全，我院从2015年4月～2016年4月将HVA应用于对本院消毒供应室，找出消毒供应室存在的薄弱环节，并制定出针对性的防控对策，取得了良好的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究以江西省南昌市某三级甲等专科医院的CSSD为研究对象，采用自身对照方法，以风险改进措施实施前(2014年3月～2015年3月)为对照组，实施后(2015年4月～2016年4月)为观察组进行对比分析。

本院床位1 600多张，年住院患者10万余例，年手术患者15 000余次，年门诊急诊超过100万例。本院消毒供应室建筑面积大约有600 m2，布局流程符合国家规范要求，人员、设备、设施配置齐全。CSSD工作人员30余人，2007年10月实施全院可重复使用医疗器械集中管理模式，2010年通过江西省卫生厅CSSD评估验收。

1.2方法

1.2.1组建风险管理团队组建风险管理团队，负责评估医院的灾害级别，分析潜在的危害和风险，并进行根因分析提出改进意见。风险管理团队由20人组成，成员主要包括供应室护士长、高年资护士、消毒员、科护士长、医疗设备工程师，医院感染管理科、总务科、质量管理办公室工作人员。年龄(35.89±3.54)岁，工作年限(15.45±2.34)年，学历均在大专以上，且精通业务，熟悉CSSD流程、质量评价标准和方法，并且接受风险管理HVA、RCA根因分析知识技能及临床运用的系统培训。

1.2.2确定主题以CSSD风险事件的量化评估及改进为主题。

1.2.3根据Kaiser模型列出CSSD可能发生的危害以Kaiser模型为基础，通过查阅文献、风险事件回顾性调查、从南昌市部分医院CSSD抽取专家进行质性访谈、团队成员讨论分析，从自然灾害事件、技术故障灾害事件、人员损害灾害事件、危险品伤害事件这四方面进行逐一评估。列出CSSD可能发生的32个具体风险事件，见表1。

表1　本院供应室面临的危险事件及其主要来源

1.2.4制定HVA专家评分表结合医院实际，专家采用头脑风暴法确定了风险因子及评分标准，进而制定了灾害脆弱性评估评分表。结果显示HVA的评分标准主要为两大标准：灾害发生的可能性与严重性[6]。其中可能性是指事件发生的概率，评价标准为0～3级， 3级为最高分。严重性的评价分为两部分[7-8]，一部分是损失严重性，包括了人员伤害、财产损失、服务影响，评分3分最高；另一部分是应急防范工作的完备情况，分为应急准备、内部响应、外部响应，评分3分最低；评分标准见表2。

表2　HVA评分标准

1.2.5组织团队成员进行风险评价打分制作HVA评分表，并发放，本研究共发放评分表20份，收回20份，回收率为100%，有效评价表20份，有效率为100%。

1.2.6计算危害相关风险(Hazard Specific Relative Risk,RISK)值用EXCEL 2013输入资料，得出每项的平均值，再将平均值进行计算各项危险事件的相对风险，以发生可能性为权重，综合严重性进行统计学分析。相关风险值[RISK(%)]=(可能性/3)×{(人员伤害+财产损失+服务影响+准备工作+内部响应+外部响应)/18}。

1.2.7确定高风险事件根据实际打分情况，将RISK值由高到低排序，遵循80/20原理，选择前5位风险事件进行优先改进。结果显示，本院CSSD可能面对32个风险事件，RISK值≥25%、排名前5位的分别为脉动蒸汽压力灭菌器故障(45.50%)、锐器刺伤(43.94%)、低温等离子体蒸汽灭菌器故障(43.63%)、蒸汽泄漏(35.96%)、全自动清洗消毒机故障(34.40%)，见表3。

表3　实施前消毒供应中心HVA评估结果(n=20)

1.2.8RCA根因分析根据HVA评分结果，本研究小组运用RCA根因分析法，根据80/20原则，结果显示，造成本院供应室风险的原因有：员工防范意识差、工作或流程设计不合理、沟通到位、教育训练程度不够、工作环境因素以及主管部门对应急训练监督不到位等7个因素，见图1。

图1医院供应室灾害脆弱性风险评估原因分析鱼骨图

1.2.9根据原因制定对策根据相关因素制定改进计划，制定除了《突发紧急事件医院感染应急预案处置流程》、《突发紧急事件信息系统应急预案》等，将外部事件(自然灾害、群体不良反应事件、大规模伤害事件等)和内部事件(信息系统故障、各类机器故障、锐器伤等)考虑在内。将对应高危险事件的流程精细化，责任到人，提高其快速反应能力和处置能力。其次，加强员工的教育培训工作，每周进行专科知识培训，护士长参加高危科室的管理培训，消毒员持两证上岗，需要不断地更新知识，以提高其快速反应和处置能力，并将制度和培训进行实战演练，为可能发生的灾害事件进行预演练以储备经验和方法。

1.3效果评价从2015年6月1日开始实施针对性的改进措施，并由风险管理团队成员对风险事件对实施风险预防改进措施前后的RISK值进行评估，比较措施实施前后风险值排序前五位事件的RISK值。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0进行统计学分析，风险事件RISK值以均数±标准差表示，实施预防改进措施前后1年风险值排序前5位事件的RISK值采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1实施HVA风险管理后，消毒供应室风险事件评估结果实施HVA风险管理后，根据RISK值由高到低排序，干预后本院CSSD可能面对的20件风险事件中，RISK值≥25%、排名前5位的分别为脉动蒸汽压力灭菌器故障(36.17%)、锐器刺伤(34.20%)、空气压缩机故障(33.48%)、全自动清洗消毒机故障(32.26%)，内部水灾(31.80%)，结果见表4。

2.2实施前后排名前五位风险事件RISK值比较对风险管理措施实施前后的前5位风险事件的RISK值的进行配对t检验，结果显示差异均有统计学意义(P<0.001),且干预后的值低于干预前，结果见表5。

表5　实施前后前5位风险事件RISK值比较(百分比,%)

3　讨　论

3.1HAV风险管理对医院消毒供应室风险管理的影响CSSD风险贯穿于其各个工作环节，具有广泛性、多样性、隐含性、随机性等特点，运用风险评估及改进工具对CSSD风险进行量化评估，并且根据评估结果制定实施计划，并进行针对性的预防改进，对降低医疗风险和保障医疗安全至关重要[9]。本研究根据KAISER模型，通过查阅文献、风险事件回顾性调查、对专家进行质性访谈和团队成员讨论分析，确定CSSD可能发生的风险事件为33件，其中灾害及突发事件主要以技术类事故为主，这与李松等[10]、钟渠等[11]对医院应急管理中的研究相一致，说明需要通过加强培训、增加教育频率，提高消毒人员技术水平等途径来对本院供应室进行风险预防。同时计算RISK值，确定排名前5位的风险事件，运用根因分析找出潜在风险原因，依次制定针对性的预防改进措施。结果显示，实施改进措施后，RISK值排名前5位的风险事件较实施措施前，RISK值均呈下降趋势，且前后差异有统计学意义(P<0.01)，这表明HVA为明确CSSD高风险事件，把握风险管理重点，制定改进计划提供了有效指引。

3.2KAISER模型对医院消毒供应室风险管理的影响一直以来，护理领域的风险管理都缺乏科学的管理工具，护理管理者主要凭经验进行管理，其重点更倾向于对已发事件的原因分析、处理与改进，缺乏对系统整体脆弱性的认识，Kaiser模型能通过风险评估矩阵将灾害医学、脆弱性分析与护理管理有机结合，指导管理者对护理工作中潜在的各种风险能通过自身的评估、查找 、排序识别出系统中的脆弱性，并能分辨出系统中应对不同风险脆弱性的差别[12]。同时，其还能使管理者明确哪些是应急系统中可能性强且影响严重的事件，哪些是系统对灾害准备、响应不足的事件；对于可能性强且影响严重的事件，管理者必须采取措施优先进行解决，对于因灾害准备、响应不足的事件，管理者则重点加强对此灾害事件的应急演练，提高响应效率及保证物质的供给。因此，Kaiser模型能为护理管理提供科学、高效的管理工具。Kaiser模型每年是针对系统中脆弱性最显著的问题进行分析与改进，使应急管理持续改进的方向性更明确。本研究Kaiser模型对于供应室中存在风险的自然类灾害事故、技术类事故和人员类事故等，Kaiser模型能帮助管理者针对上述事件中危险值最高的4～6项事件进行原因分析与改进，从而使风险管理持续改进的方向性更明确，避免了工作的盲目性，而且使持续改进工作具有较好的操作性及可行性，有利于持续改进工作取得成效。

3.3RCA根因分析法对医院消毒供应室风险管理的影响由于各医院CSSCD建筑布局流程、设施设备配置、人员配备、技术水平、工作风险等负荷，管理质量与体制等具体条件不同，面临的风险事件和薄弱环节也不尽相同，因此风险防范措施的制定应该有针对性。RCA法是以证据为基础，通过从时间、地点、人员、制度、环境、设备等多个层面深入分析事件发生的原因，找出问题的根源，制定相应的整改措施，可以从根源上彻底解决问题，减少类似事件的发生[13-15]。因此，本研究通过RCA根因分析法，通过HVA识别出消毒供应中心RISK值排序前5位的高风险事件，针对这5个高风险进行根因分析，制定和实施系统的、前瞻性的、针对性的预防改进措施。包括加强员工专业知识培训与考核；加强设备设施日常检修、维护保养；增加设备设施及配件的配备；加强设备科、总务科、护理部、医院感染管理科等部门对CSSD的后勤保障和管理支持；持续改进和优化CSSD工作流程，使各项工作制度化、程序化、标准化；加强各个环节工作质量的检查、监督、指导和评价，实施风险动态管理；完善各类风险事件的预防措施、应急预案，定期进行培训、仿真演练；储备一定数量的无菌器械、物品；加强兄弟医院之间的互帮互助；与器械、物资供应机构签订应急供应计划或者合同。由此形成比较完善的风险管理体系，降低风险事件的发生频率，使排名前5位高风险事件的RISK值降低，这表明通过灾害脆弱性分析，明确了CSSD高风险事件和最薄弱的环节，把握风险管理的重点，联合RCA根因分析，找出问题的根源，为制定针对性的预防改进措施提供了依据，能够显著提高风险管理的效率，有效降低风险，保障医疗质量与安全。

综上所述，本研究运用HVA，组织团队成员对本院消毒供应室存在的风险进行分析，并运用Kaiser模型计算出RISK值排名前5位的高风险事件，得出供应室部门的内外潜在风险和最薄弱的环节，并根据RCA根因分析法制定出了有针对性的防控措施，实施措施后消毒供应室的风险值明显降低，供应室的工作质量有了明显的改观，同时提高了员工的风险管理意识、知识技能及工作的自觉性，值得推广运用。

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魏彩芳，女，本科，护师。E-mail:534230265@qq.com

R197.323.2

A

1001-5779(2016)04-0632-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.042

2016-06-18)(责任编辑：敖慧斌)