肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎治疗体会

刘　歆，张晓飞，王　莹，张金凤，谢沐初

(赣州市中医院，江西　赣州　341000)



肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎治疗体会

刘歆，张晓飞，王莹，张金凤，谢沐初

(赣州市中医院，江西赣州341000)

肛周脓肿;坏死性筋膜炎

1　临床资料

患者曾某某，男性，37岁，住院号53 924，从事印刷行业，因肛旁肿痛7天并左大腿后侧肿痛4天于2013年3月11日入院。

患者2013年3月4日在厦门市务工期间无明显诱因突然出现骶尾部疼痛，在当地医院行骶尾部CT及电子肠镜检查均未见明显异常，故未行治疗。3月6日感疼痛加剧，故患者坐车回到户籍地江西会昌，3月7日出现左臀部及左大腿后侧大面积红肿，遂到会昌县人民医院求治，被诊断为“肛周脓肿”，并给予头孢噻肟钠、甲硝唑针抗炎治疗，但炎症未得到控制，脓肿自行破溃流出大量黄稠脓液，患者肛旁肿痛略有减轻，但出现左大腿后侧红肿范围扩大，遂于3月11日中午转诊至我院。入院症见：神情，精神稍差，左臀部及左大腿后侧大面积红肿疼痛，无发热，纳差，二便难解，查体：T 36.3 ℃，肛检(截石位)见肛缘5点位溃口，挤压可见脓血性分泌物溢出，左侧肛缘、臀部及左大腿后侧至腘窝处皮肤潮红，皮温升高，有少许波动感及捻发感，压痛明显，指诊可及距肛门约5 cm处直肠左侧粘膜一钱币大小溃口。入院辅助检查有：血常规：WBC 29.60×109·L-1，RBC 4.70×1012·L-1，HGB 137.00 g·L-1，PLT 222×109·L-1，NEUT 27.50×109·L-1，N% 93.64%。

患者于3月11日下午在腰硬联合麻醉下行肛周脓肿切开引流术+坏死性筋膜炎切开引流术，术中见脓腔范围广泛，涉及两侧坐骨直肠间隙及直肠后间隙，并向肠腔破溃，左大腿中段及远端深筋膜层亦见大量黄稠脓液，肌肉呈熟肉状，切断不出血，部分肌筋膜坏死变性，呈黑色，间断取6个梭形切口，切除+搔刮去除坏死组织后给予双氧水-生理盐水-稀释活力碘-生理盐水反复术口冲洗，切口之间放置引流管便于术后引流及冲洗。术后给予抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿米卡星、奥硝唑)、支持治疗(输入血白蛋白、氨基酸、能量合剂)、切口每日换药1次，换药中予双氧水、生理盐水、稀碘伏、甲硝唑液反复冲洗术口。

术后第2天(即3月12日)，患者感左臀部及左大腿后侧大面积红肿疼痛较前减轻，查体见左大腿疼痛及红肿范围未见明显加剧，但挤压臀部切口时可见黄稠脓液自切口处溢出，T 36.5 ℃，血常规WBC 36.43×109·L-1，NEUT 33.13×109·L-1，脓液细菌培养出大肠埃希菌-G杆菌，为多重耐药菌(对头孢哌酮舒巴坦钠、阿米卡星敏感)。

术后第3天(即3月13日)，患者T 36.9 ℃，术口情况无明显变化，查血常规WBC 27.79×109·L-1，NEUT 24.21×109·L-1。

术后第4天(即3月14日)，患者T 37.0 ℃，挤压臀部切口仍可见黄稠脓液自切口处溢出，臀部红肿范围扩大，捻发感明显，左大腿术口内部分筋膜又有部分坏死变黑，考虑炎症未得到有效控制，遂立即在腰硬联合麻醉下行手术扩创、术式同前，此次手术沿红肿皮肤的边缘增加左臀部切口2个、左大腿后外侧间断纵行切口5个。

第二次手术后换药治疗同前，并控制排便，并给予输血浆。二次手术中取脓液细菌培养出大肠埃希菌-G杆菌，为多重耐药菌(对头孢哌酮舒巴坦钠耐药、对头孢他啶、阿米卡星敏感，遂改药)。

患者第二次手术后第4天(即3月18日)出现肛门坠胀，大便难解，指诊可及直肠壶腹部大便壅塞，肠粘膜破损面积约2 cm×1 cm，为避免大便造成肛门术口感染，遂经温肥皂水灌肠排便后再给予生理盐水、甲硝唑冲洗肠腔。此后，患者病情逐渐好转，术口分泌物逐渐减少，期间，根据术口愈合情况，逐步拆除术口引流管，并改用甲硝唑液冲洗术口(图1、图2)。

患者住院42天后出院，出院时生命体征平稳，血常规WBC 6.87×109·L-1，NEUT 3.54×109·L-1，左大腿术口已愈合，肛周术口基本愈合，直肠内溃口假性愈合(图3)。

图14月2日换药后，此时已拆除部分引流管，切口中填塞油纱条。

图24月11日引流管全部拆除后，此时切口已部分愈合，创面肉芽新鲜，无明显分泌物，患者亦恢复正常排便，每次排便后给予术口冲洗及换药。

图34月22日患者出院前，患者大腿术口已愈合，肛周术口基本愈合，无脓性分泌物溢出。

2　讨　论

急性坏死性筋膜炎是一种少见的暴发性、致死性软组织感染，临床上是以皮肤、皮下组织及浅、深筋膜的进行性坏死为主要病变特征的感染性疾病，其病情凶险，进展迅猛，治疗棘手，可在数小时内出现严重并发症而危及生命[1]。本病治疗关键在于早期诊断、及时切开引流清创，并加强围手术期综合支持治疗[1]。

通过对本例病例的治疗我们总结如下经验：①患者坏死性筋膜炎是由于高位肛周脓肿未得到及时的治疗而引起，收入我科后，急诊行手术治疗并密切关注病情变化，及时实施了二次手术，前后经历两次手术将脓腔充分扩创，敞开引流，术中放置引流管亦便于术口冲洗；②足量、联合使用敏感抗生素，抗生素的使用应根据药敏结果而定，该病例共计使用头孢哌酮舒巴坦钠针7日，阿米卡星针11日，奥硝唑针16日，头孢他啶针7日，术口冲洗开始时选用双氧水-生理盐水-稀碘伏-甲硝唑，至双氧水冲洗脓腔时无明显气体产生后改用稀碘伏+甲硝唑液；③综合治疗：因患者禁食且术口渗出多，故住院期间给予输入血白蛋白、血浆、脂肪乳、氨基酸、能量药物等纠正低蛋白血症、维持水电解质平衡。

患者因肛周脓肿破溃至直肠，已形成高位肛瘘，在对患者的随访过程中了解到，患者臀部及腿部术口无明显不适，但肛门术口时有脓性分泌物溢出，无明显肿痛。随后患者于2014年1月2日因“高位肛瘘”再次入院，并行高位肛瘘切开挂线术，术后常规抗炎、换药，橡皮筋于术后第10天自然脱落，于术后第34天术口愈合痊愈出院。随访至笔者发稿时，患者无明显不适，工作生活已恢复正常。

[1]何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].北京：清华大学出版社，2011：414-416.

R657.1+5

B

1001-5779(2016)03-0435-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.035

2015-07-08)(责任编辑：敖慧斌)