劳力性热射病患者APACHE Ⅱ评分及凝血指标对预后判断意义

葛　凤，　金红旭，　崔　岩

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳　110016



·热射病治疗·

劳力性热射病患者APACHE Ⅱ评分及凝血指标对预后判断意义

葛凤，金红旭，崔岩

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳110016

目的探讨APACHE Ⅱ及凝血功能指标对劳力性热射病病情及预后判断的意义。方法对沈阳军区总医院自2010年6月至2016年8月救治的48例劳力性热射病患者的临床资料进行回顾性分析。 结果本研究共48例患者，32例(66.67%)患者皮肤可见散在出血点；46例(95.83%)存在凝血功能障碍，其中，10例(20.83%)出现弥漫性血管内凝血(DIC)；8例(16.67%)皮肤、鼻、口腔、消化、肺、穿刺部位等发生出血。全部48例患者均发生多器官功能衰竭，其中，3个器官受累2例，4个器官受累10例，5个器官受累16例，5个以上器官受累20例。死亡者APACHE Ⅱ评分高于生存者(P<0.05)，且两组血小板及凝血功能指标(活化部分凝血酶时问、凝血酶原时间、纤维蛋白原)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论APACHE Ⅱ评分及凝血指标的变化与热射病的病情严重程度及预后密切相关。

热射病；凝血机制异常；APACHE Ⅱ评分

热射病(heat stroke，HS)是以一种是指因高温导致人体体温调节功能异常，体内热量在体内大量蓄积，从而引起的致命性疾病。根据病因不同，HS可分为经典性热射病及劳力性热射病。经典性热射病多见于年老体弱或者有基础疾病者，主要因体温调节能力下降所导致；后者主要出现在高温、高湿环境中下进行重体力劳动或体能训练的人群。劳力性热射病发病急，进展快，以高热及意识障碍首发[1-2]急性期，患者核心体温升高最高可达41℃，对机体产生严重损害，可出现全身微循环障碍，导致全身血管内皮损伤，出现弥漫性血管内凝血，常累及脑、肝、肾，病情发展迅速，死亡率较高。急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)广泛用于临床，可用于评价危重症患者的危险程度及死亡风险。本研究回顾性分析沈阳军区总医院自2010年6月至2016年8月救治的48例劳力性热射病患者的治疗方法和预后评估。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象收集沈阳军区总医院急诊ICU自2012年6月至2016年8月收治的48例劳力性热射患者的临床资料。所有患者均男性，年龄18～32岁，无基础疾病，均为参加训练后发病。其中，存活44例，死亡4例。

1.2临床表现分析病程中，全部48例患者均出现不同程度昏迷，部分患者出现抽搐、体温增高、颜面潮红、心率增快、呼吸浅速等表现。32例患者(66.67%)皮肤可见散在出血点；46例(95.83%)存在凝血功能障碍，其中，10例(20.83%)出现弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)；8例(16.67%)皮肤、鼻、口腔、消化、肺、穿刺部位等发生出血。全部48例患者均发生多器官功能衰竭，其中，3个器官受累2例，4个器官受累10例，5个器官受累16例，5个以上器官受累20例。1.3诊断标准依据我国职业性中暑诊断标准标准(GB11508.89)诊断，均符合重度中暑且均合并MODS。1.4治疗方法所有患者入ICU后，均迅速行降温、镇静、抗休克、抗感染和重要器官功能支持等治疗。其中，40例患者(83.33%)予以呼吸机支持治疗，34例(70.84%)予以大剂量血管活性药物支持治疗，47例(97.92%)予以低分子肝素抗凝治疗，42例(87.5%)予以床旁连续血液净化治疗，24例行血浆置换治疗，47例(97.91%)输注血小板(PLT)、血浆、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原复合物等治疗。

1.5研究方法观察并比较存活组(n=44)和死亡组(n=4)患者入住ICU时APACHE Ⅱ评分、ICU救治时间及血小板(PLT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-Dimer)水平。

2　结果

死亡组患者APACHE Ⅱ评分高于存活组(P<0.05)，住院天数少于存活组，但两组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者APACHE Ⅱ评分、年龄及ICU住院时间比较±s)

入ICU时，存活组患者APTT、PT 等凝血时间均短于死亡组，同时，血小板及纤维蛋白原指标均高于死亡组，两组患者凝血功能比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。但是，入ICU治疗第6天，两组患者凝血功能比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2　两组患者入ICU时凝血功能指标比较±s)

表3　两组患者入ICU后6 d凝血功能指标比较±s)

3　讨论

本研究中，所有患者均为劳力性热射病，高温条件下运动导致患者出现体温调节功能障碍，高热对细胞的直接毒性作用致使细胞酶变性，线粒体功能障碍，细胞膜稳定性丧失和有氧代谢中断[1]。热休克蛋白以及炎性介质的释放导致患者出现多器官功能障碍，可表现为意识不清、抽搐等神经系统症状，肝、肾功能衰竭，凝血机制异常，横纹肌溶解，甚至出现弥漫性血管内凝血。其内皮细胞损伤和弥散性微血管血栓形成是热射病的突出特点[2]。本组48例患者中，46例出现不同程度的凝血机制异常，包括凝血时间延长，纤维蛋白原及血小板的降低，重症患者甚至出现DIC。本研究中，入ICU时存活组患者APACHE Ⅱ评分、PLT、Fib与死亡组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明，APACHE Ⅱ评分及凝血功能与病情严重程度及预后密切相关。入院后，根据凝血情况及肾功能调节低分子肝素剂量为10～30 万U/(kg·d)，用以改善患者高凝状态，同时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、葡萄糖酸钙、VitK等治疗后，凝血较前好转。本组患者发病36～72 h凝血出现异常，2～3 d后逐步好转。治疗6 d后，复查凝血指标包括血小板及PT、APTT、Fib等，死亡组及存活组比较无显著差异；但死亡组患者仍预后不佳。这提示，热射病患者初始的凝血异常程度可反应机体损伤情况，可以评估预后。

在ICU 热射病患者的评估中，我们采用APACHE Ⅱ评分。APACHE Ⅱ评分由急性生理学评分(acute physiology score，APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分构成，三者之和为APACHE Ⅱ评分，是临床最常用也是比较准确评估病情危重程度的程度评分系统。APS包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合作用、动脉血pH 值、Glasgow 昏迷评分等12 项生理学参数，其可用于ICU 患者的预后评估，对个体病死率的预测也有一定价值[3-4]；其分值与病情密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大[5-6]。本研究中，在年龄、性别及基本治疗无差异的情况下，死亡组患者APACHE Ⅱ显著高于存活组(P<0.05)。这说明，APACHE Ⅱ评分可以较准确地评估热射病患者病情及预后。

重症热射病患者早期发生血管内皮损伤，组织因子大量表达，白细胞、血小板及单核细胞激活增多，出现炎性介质如IL-1、IL-6的大量释放，导致全身炎症反应。将体温降至正常后，患者急性炎症反应减缓，但仍在继续，出现广泛的微血管损伤，微血栓形成，这些均是发生MODS的主要原因[7-8]。在本组患者中，我们在降温同时，行CRRT治疗，清除炎性介质，给予适当低分子肝素抗凝，减少纤维蛋白原及凝血因子的大量消耗。本研究中，4例死亡患者均为外院转入，体温均在48 h仍未降至38℃以下，未给予CRRT及低分子肝素抗凝，2例患者转入后仍存在持续抽搐。劳力性热射病的治疗主要应遵循“九早一禁”原则(早降温、早插管、早镇静、早扩容、早血滤、早补凝、早抗凝、早肠内营养、早免疫调理、禁手术)，在早期有效降低体温、及时支持治疗和器官功能保护及维护机体内环境稳态是抢救成功的基本前提[9]。在治疗过程中，应着重患者基础状态的维护，给予抗凝治疗，减少患者凝血因子的大量消耗[10]。

总之，关注血液检查指标及临床体征，及早纠正过度活跃的凝血功能障碍，重建凝血系统平衡，均数是阻止脏器的进一步损害，改善热射病预后的有效方法。

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The value of APACHE Ⅱ and coagulation indexes of exertional heat stroke patients to exertional heat stroke prognosis

GE Feng,JIN Hong-xu,CUI Yan

(Department of Emergency,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the value of APACHE Ⅱ and coagulation indexes to exertional heat stroke(EHS)condition and prognosis.MethodsA retrospective study was performed for analyzing the record of 48 EHS patients treated in our hospital from June 2010 to August 2016.ResultsDuring the course,32 cases suffered from visible hemorrhagic spots on skin.Forty-six cases(95.83%)were with coagulation disorders,and ten case(20.83%)showed disseminated intravascular coagulation(DIC).Eight cases(16.67%)bled in skin,noses,mouths,digestive,lungs and punctured parts.Multiple organ failure appeared within all 48 cases,2 cases involved 3 organs,10 cases involved 4 organs,16 cases involved 5 organs,and 20 cases involved more than 5 organs.The scores of acute physiology and chronic health evaluation of death group were higher than survivor group(P<0.05).The differences of platelets and coagulation indexes(activated partial thrombin time,prothrombin time and fibrinogen)were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe changes of APACHE Ⅱ and coagulation indexes are closely related to the severity of the case and prognosis.

Heat stroke;Coagulation function anomalies;APACHE Ⅱ

葛凤(1984-)，女，辽宁辽阳人，主治医师，硕士

金红旭，E-mail：hongxuj@126.com

2095-5561(2016)05-0283-03

R594.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.08

2016-09-18