早期持续肾脏替代治疗热射病临床疗效分析

韩龙飞，　金红旭

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳　110016



·热射病治疗·

早期持续肾脏替代治疗热射病临床疗效分析

韩龙飞，金红旭

沈阳军区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳110016

目的探讨应用持续肾脏替代治疗(CRRT)治疗热射病的临床效果。方法回顾性分析2015年6月至2016年9月EICU收治的15例热射病患者。所有患者采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)方法进行治疗，CVVH置换液初始温度为22～26℃，持续10～12 h，之后置换液维持36℃。监测生命体征，在CVVH治疗前后采集血样，监测血清尿素氮、肌酐、肌红蛋白、肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、动脉乳酸。结果15例患者均痊愈出院。CRRT治疗后，患者的核心温度由(39.6±0.3)℃下降至(36.5±0.3)℃(P<0.05)；平均动脉血压、心率、APACHEⅡ评分、氧合指数与CVVH治疗前比较，有明显改善(P<0.05)；血清尿素氮、肌酐、肌红蛋白、肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、动脉乳酸显著降低(P<0.05)。在CRRT治疗过程中，血流动力学稳定，无明显不良反应发生。结论CRRT可有效降低热射病患者核心体温，清除肌红蛋白、肌酐及炎症细胞因子，支持肝肾等重要脏器功能。CRRT治疗热射病安全有效。

热射病；持续肾脏替代治疗；多器官功能障碍综合征

热射病是中暑最严重的临床类型，指因高温引起体温调节中枢功能障碍出现高热，导致严重生理和生化异常，常合并出现多器官功能障碍，可累及中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、肾脏、血液系统及横纹肌等，死亡率极高。热射病分为经典型热射病(classical heat stroke，CHS)与劳累型热射病(exertional heat stroke，EHS)。前者主要发生于老年或伴有基础疾病者；后者主要发生于中青年，特指在高温和(或)高湿条件下大量运动造成的重症中暑。据报道，即使及时治疗，热射病的病死率亦高达10%～50%[1]。热射病患者人体核心温度可达40.6℃以上，对机体有广泛的损伤作用，可导致多个器官系统功能与形态学上的改变，出现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[2]，病死率高达30%～80%[3]。本研究回顾性分析沈阳军区总医院急诊医学部收治15例确诊合并MODS的热射病患者，应用持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，取得良好效果。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2015年6月至2016年9月沈阳军区总医院急诊ICU收治的15例热射病患者，均为青年男性现役军人，年龄18～32岁，平均年龄26.2岁。患者均既往体健，无慢性病史；入院时均符合热射病诊断标准[4]，均为高温下负重跑步后发病；均为急性起病；均出现高温(体温>40 ℃)、心率快(140～160 次/min)、脱水、不同程度意识障碍、呼吸困难、肢体痉挛抽搐、呕吐、呕血及黑便、急性肾功能不全、急性肝损伤及凝血功能异常、横纹肌溶解；早期均需要去甲肾上腺素维持血压，伴有2个及2个以上脏器功能障碍，符合MODS诊断标准[5]。

1.2研究方法

1.2.1APACHEⅡ评分依照1985年Knaus等[6]提出的方法，对15例患者作入院APACHE Ⅱ评分，包括急性生理学评分、年龄评分和健康状况评分。

1.2.2基本治疗方法患者入院后立即在头、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋，全身温水擦浴物理降温。患者全身反复擦浴后体温下降不明显，仍持续发热39.0～40.0 ℃，心率140～160 次/min。予患者冰毯、冰帽降温镇静，同时建立深静脉通路，大量补液，纠正酸中毒、电解质紊乱稳定，补充凝血因子和(或)血制品，肠外营养支持治疗及重要器官支持治疗。器官支持治疗包括呼吸功能不全进行呼吸机辅助通气，脑损伤进行脱水降颅压、亚低温、营养神经等脑保护措施。

1.2.3持续肾脏替代治疗采用股静脉插管建立血管通路建立体外循环。床旁血液滤过机行持续肾脏替代治疗(CRRT)治疗，治疗过程中血流量设定为250～300 ml/min，置换液流量为4 000 ml/h，透析液流量为2 000 ml/h，碳酸氢钠同步匀速输入。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量在2 000～3 500 ml不等。置换液基本配方：0.9% NaCl溶液3 000 ml+注射用水900 ml+5%葡萄糖溶液100 ml+10% MgSO410 ml+10% KCl 10 ml+5% NaHCO3200 ml+10%葡萄糖酸钙50 ml。初始由注射泵以10 ml/h速度泵入静脉。有出血倾向者采用无肝素治疗或鱼精蛋白体外中和肝素；无出血倾向使用普通肝素，将活化部分凝血活酶时间调整为正常的1.5～2倍。

1.2.4观察指标监测患者CRRT前后体温、心率、平均动脉压、APACHEⅡ评分、氧合指数；检测血清尿素氮、肌酐、肌红蛋白、肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及动脉乳酸。

2　结果

15例患者均痊愈出院。患者CRRT治疗(3.6±1.2)次，治疗时间48～72 h/次，平均住院时间(15.4 ±6.4)d。CRRT治疗后，患者的核心温度由(39.6±0.3)℃下降至(36.5±0.3)℃(P<0.05)；平均动脉血压、心率、APACHE Ⅱ评分、氧合指数与CVVH治疗前相比，有明显改善(P<0.05)；血清尿素氮、肌酐、肌红蛋白、肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、动脉乳酸显著降低(P<0.05)。在CRRT治疗过程中，血流动力学稳定，无明显不良反应发生。见表1。

表1　患者CRRT治疗前后各指标比较±s)

3　讨论

热射病发生在高温和高湿环境中，以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失为特征，患者可并发低血压、休克、横纹肌溶解、急性肾损伤、急性肝衰竭、心律失常、心力衰竭、脑水肿及弥散性血管内凝血等并发症，甚至多器官衰竭，重症患者可于发病后24 h死亡[2]。热射病时，体温过高可损伤细胞或细胞内结构，缺氧又使毛细血管通透性明显增高，患者多伴有器官水肿，且以脑水肿最为突出[7]。同时，体温过高可出现肝、心、肾、肺、中枢神经系统及骨骼肌细胞广泛坏死，合并多器官功能衰竭，预后凶险，病死率较高[8]。其发病24 h内死亡原因主要为循环衰竭与碎死，24 h后主要为急性肝肾功能衰竭及呼吸衰竭。机体遭受热损伤打击及持续全身炎症反应失控是导致热射病并发多器官功能衰竭的根本原因[9]。高热对机体细胞膜及细胞内结构的直接作用，可引起全身各脏器细胞出现不可逆的损伤、衰竭甚至坏死，高温持续时间越长，各脏器受损的程度越严重,最终导致多器官功能衰竭[10-11]。

CRRT逐渐在临床推广用于治疗各种ICU急危重症，可有效降低患者体温。其主要通过大量置换液与人体血液进行交换，从而降低机体体温，尤其是脑部温度。在治疗过程中，除增加置换液量及速度外，还可调节置换液的温度，更有效地降低中心体温，减轻高热对机体的损伤，防止或减少并发症的发生。在传统物理降温的基础上采用CRRT治疗，体温均基本维持正常，这为各脏器尤其是中枢神经系统功能恢复奠定了坚实基础。全身炎症反应在热射病的病理生理学过程中可能是一个值得重视的因素，白介素-l、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子可能参与了重症热射病的进展，与多器官功能衰竭密切相关[12]。有文献报道CRRT可通过滤过和吸附作用，对炎症介质加以清除，这对重症热射病的治疗具有重要作用[13]。CRRT还可清除代谢产物包括肌酸激酶、肌红蛋白、胆红素等，防止因横纹肌溶解促进急性肾功能不全的发展[14]。此外，CRRT对于恢复重要脏器的血液供应，改善凝血功能，纠正弥散性血管内凝血等也起重要作用[15]。CRRT血流动力学稳定，溶质缓慢清除，可以通过调节置换液温度使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压，改善组织氧代谢。迅速降温可减轻热应激对机体的损伤，抑制肿瘤坏死因子-α、白介素-1β等释放，减轻炎症反应。本组患者合并4个以上脏器功能衰竭，提示CRRT治疗时机的正确掌握也是治疗成败的关键因素之一。强调一个“早”字，甚至应考虑在肾与其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害。本组15例患者中，及时行CRRT治疗，预后良好。在热射病的诊治中，应高度重视弥散性血管内凝血的早期临床表现和实验室改变。及时补充凝血因子及血制品等，纠正弥散性血管内凝血。 综上所述，CRRT用于重症热射病合并多器官功能障碍综合征治疗，可早期快速降低机体体温、纠正电解质及酸碱紊乱、清除代谢产物及炎症因子，值得临床工作中推广应用。

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Effect of continuous renal replacement therapy in patients with heat stroke of early stage

HAN Long-fei,JIN Hong-xu

(Department of Emergency,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the effect of continuous renal replacement therapy(CRRT) in patients with heat stroke of early stage.MethodsA retrospective study was performed on 15 patients with heat stroke received in EICU of The General Hospital of Shenyang Military Command from June 2015 to September 2016.All the patients were treated in continuous venous-venous hemofiltration(CVVH) method,the substitution fluid initial temperature was maintained 22℃～26℃,lasted for 10～12 hours,then was changed into 36℃ and maintained.The vital signs were monitored,serum urea nitrogen,creatinine,myoglobin,creatine kinase,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase and arterial lactic acid with take samples of blood before and after CVVH treatment,respectively.ResultsAll 15 patients recovered and discharged.Using CRRT treatment,temperature of the patients was decreased from (39.6±0.3)℃ to (36.5±0.3)℃(P<0.05).The mean arterial blood pressure(MAP),heart rate(HR),APACHE Ⅱ score and oxygenation index(PaO2/FiO2) were significantly improved compared with those before treatment(P<0.05).Serum urea nitrogen,creatinine,myoglobin,creatine kinase,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase and arterial lactic acid were significantly reduced(P<0.05).In the process of CRRT treatment,hemodynamic stability,there was no obvious adverse reaction.ConclusionCRRT can effectively reduce the body temperature, remove myoglobin,creatinine and remove inflammatory cytokines and support function of important organs such as liver and kidney.CRRT is safe and effective in the treatment of patients with heat stroke.

Heat stroke;Continuous renal replacement therapy;Multiple organ dysfunction syndrome

韩龙飞(1986-)，辽宁沈阳人，医师，硕士

金红旭，E-mail：hongxuj@126.com

2095-5561(2016)05-0286-04

R594.11

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.09

2016-09-18