体-肺动脉分流术后肺动脉发育多因素分析

方敏华，　方小萱，　王镇龙，　张春振，　李　波，　吴洪江

1.沈阳军区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳　110016； 2.上海对外经贸大学 商务信息学院，上海　201620



·论著·

体-肺动脉分流术后肺动脉发育多因素分析

方敏华1，方小萱2，王镇龙1，张春振1，李波1，吴洪江1

1.沈阳军区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳110016； 2.上海对外经贸大学 商务信息学院，上海201620

目的分析影响体-肺动脉分流术后肺动脉发育的相关因素，以期提高手术效果。方法选取自2009年1月至2015年6月沈阳军区总医院心血管外科收治的142例患者行体-肺动脉分流术。术后6个月，观察患者肺动脉指数(PAI)。结果本组142例患者均获得随访6～36个月随访，平均随访11个月。随访期间，所有患者肺动脉及其分支都有不同程度的发育。其中，再次接受矫治手术93例(65.5%)，继续等待下一步治疗49例(34.5%)。术后6个月，PAI为(177.1±33.3)mm2/m2，与术前(124.5±24.6)mm2/m2比较，差异有统计学意义(P<0.01)；PAI变化率0～129.8%，平均变化率为(39.7%±24.1%)。手术年龄、病种、大的主-肺侧支动脉(MAPCA)数量和手术方式是影响肺动脉指数变化率的独立相关因素；手术年龄和术前病种是影响再次接受矫治手术的独立相关因素。结论患者年龄和手术方式是体-肺动脉分流术后肺动脉发育的主要影响因素，尽早行体-肺动脉分流术能提高接受再次矫治手术的概率。

体-肺动脉分流术；肺动脉发育；多因素分析

对于一些复杂的肺血减少型先天性心脏病，特别是合并肺动脉严重发育不良者，无法行Ⅰ期心内矫治术。体-肺动脉分流术不但能改善患者临床症状，提高生活质量，还可以促进肺动脉和心室的发育，为后期矫治手术治疗创造条件。本研究对2009年1月至2015年6月沈阳军区总医院心血管外科收治的142例患者行体-肺动脉分流术。对影响分流效果和再次行矫治手术的术后早期相关因素进行统计分析，旨在观察体-肺动脉分流术后的临床疗效。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取沈阳军区总医院心血管外科自2009年1月至2015年6月收治的142例体-肺动脉分流术患者作为研究对象。其中，男性68例，女性74例；年龄3个月至14岁，平均年龄4.6岁；体质量3.5～50.0 kg，平均体质量16.7 kg。所有患者均行体-肺动脉分流术，术前均行超声心动图检查。其中，行心血管造影检查33例，心血管计算机扫描显影(CTA)检查109例。术前诊断：法洛四联症合并肺动脉狭窄82例，室间隔缺损合并肺动脉闭锁34例，室间隔完整的肺动脉闭锁5例，单心室合并肺动脉狭窄6例，右心室双出口合并肺动脉狭窄4例，完全大动脉转位合并肺动脉狭窄11例；合并大的主-肺侧支动脉(MAPCA)33例，动脉导管未闭(PDA)35例。术前经皮血氧饱和度(SatO2)40%～75%，平均(59.5%±9.3%)；红细胞比容(HCT)30%～79%，平均(58%±17%)；肺动脉指数(PAI)57.0～160.0 mm2/m2，平均(124.5±24.6)mm2/m2。

1.2研究方法

1.2.1手术方法所有手术均经胸骨正中切口非体外循环下进行，常规给予肝素1 mg/kg。行中央分流术(Waterston)患者82例，采用Gore-Tex管道行升主动脉-主肺动脉分流；行改良Blalock-Taussig分流术(B-T分流)患者43例，采用Gore-Tex管道行右侧无名动脉-右肺动脉分流术；行墨尔本分流术患者17例，将主肺动脉或左右肺动脉切断，与升主动脉直接端一侧吻合。分流管道直径的选择采用以下标准：体质量<5 kg为直径4 mm，4例；5～10 kg为5 mm，74例；体质量>10 kg为6 mm，64例。同期行动脉导管结扎。

1.2.2术后处理术后呼吸机辅助，监测氧饱和度。应用多巴胺3～10 μg·kg-1·min-1等血管活性药物。术后常规治疗，维持国际标准化指标(INR)1.7～2.0。术后6个月随访，比较术后患者PAI、心脏多普勒超声以及心血管CTA。

2　结果

本组142例患者均获得6～36个月随访，平均随访11个月。随访期间，所有患者肺动脉及其分支都有不同程度的发育。术后6个月，PAI增长至(177.1±33.3)mm2/m2，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.01)；PAI变化率为0～129.8%，平均(39.7%±24.1%)。再次接受矫治手术93例(65.5%)，继续等待下一步治疗49例(34.5%)。年龄、病种、MAPCA和分流术式是影响PAI变化率的独立相关因素，而性别、体质量、术前SatO2、主肺动脉直径、左右肺动脉直径、动脉导管和PAI等指标对PAI变化率无影响。见表1。病种、MAPCA和分流术式是影响再次接受矫治手术的独立相关因素，而年龄、性别、体质量、术前SatO2、主肺动脉直径、左右肺动脉直径、动脉导管和PAI等指标对PAI变化率无影响。见表2。

表1　影响术后PAI变化率的独立相关因素

表2　影响再次矫治手术的独立相关因素

3　讨论

对于肺动脉或左心室严重发育不良的复杂先天性心脏病，体-肺动脉分流术不但能挽救生命，改善临床症状，还可以促进肺动脉和左心室的发育，为进一步手术创造条件[1-3]。目前，临床上应用的体-肺动脉分流术主要包括Waterston、改良B-T分流术和墨尔本分流术。本研究结果表明，这3种手术都具有较好地促进肺动脉发育的效果。

术前患者状况是影响体-肺动脉分流术后早期疗效的重要因素。有研究表明，小年龄和低体质量是影响体-肺动脉分流术疗效的危险因素[4-6]。但是，体-肺动脉分流术对细小肺动脉的促进作用婴儿优于儿童[7]。体-肺动脉分流术能减轻婴幼儿临床缺氧症状，提高患儿的生存率，明显促进肺动脉发育，为再次矫治手术创造条件，对无法完成新生儿或婴儿心脏外科矫治手术的单位尤为重要。对于室间隔完整的肺动脉闭锁，特别是肺动脉细小和右心室依赖的冠状动脉供血患者，体-肺动脉分流术是确保患者生存的首选方法[5]。除应用于肺动脉发育不良的法洛四联症，体-肺动脉分流术常用于治疗合并室间隔缺损的肺动脉闭锁、功能性单心室合并肺动脉狭窄等，但治疗效果不完全相同。室间隔完整的肺动脉闭锁后病死率高达13.6%～24.0%，是体-肺动脉分流术后独立的危险因素[4，8]。本研究结果表明，小年龄、低体质量以及术前病种是影响体-肺动脉分流术后肺血管发育的独立相关因素，室间隔完整的肺动脉闭锁和功能单心室合并肺动脉闭锁是术后早期死亡的危险因素，同时也是影响再次矫治手术的独立相关因素。体-肺动脉分流术是一种姑息手术，术后疗效取决于术后肺循环和体循环之间的血流平衡。早期分流管道堵塞和心衰是严重的术后并发症。心衰多与术后早期肺血过多和急性肺水肿有关[9]。分流手术方式、分流管道直径以及合并MAPCA都直接影响术后急性肺水肿和严重心衰的发生。Batra等[10]研究表明，分流管道靠近主肺动脉，能更有效地促进肺动脉发育。Mumataz等[3]研究发现，对于肺动脉细小患者，墨尔本分流更直接地促进肺动脉发育。综合术后肺动脉发育和急性肺水肿、严重心衰等因素，我们认为病种和合并MCAPA是影响分流手术选择的关键，而手术方式的选择与术前病种有关。

综上所述，体-肺动脉分流术能明显促进细小肺动脉的再发育，是治疗肺血减少型复杂先天性心脏病的一种安全、有效的姑息手术。患者年龄、手术方式以及是否合并MCAPA是影响分流术疗效的独立影响因素。因此，尽早接受体-肺动脉分流术能提高肺动脉再发育程度以及接受再次矫治手术的概率。

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The multiple factors analysis for the development of pulmonary arteries after systemic-pulmonary shunt

FANG Min-hua,FANG Xiao-xuan,WANG Zhen-long,ZHANG Chun-zhen,LI Bo,WU Hong-jiang

(Department of Cardiovascular Surgery,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the influencing factors associated to the development of pulmonary arteries in patients after systemic-pulmonary shunt.MethodsA retrospective study was performed on 142 patients that underwent systemic-pulmonary shunts in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2009 to June 2015.After 6 months,the pulmonary artery index(PAI)of patients was observed.ResultsAll 142 patients received follow-up for mean 11 months(ranged from 6 to 36 months).During the follow-up period,the pulmonary artery and its branches of all the patients had different levels of development.Among them,93 patients(65.5%)underwent the second repair operation while the other 49 patients(34.5%)were still waiting for the next operation.After 6 months,the total pulmonary artery index increased from a mean value of(124.5±24.6)mm2/m2to(177.1±33.3)mm2/m2,and the difference was statistically significant(P<0.01).PAI rate of change was 0 to 129.8%,and the mean rate was(39.7%±24.1%).The age,disease,and large-main pulmonary collateral arteries(MAPCA)number and operation method were independently related factors affecting pulmonary index change rate.The age and operative method were the independent influencing factors of the second repair operation.ConclusionThe age and operative method are the major influencing factors.If the patients undergo the systemic-pulmonary shunt as soon as possible,they will have more probability to undergo the second repair operation.

Systemic-pulmonary shunt;Pulmonary artery development;Multiple factors analysis

方敏华(1967-)，男，浙江杭州人，主任医师，博士

方小萱，E-mail：654815552@qq.com

2095-5561(2016)05-0294-04

R726.5

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.11

2016-04-27