学生标准化病人在妇产科见习带教中应用

2016-11-01李文君赵秀敏陈晓璐黄宝梅

浙江医学教育 2016年4期

关键词：查体学时妇产科

李文君，赵秀敏，陈晓璐，黄宝梅

(台州市第一人民医院，浙江黄岩 318020 )

·临床教学与管理·

学生标准化病人在妇产科见习带教中应用

李文君，赵秀敏，陈晓璐，黄宝梅

(台州市第一人民医院，浙江黄岩 318020 )

目的：探讨见习学生作为标准化病人(SSP)在妇产科见习的教学效果。方法2014年在我院见习的学生25名分为以临床病人为主的传统模式组和SSP应用组，见习结束后对2组学生进行病例考核及问卷自评比较见习效果。结果学生见习自评、考核得分SSP组高于传统教学组(P<0.05)，自评中沟通能力、查体熟练度，教师考核中沟通能力、查体熟练度、问诊条理、鉴别询问技能评分SSP组高于传统教学组(P<0.05)。结论学生标准化病人有助于提高妇产科见习教学质量，值得推广。

学生标准化病人；标准化病人；见习带教；妇产科

Abstract: [Objective]To investigate the effect of students as standardized patients (SSP) in practice teaching of obstetrics and gynecology. [Method] 25 trainee students in our hospital in 2014 were divided into traditional group and SSP group. All students got examination and self-evaluation questionnaires after practicing and the scores were compared for evaluation.[Result]Compared with the traditional group, SSP group got both higher scores in self-evaluation and examination. Scores of communication and physical examination skill in SSP group were significantly higher than that in the traditional group (P<0.05). Besides that, SSP group got significantly higher scores in inquiry and differential diagnosis during examination. [Conclusion]Students as standardized patients is helpful to improve Obstetrics and Gynecology practice teaching, which is worth promoting.

Keywords: students as standardized patients; standardized patients; practice teaching; Obstetrics and Gynecology

近年来，高校扩招、患者维权意识增强、医疗改革等多种因素使妇产科见习教学面临严峻的考验，探索新的妇产科临床教学模式势在必行[1]。标准化病人(Standardized Patient，SP)又称为模拟病人(Sstimulated Patient, SP)，是指经过训练，能恒定、逼真模仿临床情况的正常人或病人，能发挥模拟病人、考核者和指导者的作用[2]。我国自1991年引入至今仍只在部分附属医院教学带教中开展应用。究其原因，主要是SP建立需要医院巨大经济、人力投入，数量太少又难以满足临床实际需求，难以广泛使用[3]。学生因其时间充裕、学习热情饱满、人数较多作为标准化病人具有天然优势。1990年Harris和Escovitz等率先报道了以高年级医学生为SP对低年级学生进行教学与考核的效果，结果显示：应用学生标准化病人(Student Standardized Patients，SSP)不仅节省开支，而且培训时间较短，可以节省培训人员的时间和费用支出[4]。我院妇产科于2014年将SSP应用于见习带教中，取得了一定效果，现介绍如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

2014年3-5月在妇产科见习 (妇科24学时，产科20学时)某医科大学临床专业本科学生25名，甲组12人，为传统带教组；乙组13人，为SSP组。2组在男女比例(χ2=0.04，P=0.83)、既往妇产科理论考试成绩无差异(t=0.66，P=0.52)。

1.2 研究方法

传统组按照传统的见习带教模式进行教学，主要步骤：完成基础教学后，由带教教师选取门诊或病房住院的典型患者作为教学病例，学生在教师带领下完成病史采集、体格检查并进行诊断和制定治疗计划[5]。SSP组应用标准化病例的模式对见习内容进行教学，主要步骤:

1.2.1 带教老师作为SP在见习课的示范培训妇产科见习教学的第一步就是病史采集及查体。我们将这一部分放在模拟教室中进行。课前为学生提供一份剧本及相关诊疗视频由其预习。传统教学组以理论讲解+模拟人操作的形式进行教学。SSP组见习课时由2～3名具有SP培训经验的教师以小组为单位，先由教师担任SP，学生扮演医生进行情景演示，随后通过组内讨论，教师点评方式指出不足，再由学生间开展互问、互查，重点培训问诊技巧及查体阳性体征模拟，使各组初步掌握妇产科病史的特点，问诊技巧，以及如何扮演SSP的方法，耗时4学时。

1.2.2 见习课上SSP的带教模式告知所有学生见习课内容并提前预习，提前公布典型病例1名。由学生自行推举2～3名学生作为SSP。带教老师对SSP开展典型病例培训：(1)课前由带教老师带领SSP采集病史并查体；(2)由SSP学生扮演病人与医生角色，在教师的指导下进行诊疗模拟；(3) SSP间互相点评，最后由教师总结指出学生在交流中的遗漏和不当之处，要求尽最大可能地将病人的特征、特有的态度、精神感情等模仿出来，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，每一典型病例培训4学时。按照教学大纲要求掌握的见习内容，本次SSP共挑选了7个典型病例(宫外孕、子宫肌瘤、功能性子宫出血、卵巢囊肿、前置胎盘、胎膜早破、妊娠高血压综合征)作为培训内容，共计培训SSP的时间为32学时，平均每位SSP培训时间约为13学时。上课后非SSP学生分为2～3组作为医生组，每组分配SSP1名，开展病史采集并在模拟人身上查体，当查到阳性体征时担任SSP的学生将作出反应。最终每个小组要在规定的时间完成问诊查体，每组派1人分别汇报病史、查体，打算做的辅助检查及初步诊断，其他组可以对不足之处予以补充。

1.2.3 教学方法评估见习结束后每位学生接受一次见习考试，考试内容为病例分析，由教师SP作为患者接受问诊，模拟人查体，对学生的沟通能力、问诊的条理性、鉴别诊断点的询问、病史的完善性、侧重点分明、查体熟练度、诊断正确性、鉴别诊断分析、独立思考、处理原则10个方面进行打分，各项满分均为10分，考核由2位老师进行。同时发放无记名问卷一份，让学生就这10个方面进行自评。所有数据由SPSS17.0进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见习结束后，发出问卷25份，收回有效问卷25份，有效问卷回收率100%。所有见习学生均参加考核。如表1所示，SSP组在沟通能力、查体熟练度自评显著高于传统教学组(P<0.05)，其余方面无显异(P>0.05)。教师考核得分SSP组除处理原则外每项均高于传统教学组，在沟通能力、问诊条理、鉴别询问、查体熟练存在差异(P<0.05)，结果详见表1。SSP组自评、教师考核总分均高于传统教学组(P<0.05)。

表1 学生自评与教师考核结果

3 讨论

3.1 SSP有助于提高教学质量

临床见习的目的是使学生将所学理论知识应用于临床实际，要求他们掌握问诊的技巧、系统和准确的体格检查、正确的病例书写；同时，复习和进一步理解重点知识、培养正确的临床思维[6]。本研究学生见习自评、考核得分SSP组高于传统教学组(P<0.05)，自评中沟通能力、查体熟练度，教师考核中沟通能力、查体熟练度、问诊条理、鉴别询问技能评分SSP组高于传统教学组(P<0.05)。分析原因：扮演SSP增强了学生学习的自主性，角色互换使其沟通能力提高，阳性体征扮演促使学生理论与实践紧密结合，提高临床技能的同时也训练了临床思维。即使少数学生拒绝扮演SSP，在问诊过程中，面对SSP仍表现出更强的主动性和参与性。教师考核中2组在诊断正确、侧重分明、独立思考等临床思维有关的考核项目无显著差异，这与陈敏玲[2]、赵[1]的研究符合。两者分别在见习、实习教学中应用SP后发现：见习学生沟通能力、问诊逻辑性改善显著， “诊断正确性”和“突出重点能力”提高幅度更大，这可能与见习、实习临床带教的侧重点不同有关。见习期临床教学侧重沟通和查体，临床思维训练则是实习期接触大量病人后逐渐形成。见习阶段针对这一能力的考核偏理论化，难与传统组表现出差别。

3.2 SSP的优点和局限

SP因其来源不同可分为：(1)普通SP，即从事非医技工作的正常人或病人；(2)教师SP；(3)SSP。普通SP培训时间长，花费大，应用时间最长但范围有限；教师SP受精力、人员限制，亦难以广泛应用。SSP具有培训时间短，投入少，参与热情高，课外时间自由的特点。与普通SP相比，SSP已具备相关的医学知识，掌握疾病发生的理论基础，能在较短时间内忠实、准确模拟患者症状、体征，培训时可以大大节约时间和人力[7]。于跃等培训15名SSP共28种外科常见疾病，仅花费了14学时就取得了很好的效果[4]。本研究培训SSP时间为4学时初始培训+单一病种/4学时，平均每位SSP13学时，与SSP来源为见习学生而非更有临床经验的实习学生有关，但相对普通SP培训时间已大大缩短[1,2,5]。在模拟技巧培训方面，本研究不同于传统的剧本模仿培训模式，改由教师带领SSP进行真实的患者问诊与查体。SSP有了直接的范例便于模仿，表演更真实生动，组内互相模拟、教师点评使SSP能够识别见习学生普遍存在的问诊、沟通问题，提高了SSP的评估、指导能力。本次研究由于人员限制，考核仍应用了教师SP，故未能评价SSP的评估作用。此外，SSP尽管培训时间短，但流动性大，难以满足临床教学的全部需求，仍需与其他SP互为补充。

总之，SSP有助于提高妇产科见习教学质量、解决目前临床见习带教困境，值得推广。

[2]陈敏玲,凌家炜,王子莲,等．以问题为基础学习结合标准化病人教学方式在妇产科学临床见习中的应用[J]．中华医学教育杂志，2009, 29 (5)：100-102．

[3]王志启,张杨,王建六, 等.妇产科学见习教学中病例缺乏原因与对策[J]．中华医学教育杂志，2011, 31(3)：426-428．

[4]于跃,杨善兵,王志农.学生标准化病人的培训[J].中国高等医学教育，2009,8(8):92-93.

[5]郭亮生,胡敏,凌莉,等.妇产科临床教学中标准化病人的培训[J].中国高等医学教育，2013, 4(4):89-91.

[6]高霞,范丽,李咏梅. 标准化病人在妇产科学临床教学中的应用效果[J]. 中华医学教育杂志，2014,34(6):877-878.

[7]孟楠,王长青.学生标准化病人的培训与思考—以南京医学大学学生模拟诊疗社团为例[J]．南京医科大学学报(社会科学版),2012,3: 227-229．

Theapplicationofstudentsasstandardizedpatientsinpracticeteachingofobstetricsandgynecology

LIWenjun,ZHAOXiumin,CHENXiaolu,HUANGBaomei

(The First People’s Hospital of Taizhou,Zhejiang 318020,China)

G642.44

1672-0024(2016)04-0015-03