宫骶韧带神经损伤与异位妊娠的关系

万丽，蔡瑶瑶，陈海燕，Emmanuel Ansong，吴雪清

（1.温州医科大学附属第一医院　病理科，浙江　温州　325015；2.温州医科大学附属第一医院　妇科，浙江　温州　325015；3.温州医科大学附属第二医院　妇科，浙江　温州　325027）

宫骶韧带神经损伤与异位妊娠的关系

万丽1，蔡瑶瑶2，陈海燕3，Emmanuel Ansong2，吴雪清2

（1.温州医科大学附属第一医院病理科，浙江温州325015；2.温州医科大学附属第一医院妇科，浙江温州325015；3.温州医科大学附属第二医院妇科，浙江温州325027）

目的：通过比较异位妊娠患者中人流组和非人流组的宫骶韧带形态及其输卵管峡部神经纤维分布情况，分析人工流产与异位妊娠的关系，为输卵管妊娠的发病机制提供新的研究思路。方法：选取20例生育史为0-0-N-0（N均为人流）的异位妊娠患者作为人流组，12例生育史为0-0-0-0的异位妊娠患者作为非人流组，比较输卵管峡部抗蛋白基因产物9.5（PGP 9.5）表达情况并结合腹腔镜下宫骶韧带形态进行分析。结果：①非人流组宫骶韧带表现为对称的、光滑的、完整的拱形（10/12，P＜0.05）；人流组的宫骶韧带在腹腔镜下表现为1条和（或）2条损伤（19/20，P＜0.05），覆盖于韧带表面的腹膜、邻近宫骶韧带的腹膜和输卵管系膜表面出现新生血管；②与非人流组相比，人流组患者输卵管峡部内侧肌层及外侧肌层PGP 9.5免疫反应阳性的神经明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；③2组患者输卵管系膜区PGP 9.5染色均为强阳性（P＞0.05）。结论：人流术可能会损伤宫骶韧带和子宫内膜-肌层的神经，导致输卵管峡部肌层PGP 9.5免疫反应阳性的神经纤维分布减少，可能是引起输卵管妊娠的病因之一。

宫骶韧带；异位妊娠；人工流产；神经纤维

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2014年12月于温州医科大学附属第一医院行腹腔镜下患侧输卵管切除术的异位妊娠病例32例，其中20例生育史为0-0-N-0的异位妊娠患者作为人流组，平均年龄28.1岁（22～33岁），平均流产次数1.9次（1～3次）；12例生育史为0-0-0-0的异位妊娠患者作为非人流组，平均年龄29.2岁（20～37岁）。所有患者均为输卵管壶腹部妊娠，术后病理证实壶腹部标本有绒毛。入选标准：①平素月经规则，没有采取宫内节育器、紧急避孕药等避孕措施；②无吸烟史；③BMI＜25 kg/m2；④无盆腔手术史及盆腔炎病史，且腹腔镜下没有提示盆腔粘连；⑤无神经系统病史。本研究获得了温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜采图方法：2组患者均行腹腔镜下患侧输卵管切除术，手术采取标准的四孔方式，骨盆高位，暴露宫骶韧带，利用连接腹腔镜机组的刻录机拍摄女性骨盆的全景包括异位妊娠、双侧宫骶韧带和左右宫骶韧带的特写镜头。照片视野中尽量洗净盆腔积液、积血，避免过多的腹腔镜仪器的暴露。由于不同平面上韧带和腹腔镜镜头的位置关系以及5 mm手术器械从侧方进入的角度的差异，术中并没有记录不同个体的宫骶韧带的尺度。对腹腔镜下采集的照片进行评估，判断患者宫骶韧带是否损伤或中断，并观察邻近腹膜表面的血管新生情况。

1.2.2 免疫组织化学测定：选取输卵管峡部及近壶腹部标本，10%甲醛固定、脱水、浸蜡，常规石蜡包埋，以4 mm厚连续切片，每例组织石蜡块切片2张，一张HE染色核实病理诊断，另一张行免疫组织化学染色。采用免疫组织化学Envision两步法，一抗为兔抗人PGP 9.5多克隆抗体（1∶150稀释，北京中杉金桥生物技术有限公司），以PBS代替一抗作为阴性对照。操作方法按试剂盒说明书进行。高压热修复抗原，加入二抗，用二氨基联苯氨（DAB）显色，苏木素复染。应用同一光学显微镜及图像采集系统对HE及免疫组织化学切片进行观察和拍摄。记录输卵管峡部各层神经纤维的分布情况。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。2组输卵管各层神经分布情况采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜下2组宫骶韧带的形态学表现 在12例非人流组患者中，10例宫骶韧带在腹腔镜下表现为对称的、光滑的、完整的拱形，邻近的腹膜表面光滑，没有新生血管形成的证据（10/12，P＜0.05，见图1A）。在20例人流组患者中19例宫骶韧带在腹腔镜下表现为1条或2条损伤（19/20，P＜0.05），其中1例损伤发生在左侧宫骶韧带起源处覆盖于韧带表面的腹膜、邻近宫骶韧带的腹膜和输卵管系膜表面出现新生血管，见图1B-D。

图1 腹腔镜下2组宫骶韧带的形态学表现

2.2 PGP 9.5免疫反应阳性神经纤维在2组患者输卵管峡部各层分布情况 在12例非人流组患者中，8例内侧肌层有散在神经纤维分布，12例外侧肌层及浆膜层均有分布，表现为聚集的神经纤维束。20例人流组患者中，内侧肌层没有检测到神经纤维分布，5例在外侧肌层有神经纤维分布，18例在浆膜层表达阳性。2组患者输卵管峡部的系膜区都有神经纤维分布，并且呈强阳性表达，见图2。2组异位妊娠患者在内侧肌层和外侧肌层神经分布上有明显差别，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者浆膜层和系膜的神经纤维分布没有显著差别，见表1。

图2 PGP 9.5免疫反应阳性神经纤维在2组患者输卵管峡部各层分布情况

表1 2组输卵管被PGP 9.5标记的神经纤维的分布情况

3 讨论

盆腔内脏神经属于副交感神经，和下腹腔神经汇合形成盆腔神经丛［4］。支配子宫时分为2个分支，其中一支沿着主韧带和子宫动脉走行，分布于子宫浆膜层下；另一分支在宫骶韧带侧面伴行而上，在子宫内走行在子宫内膜-肌层之间，延伸到宫角处并支配输卵管近端。输卵管的远端神经由卵巢神经跨过输卵管系膜游离端所支配［5］。困难的阴道分娩、长期持续用力排便均可损伤宫骶韧带，并引起神经损伤，而神经严重损伤后，机体有修复的过程，往往表现为神经异常的再生，导致长期慢性盆腔痛、痛经、性交痛等临床症状［6］。输卵管黏膜层及肌层的神经来自于宫骶韧带上行的神经丛，在子宫内行走于内膜-肌层之间，至输卵管近端后支配输卵管平滑肌的收缩运动。支配输卵管系膜及输卵管浆膜的神经来自伴行子宫动脉的盆腔神经，在子宫内走行于子宫浆膜层［7］。

有研究认为输卵管峡部的交感神经和副交感神经通过起到类似括约肌的功能来调节卵子的运输［8］。交感神经可以通过拮抗乙酰胆碱和抑制去甲肾上腺素的释放来调节输卵管的蠕动，副交感神经可以抑制输卵管峡部的收缩活动［9］。输卵管峡部神经减少可能会影响黏膜上皮细胞分泌功能及纤毛运动。交感神经和副交感神经的不平衡可能会干扰输卵管的运动，在异位妊娠的发病中起到作用［10］。输卵管肌层为内环、外纵2层平滑肌，峡部最厚，漏斗部最薄［11］。研究发现输卵管峡部有着丰富的神经纤维，PGP 9.5免疫反应阳性神经纤维主要分布在输卵管肌层，在浆膜层及黏膜层也有少量分布。输卵管峡部PGP 9.5免疫反应阳性神经纤维的减少可能通过影响一系列神经递质的释放阻碍输卵管血管平滑肌的收缩以及纤毛的活动，导致输卵管运动性下降［8］。

本研究发现与非人流组患者相比，人流组患者宫骶韧带在腹腔镜下表现为不同程度的损伤及中断，形态不对称，甚至宫骶韧带拱形消失。覆盖于韧带表面的腹膜、邻近宫骶韧带的腹膜和输卵管系膜表面出现新生血管。本研究用PGP 9.5免疫组织化学染色法对2组输卵管壶腹部妊娠患者的输卵管峡部神经纤维做特异性染色，发现人流组患者输卵管峡部内侧环行肌和外侧纵行肌的神经纤维分布都显著低于非人流组，而浆膜层和输卵管系膜区的神经分布无明显差别，表明人流术中对宫颈过度牵拉，可造成一侧或双侧宫骶韧带不同程度的损伤，并导致宫骶部的神经损伤，另外术中的过度搔刮、吸宫负压过高、吸宫时间过长等因素均可造成子宫内膜及内膜基底部的损伤，并导致内膜-肌层处的神经损伤［12］。由此可见，人工流产术很可能损伤支配输卵管平滑肌的神经通路，因此到达输卵管肌层的神经纤维明显减少。

由于在腹腔镜手术操作过程中产生的热损伤，手术标本中只有5例患者输卵管有明显长度的系膜，其中，人流组3例，非人流组2例。在3例有明显长度系膜的人流组标本中，我们观察到2例输卵管标本在纵向平滑肌和环形肌之间成纤维细胞显著的条带，可能会引起女性输卵管动力障碍从而导致随后异位妊娠的发生。但由于例数偏少，还需要进一步研究证实。

目前国内行人工流产术主要是强调宫颈的预处理，以便术中宫颈扩张及宫腔操作，而往往忽视了术中过度牵拉宫颈引起宫骶韧带的损伤。本研究发现人工流产术可能会损伤宫骶韧带和子宫内膜-肌层的神经，导致输卵管峡部肌层PGP 9.5免疫反应阳性神经纤维分布减少，可能是引起输卵管妊娠的病因之一，为人工流产术减少术中对宫颈的过度牵拉提供研究基础。

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（本文编辑：赵翠翠，丁敏娇）

·论著·

The relationship between injured uterosacral ligaments and ectopic pregnancy

WAN Li1， CAI Yaoyao2，CHEN Haiyan3， EMMANUEL Ansong2， WU Xueqing2. 1.Department of Pathology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Gynaecology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 3.Department of Gynaecology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To compare the morphology of uterosacral ligaments and the distribution of nerve fibers in the isthmus of the fallopian tube in patients who presented with ectopic pregnancy with previous history of induced abortion and patients who presented with ectopic pregnancy with out history of prior surgical procedures. The relationship between abortion and ectopic pregnancy were also explore and investigated to offer new research ideas into the pathogenesis and management of tubal pregnancy. Methods: The patients with ectopic pregnancy were subdivided into two main groups per their history of induced abortion. The induced abortion group comprised of 20 cases with reproductive history of 0-0-N-0 and the no-abortion group comprised of 12 cases with reproductive history of 0-0-0-0. The isthmuses of the fallopian tube from these two groups were obtained and were immunohistochemically analyzed to detect the protein gene product 9.5 in comparison with results from the morphology of the uterosacral ligaments. Results: ①The uterosacral ligaments were symmetrical and smooth with complete arches connecting the right and left ligaments （10/12， P＜0.05） in the no-abortion group. In the nulliparous women with prior surgical evacuations， there was evidence of injury to one， or both， uterosacral ligaments （19/20， P＜0.05）， and possible neovascularisation of peritoneal surfaces over the ligament and adjacent peritoneum and mesosalpinx. ②The strong positive expression of PGP 9.5 in the nerve fiber from the inner and outer muscle layer of the isthmus of fallopian tube in abortion group was significantly reduced when compared with the no-abortion group （P＜0.05）. ③PGP 9.5 showed a strong positive expression in the mesosalpinx of the fallopian tube among the two groups （P＞0.05）. Conclusion: Induced abortion may damage the nerves in the uterosacral liagments and the endometrial-muscular interface and the decrease of PGP 9.5 positive nerve fibers expression in the muscle layer of the isthmus of fallopian tubemay lead to the occurrence of ectopic pregnancy.

uterosacral ligament； ectopic pregnancy； induced abortion； nerve fibers异位妊娠是一种常见的妇科急腹症，98%以上的异位妊娠都发生在输卵管，以壶腹部妊娠最多。近年来，随着药物流产、人工流产、盆腔炎发病率的增高，异位妊娠发病率呈上升趋势［1］。但是，人工流产引起异位妊娠的确切机制至今尚未清楚。在人工流产时过分地牵拉宫颈，容易损伤宫骶韧带，可能使表面的神经受损。过度的吸宫或刮宫也容易损伤子宫内膜-肌层之间的神经［2］。抗蛋白基因产物9.5（protein gene product 9.5，PGP 9.5）是高度特异性的神经标志物，可检测有髓神经纤维（包括Aa、Aβ、Ay、Aδ、B）与无髓神经纤维（包括C）［3］。本研究通过比较输卵管壶腹部妊娠患者中人流组和非人流组的宫骶韧带形态及其输卵管峡部神经纤维分布情况，分析宫骶韧带神经损伤中输卵管峡部PGP 9.5表达情况与异位妊娠的关系，为输卵管妊娠的发病机制提供新的研究思路。

R711.76

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.008

2016-02-18

温州市公益性科技计划项目（Y20140743）。

万丽（1975-），女，浙江温州人，主管技师。

吴雪清，教授，Email：wuxueqing.37@hotmail.com。