多发性肌炎合并肌纤维脂质增多1例报告

2016-10-31邹雪琴吴晓牧

中风与神经疾病杂志 2016年9期

黄　刚，　邹雪琴，　周　超，　吴晓牧

多发性肌炎合并肌纤维脂质增多1例报告

黄刚，邹雪琴，周超，吴晓牧

特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory moypathy，IIM) 是一组免疫介导的获得性肌肉疾病，包括：皮肌炎(dermatomyositis，DM)、多发性肌炎(polymyositis，PM)、散发性包涵体肌炎(sporadic inclusionbody myositis ，sIBM) 和免疫介导坏死性肌病(IMNM)[1]。多发性肌炎发病率在各国有所不同，欧美最为少见，日本最为多见，我国并非最少[1]。多发性肌炎病理中出现肌纤维脂质增多在临床上较少见，容易误诊为脂质沉积性肌病(lipid storage myopathy，LSM)。现报道2016年我科收治的1例多发性肌炎合并肌纤维脂质增多。

1　临床资料

患者，女性，52岁，于2014年12月无任何诱因开始出现右上肢无力，偶伴麻木，未予重视，2015年4月右上肢无力进行性加重，并出现左上肢及双下肢无力，表现为行走困难，举臂、梳头、提物不能，上楼费力，偶有饮水呛咳，无口齿不清、肌肉疼痛等，于2015年4月12日到我院门诊求治，门诊拟“慢性吉兰-巴雷综合征”收入我科，入院体检：神志清楚，脑神经检查(-)，颈无抵抗，四肢肌张力正常，右上肢肌力近端3-级，远端4级，左上肢肌力近端3+级，远端4+级，双下肢肌力4级，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射(+)，病理征阴性，四肢深浅感觉正常，共济失调检查阴性，四肢未发现肌容积减少。风湿免疫及肿瘤筛查正常；血乳酸脱氢酶 278 IU/L，肌酸激酶 404 IU/L，肌酸激酶同工酶27 IU/L；脑脊液检查：压力190 mmH2O，生化蛋白 326 mg/L 糖 3.1 mmol/L 氯化物130 mmol/L 常规白细胞数 0.002×109/L；胸部正位片正常；全腹部彩超未见异常；头磁共振未见异常，右上肢磁共振见图1：右上臂、前臂背侧及背部肌群肿胀、信号增高，考虑多发性肌炎可能；肌电图示：右正中神经运动波幅下降，潜伏期正常，左腓总神经运动波幅下降、潜伏期及传导速度正常，右正中神经F波未引出。针极双胫前肌、双拇短展肌、右小指展肌、右第一骨间肌、双胸锁乳突肌及脊旁肌(T10、T11)，静息右拇短展肌、双胫前肌可见3处正锐波，右小指展肌、右第一骨间肌可见3处正锐波及1处纤颤电位，左拇短展肌可见2处正锐波；小力时右拇短展肌、双胫前肌、左胸锁乳突肌平均时限增宽、波幅增高；大力时右拇短展肌、右第一骨间肌呈单纯相，余肌呈混合相，考虑：神经源性损害(双上下肢及胸锁乳突肌)。神经传导阻滞测定正常；右三角肌肌肉病理见图2：(1)炎性肌源性损害；(2)部分肌纤维脂质增多；(3)可疑的神经源性损害。给予维生素B230 mg 3次/d，治疗1 w肌力无好转，继而给予甲强龙1 g/d冲击治疗，5 d后减为对半剂量，以后每3 d减为对半剂量，一直减到60 mg/d 改为强的松口服，治疗2 w患者肌力有所好转，肌酶恢复正常，双上肢肌力近端4级，远端4+级，双下肢肌力4+级，四肢腱反射(+)，好转出院。出院建议患者继续强的松60 mg/d口服。

2　讨　论

多发性肌炎(PM)是以四肢近端肌肉受累为主要表现，病因和发病机制目前尚不清楚，但是许多学者认为PM是CD8+T淋巴细胞介导的免疫性肌病[2]。随着近年来磁共振技术的高速发展，磁共振已经在肌肉疾病的诊断中起到重要的作用，因磁共振高敏感性，可以直观了解病灶的分布情况，能为活检提供在肌肉病变的准确部位，从而提高肌肉活检阳性率，另外因其安全无创、可重复的特点，故在追踪病情进展及动态评价病情转归有其重要的意义。活动期PM 在T2WI 及STIR 序列呈灶性或弥漫性高信号，提示肌肉组织炎性细胞浸润，慢性期 PM在T1WI 与T2WI 均为高信号，STIR 序列低信号，病变部位肌间隙增宽及肌肉组织萎缩、，提示脂肪增多并浸润[2]。本患者的肌肉磁共振符合活动期的表现，即T2WI压脂相呈灶性或弥漫性高信号。由于磁共振敏感性高特异性差的特点，在PM诊断中磁共振有其重要意义但是其定性较差，故肌肉活检仍是多发性肌炎诊断的金标准，PM的肌肉病理[1]表现为肌源性损害，同时肌内膜多发散在和(或)灶性分布的、以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，并且在肌内膜和肌间质小血管周围有炎性细胞浸润。但是有文献报道有少数的患者肌肉病理中可见肌纤维脂质增多和或糖原减少[3]。

多发性肌炎合并脂质增多在临床上少见。有学者[3]认为脂质增多及或糖原减少可能是多发性肌炎继发改变。从病理方面[3]发现在多发性肌炎的肌纤维内可以出现轻到中量脂质沉积，而在HE染色中这些肌纤维并不是坏死的肌纤维或再生的肌纤维，推测肌纤维内的脂滴增多或糖原减少可能是代谢异常的表现，甚至可能是肌纤维坏死前严重代谢异常的表现。从分子生物学[4]及磁共振波谱方面研究[5]发现多发性肌炎及皮肌炎患者的线粒体DAN 缺陷或线粒体功能异常，导致了脂质代谢异常。因此，通过对本患者临床、检查及肌肉病理分析及对文献分析总结，多发性肌炎病理中出现脂质增多的原因推测为：多发性肌炎是免疫性疾病，其免疫系统出现异常并直接攻击了肌细胞及肌肉间质中的血管(即血管炎)，血管炎导致了血管狭窄或闭塞引起了肌肉组织灌注不良，肌纤维的这些损害可能导致肌膜上的肉碱和肉毒碱棕榈转移酶(CPT)转运受体的功能异常或影响线粒体的功能，从而继发肌细胞中的脂质代谢异常[3]。

本患者出现了四肢以近端为主的肌无力及肌肉病理出现了脂质增多及空泡纤维，故要与脂质沉积性肌病相鉴别，并且在临床上及文献报道经常发现脂质累积性肌病患者的临床表现与多发性肌炎十分相似，常常把脂质沉积性肌病误诊为多发性肌炎，甚至个别的LSM在病程的某个时期，肌肉病理上也出现多发性肌炎类似的表现(肌纤维坏死和炎性反应)，给鉴别带来了一定的困难。故通过查阅相关的文献并总结分析，从三个方面对两者进行鉴别如下：(1)从临床症状方面来看，LSM症状中会有运动不耐受和症状波动表现即肌疲劳，而PM无此现象。(2)从肌肉病理方面来看，LSM的病理常见为脂质沉积及空泡纤维，但是病程的某个时期，LSM病理中也可出现炎性细胞浸润及肌纤维坏死表现，多为肌纤维的脂质严重增多导致肌纤维坏死继而出现炎性细胞吞噬，这些炎性细胞位于坏死的肌纤维内及附近，而且不会出现在血管周围，而多发性肌炎在肌内膜和肌间质小血管周围多有炎性细胞浸润，有助于鉴别诊断。另外多发性肌炎在疾病严重时肌肉病理可以出现肌纤维内的脂质明显增多，与原发性脂质累积性肌病相比，PM患者肌纤维内脂肪增多的程度较轻，可以在单个肌纤维中堆积，也可以在大多数的肌纤维中呈轻度到中度普遍增多，部分肌纤维可见许多筛孔样细小空泡[3]。(3)从治疗方面来看，LSM给予大剂量核黄素治疗常可以获得戏剧般治疗效果或激素治疗时可出现激素反应过快现象[6]，而PM对核黄素治疗无效果而激素治疗不会出现过快现象。本患者临床上无运动不耐受和症状波动的现象，使用大剂量维生素B2治疗无疗效，病理上虽然部分的肌纤维出现了脂质增多，但是这些肌纤维多为散在的分布而脂质增多的程度轻重不一，少数的肌纤维可见空泡，另外，该患者在肌内膜和肌间质小血管周围有炎性细胞浸润，本患者在治疗中使用了大剂量的维生素B2治疗无效果并且激素治疗也未出现激素反应过快的现象，因此，该病诊断考虑为多发性肌炎合并脂质增多。另外，该患者的肌电图表现为神经源性损害，这种现象考虑为周围神经受到炎性反应侵犯所致，患者肌肉病理也提示可疑的神经源性骨骼肌损害。

综上，多发性肌炎在临床是常见病，但是多发性肌炎合并脂质增多则非常少见，通过对本患者的临床、辅助检查、影像学检查、肌肉病理及治疗等方面分析总结并文献复习，从而提高临床医师及病理医师对该病的认识，减少临床的误诊及漏诊。

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组，中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经生理学组. 中国多发性肌炎诊治共识[J]. 中华神经科杂志，2015，48(11)：946-949.

[2]钱倩，范慧，李娜. 特发性炎性肌病分型诊断标准研究进展[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2013，40(2)：176-179.

[3]陈琳，郭玉璞，任海涛，等. 肌纤维内脂滴增多在炎性肌病中的意义[J]. 中华神经科杂志，2005，38(4)：224-227.

[4]Bank C，Soulimane T，S chroder JM，et al. Multiple deletions of mtDNA remove the light strand origin of replication[J]. Biochem Biophys Res Commun，2000，279：595-601.

[5]Prk JH，Niermann KJ，Ryder NM，et al. Muscle abnormalities in juvenile dermatomyositis patients：P-31 magnetic resonance spectroscopy studies[J]. Arthritis Rheum，2000，43：2359-2367.

[6]王韵，刘潇，王朝霞，等. 核黄素反应性脂质沉积性肌病与多发性肌炎临床特点对比分析[J]. 中国医师杂志，2014，94(7)：503-506.