病毒性脑炎合并急性视网膜坏死综合征2例报告

2016-10-31钱庆芳冯学敏崔乐祥张仁生侯彦波刘洪平周春奎

中风与神经疾病杂志 2016年9期

钱庆芳，　冯学敏，　崔乐祥，　张仁生，　侯彦波，　刘洪平，　周春奎

钱庆芳，冯学敏，崔乐祥，张仁生，侯彦波，刘洪平，周春奎

病毒性脑炎是由多种病毒感染引起的中枢神经系统感染性疾病，主要以发热、头痛、不同程度意识障碍、精神行为异常为主要表现。急性视网膜坏死综合征(acute retina necrosis syndrome，ARN)是病毒性脑炎的严重合并症之一，可导致不同程度的视力障碍，严重者失明。病毒性脑炎早期出现严重的意识障碍及精神行为异常，常常掩盖眼部症状。近期我科收治了2例病毒性脑炎合并ARN患者，现报道如下：

1　病历摘要

例1：男，42岁，因“间断性头痛10 d，发热1 w，发作性抽搐1 d”于2015年5月4日入院。查体：体温：37 ℃，血压110/70 mmHg，心率75次/min。内科查体未见异常。浅昏迷，查体不合作。双侧瞳孔等大同圆，直径约1.0 mm，对光反射迟钝，压眶四肢不动，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头部MRI(2016年5月)：左侧岛叶呈长T1，长T2异常信号，Flair成高信号(见图1)。腰椎穿刺结果：压力220 mmH2O，颜色：无色透明，常规生化：潘迪试验(+)，白细胞11×106/L；分类：单核72.7%，多核27.3%；蛋白320 mg/L；葡萄糖4.95 mmol/L；氯111.3 mmol/L。Torch检测(血清) 单纯疱疹病毒IgG(HSV-IgG) 阳性。入院后8 d意识转清，自述双眼视力消失。眼科查体：双眼结膜浑浊充血，角膜欠清，双瞳孔等大同圆，直径约4 mm，直接、间接对光反射消失。眼科检查：双眼眼压轻度升高，双眼光感。眼底检查：玻璃体中度浑浊，眼底隐约可见视乳头，境界不清，视网膜可见黄白色斑点坏死灶。眼部B超(见图1)：未见视网膜脱离。眼科诊断：双眼葡萄膜炎，视乳头水肿，视网膜坏死。考虑急性视网膜坏死综合征。综上，临床诊断为病毒性脑炎、急性视网膜坏死综合征。

例2：男，61岁，因“发热1 d，口角抽搐伴右侧肢体活动不灵4 h”于2016年12月20日入院。查体：体温：40 ℃，血压140/80 mmHg，心率80次/min。意识模糊，查体不合作。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射迟钝，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体少动，左侧可见自主活动，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。磁共振弥散加权成像(2015年12月)：左侧岛叶、海马可见长T1，长T2异常信号，DWI呈高信号(见图2)。腰椎穿刺结果：压力 150 mmH20脑脊液常规：潘迪试验(+)，颜色：无色透明，白细胞8.00×106/L，蛋白定量 646.05 mg/L；氯 115.83 mmol/L。入院后4 d病情加重，复查核磁显示病灶范围较前明显扩大，继续抗病毒及抗感染治疗，于入院后11 d意识转清，自述左眼视力下降可数指。眼科查体：左眼结膜充血，双眼瞳孔大小正常，左眼直接、间接对光反射消失，右眼对光反射正常。双眼眼压轻度升高，右眼视力正常，左眼数指。左眼角膜后大量沉着物。眼底照相(见图2)：玻璃体重度浑浊，眼底隐约可见视乳头，境界不清，眼底血管变细或不可见。眼部B超：未见视网膜脱离。眼科诊断：左眼葡萄膜炎，视乳头水肿，不除外左眼视网膜血管闭塞，考虑急性视网膜坏死综合征。综上，临床诊断为病毒性脑炎、急性视网膜坏死综合征。

2　讨　论

目前，约有超过100多种病毒可以引起病毒性脑炎，主要以单纯疱疹病毒、肠道病毒感染常见，病毒可直接感染脑组织的神经细胞，致细胞溶解，引起局部或弥漫性神经元丧失或灰质脱髓鞘改变[1]。使患者迅速出现临床症状，由于病毒种类繁多，中枢神经系统感染的治疗非常困难。

ARN是一种以玻璃体炎、急性葡萄膜炎、视网膜病变、闭塞性视网膜血管炎、坏死性视网膜炎为特征的致盲性眼部综合征。依据1994年美国葡萄膜炎协会制定的标准诊断。该病通常由单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等感染引起[2]，Vandercam等[3]发现在既往无病毒性脑炎的ARN患者中，水痘-带状疱疹病毒为最常见的致病病毒，但在合并脑炎的ARN患者中，单纯疱疹病毒为最常见的致病病毒。ARN是一种恶性眼部疾病，预后差，患者通常遗留严重的视力障碍，早期诊断及治疗至关重要。最终常因视网膜脱离，视神经萎缩，玻璃体混浊等导致失明。

病毒性脑炎合并ARN发病机制尚不明确，Vandercam等[3]经过对多例病毒性脑炎合并ARN患者分析认为病毒性脑炎是ARN的一个重要危险因素。国外某些研究者[4]认为脑炎后病毒潜伏于额叶及视交叉，当机体免疫力低下，手术或不合理激素应用，病毒再次激活，通过神经的轴突运输至视网膜导致ARN。Maertzdorf等[5]发现患者的脑脊液与玻璃体中存在相同的病毒株，提示病毒沿视神经传播至视网膜，引起视力改变。二者发病间隔时间从1个月到十几年不等，Pavaesio等[6]报道了2例病毒性脑炎后7 y及17 y出现ARN的病例。

目前，给予足疗程抗病毒药物是治疗该病的关键，可以降低病毒性脑炎的死亡率，同时可以抑制ARN单眼病变发展为双眼病变，但不能降低视网膜脱离的发生率，抗病毒药物主要以阿昔洛韦或更昔洛韦为主，必要时联合激素治疗，激素可以抑制炎症反应。病毒性脑炎预后主要与病毒类型，脑炎范围及程度，治疗时间，治疗措施等有关。单纯疱疹病毒性脑炎预后良好，ARN通常遗留严重视力损害，视网膜脱离是ARN的主要并发症，于ARN晚期出现，是致盲的重要原因；其余并发症还包括黄斑病变、视神经萎缩、白内障、青光眼、玻璃体视网膜病变等，ARN出现视网膜脱离主张早期给予以手术治疗[7]。

病毒性脑炎作为ARN发生重要危险因素，应引起临床医师重视，对于病毒性脑炎患者出现视力改变或眼部症状时，要警惕是否合并ARN。

[1]Gutienez KM，Gutierrez MD，Charles G，et al. Encephalitis. Identifying the specific cause is key to effective management[J]. Postgrad Med，1998，103(3)：123-143.

[2]Ganatra JB，Chandler D，Santos C，et. al. Viral cause of the acute retina necrosis syndrome[J]. Am J Ophthamol，2000，129：166-172.

[3]Vandercam T，Hintzen RQ，De Boer JH，et al. Herpetic encephalitis is a risk factor for acute retinal necrosis[J]. Neurology，2008，71：1268-1274.

[4]Perry JD，Girkin CA，Miller NR，et al. Herpes simplex encephalitis and bilateral acute retinal necrosis syndrome after craniotomy[J]. Am J Ophthalmol，1998，126(3)：456-460.

[5]Maertzdorf J，Van der Lelij A，Baarsma GS，et al. Herpes Simplex Virrus Type 1(HSV-1)-Induced Retinitis Following Herpes Simplex Encephalitis：Indications for Brain-to-Eye Transmission of HSV-1[J]. Ann Neurol，2001，49(1)：104-106.

[6]Pavaesio CE，Conrad DK，McCluskey PJ，et al. Delayed acute retinal necrosis after herpetic encephalitis[J]. Br J Ophthalmol，1997，81：65-71.

[7]Lau CH，Missotten T，Salzmann SL，et al. Acute retina necrosis features，management and outcomes[J]. Ophthalmology，2007，114：756-762.