原发性干燥综合征合并中枢神经系统损害1例报告

刘海军，　刘丽娜，　王长明，　徐　平



原发性干燥综合征合并中枢神经系统损害1例报告

刘海军，刘丽娜，王长明，徐平

原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome，pSS)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体(抗SSA/SSB)为特征性的弥漫性结缔组织病。可出现多系统受累表现，侵袭神经系统以周围神经多见，本文主要报道侵袭中枢神经系统1例，因侵袭部位广泛较少见，报道如下。

1　病例资料

患者，女，14岁，学生，因“双下肢无力、言语不清、精神异常4 d”于2014年10月9日入院。4 d前出现双下肢无力，不能行走，语调低，言语含混，同时出现精神行为异常，表现为精神萎靡、大声哭叫，问之不切题。随病情加重后出现纳差，尿频(每天大于10次)，每次量较少，曾有进食呕吐1次，无肢体感觉异常、抽搐及意识障碍。无过敏性紫癜样皮疹，无关节疼痛。既往病史无特殊。入院时查体：体温36.9 ℃，左侧肱动脉血压96/58 mmHg，右侧肱动脉血压 98/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。皮肤、黏膜稍干燥，泪液较少。神经系统查体：昏睡状，言语不清，颈强直1指，克尼格征阳性，脑神经检查未见阳性体征。四肢肌张力减低，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，双下肢腱反射减弱，双侧踝阵挛阳性，双侧Babinski征、Chaddock征阳性。入院后2 d意识转清，无精神症状，仍言语不清，可交流，自述半年来感眼部不适，眼泪少，口唇感干燥，唾液分泌较少，该症状持续存在。T6以下痛刺觉减退，小便不能自控，无大便失禁，其余查体同前。头颅+胸椎MRI(Siemens 3.0T)检查结果见图1。心脏彩超、颈动脉、双下肢彩超未见异常。脑电图检查示全幅见双侧大脑半球见广泛θ波、δ波，调节、调幅差。腰穿脑脊液检查显示，压力120 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，白细胞数14×106/L，蛋白596 mg/L，其余指标正常。脑脊液未见隐球菌孢子及抗酸杆菌。尿常规正常。抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，抗SSA()，抗SSB(+)，抗RO-52()，其余指标阴性。抗核抗体：(1：100)阳性、(1：320)阳性、(1：1000)阳性，呈核颗粒型。C-反应蛋白1.52 mg/L。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、C4均在正常值范围。红细胞沉降率、类风湿因子正常。口腔科行唾液腺流量测定示流速1.2 ml/15 min(正常值>0.5 ml/15 min)。因眼干涩，眼科门诊行Schirmer试验≤5 mm/5 min，予羟糖苷滴眼液对症处理。入院诊断：原发干燥综合征(pSS)、结缔组织病所致的脑和脊髓损害。予甲强龙500 mg 冲击4 d后患者双下肢肌力恢复到3级，改为地塞米松15 mg静脉点滴至5 d时无感觉障碍平面，小便自控，换泼尼松片60 mg口服4 d后患者双下肢肌力4级，可搀扶行走如厕，吐词清楚。患者拒绝脑活检检查，2014年10月25日带药泼尼松、羟氯奎0.2 每日两次出院。出院1 w复查抗核抗体谱：抗SSA()，抗SSB()，抗RO-52()，余阴性。抗核抗体：(1∶100)强阳性、(1∶320)阳性、(1∶1000)弱阳性，呈核颗粒型。尿常规正常。免疫球蛋白、补体C3、C4均正常，吐词清楚，步态正常，二便正常，无感觉障碍平面，嘱继续口服泼尼松及羟氯奎并随诊。2015年7月13日门诊随诊查抗核抗体谱：抗SSA()，抗RO-52()，余阴性。抗核抗体：(1∶100)阳性、(1∶320)阳性、(1∶1000)弱阳性，呈核颗粒型。尿常规正常。免疫球蛋白、补体C3、C4均正常，仍有口感、咽喉部干燥，泪液较少情况，吐词清楚，步态正常，二便正常，无感觉障碍平面。

2　讨　论

pSS 是一种慢性自身免疫性疾病，可多器官、多系统损害。受累细胞中有大量淋巴细胞浸润，血清中多种自身抗体阳性。pSS累及神经系统可出现血管炎或脱髓鞘样表现[1]。该病多为隐匿起病，少数呈急性或亚急性起病，部分患者神经系统症状可出现于口干、眼干症状之前及病程中，彭国平等[2]曾经报道1例以视神经炎为首发表现的pSS。随着病情发展，病变渐可累及脑、脊髓及视神经，出现癫痫、失语、脑梗死、脑出血、无菌性脑膜脑炎、共济失调以及精神异常等症状，且血清学检查有时与神经系统受累不相平行。Berkowitz等研究表明pSS患者神经系统症状发生比例约为20%[3]。法国一项对于420例pSS的患者进行的神经系统并发症的回顾分析显示在93例(22%)神经系统症状的患者，外周和中枢神经系统受累分别为66%和44%，所有的神经系统表现与糖皮质激素和免疫抑制药物的增加有关(P<0.05)[4]。法国的另一项研究提示pSS神经系统的表现，患病率估计为0～70%之间。外周神经系统并发症是最常见的，特别是感觉运动轴索性神经病。本患主要表现为中枢神经系统的损害，且白质、皮质和脊髓同时受累及，引起脊髓脱髓鞘的节段超过4个，本病例胸段病变超过4个节段，腰段未累及，可解释小便障碍。本患症状广泛，在以往的病例中较少见，因对激素治疗较敏感，近期预后可，远期预后较差。本患有口唇、唾液分泌较少及眼部干涩症状外及pSS特异性抗体诊断，有报道通过对ANA、SSA等3种自身抗体谱进行ANA+SSA/SSB 或ANA +SSB/RO-52及ANA+SSA/SSB/RO-52联合检测发现可提高对SS诊断的灵敏度和特异性[5]。pSS中枢系统和周围神经系统均可受累，神经系统损害是多水平、多灶性的，损害表现为多样性，反复性的特点，这在以往文献报道中教少见，对于神经科医师提高对本病的认识有一定意义。

[1]戚晓昆，董秦雯. 结缔组织病累及神经系统临床表现及治疗[J]. 中国实用内科杂志，2012，32(11)：842-843.

[2]彭国平，梁辉，周佳佳，等. 以视神经炎为首发表现的干燥综合征继发中枢神经系统病变1例[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志，2014，21(5)：379-380.

[3]Berkowitz AL，Samuels MA. The neurology of Sjogren’s syndrome and the rheumatology of peripheral neuropathy and myelitis[J]. Pract Neurol，2014，14(1)：14-22.

[4]Jamilloux Y，Magy L，Hurtevent JF，et al. Immunological profiles determine neurological involvement in Sjögren’s syndrome[J]. Eur J Intern Med，2014，25(2)：177-181.

[5]何铭珺，杨再兴，李畅，等．抗SSA、SSB 抗体的荧光特点和临床意义[J]. 临床军医杂志，2012，40(5)：131-133.

图A为颈、胸髓T2加权像，可见C7～T8节段见多发斑片状长T2信号，为多发软化灶和变性灶。图B为T1加权像，可见双侧大脑半球、基底节区、胼胝体多发长T1信号，图C为头部T2加权像，可见双侧大脑半球、基底节区、胼胝体多发长T2信号，图D为fiair像，可见大脑半球、基底节区、胼胝体部分病灶呈低信号。图E、图F为头颅MRA：未见异常。图G、图H为小脑部位的T1、T2加权像可见左侧小脑半球斑点状长T1长T2信号。图I、图J为中脑部位的T1、T2加权像可见中脑内斑点状长T1长T2信号

1003-2754(2016)09-0838-02

R747.9

2015-07-30；

2016-06-09

遵义医学院重点学科建设经费资助(No. XZXK-201207-06)

(遵义医学院附属医院神经内科，贵州 遵义 563003)

徐平，E-mail：xuping527@vip. sina.com