高血压脑出血术后早期康复训练介入的疗效观察

王天舒,谢玉环,相艳艳,钱卫南,高晓平

(安徽医科大学第一附属医院,a.神经外科，b.康复医学科，安徽 合肥　230022)



高血压脑出血术后早期康复训练介入的疗效观察

王天舒a,谢玉环a,相艳艳a,钱卫南a,高晓平b

(安徽医科大学第一附属医院,a.神经外科，b.康复医学科，安徽 合肥230022)

目的探讨早期康复训练对高血压脑出血术后患者偏瘫肢体功能恢复和日常生活活动(ADL)能力的影响。方法选择2012年7月至2013年6月收住入院的高血压脑出血术后患者30例作为对照组，将2013年7月至2014年6月收住入院的高血压脑出血术后患者30例作为观察组。对照组予以常规治疗和护理，观察组除常规治疗和护理外，待病情稳定即开始早期的康复训练；3周后，比较两组肢体运动功能(Fugl-Meyer运动功能量表)和ADL能力(Barthel 指数)情况。结果观察组肢体运动功能评分和日常生活活动能力明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论早期康复训练能提高患者的偏瘫肢体运动能力,进一步改善高血压脑出血术后患者日常生活活动能力，为脑出血术后早期临床康复的开展提供重要的依据。

颅内出血,高血压性;康复护理;日常生活活动

脑卒中(Stroke)又称脑血管意外(cerebrovascular accident，CVA)，分出血性和缺血性两种类型，是危害中老年人生命与健康的常见病，也是中老年人致死和致残最主要的原因[1]。脑卒中发生的危险因素很多，包括心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、饮酒和吸烟、年龄、家族史等，其中高血压是脑出血最常见的原因。随着日常生活水平的提高，高血压脑出血的发病群体老龄化趋势越发突显，全球总体发病率也呈现逐年增加的趋势[2]。在我国，脑卒中已成为中老年人致死、致残的首要原因[3]。随着医学模式的转变及人们对生活质量要求的提高，脑出血早期的治疗除了抢救患者生命外，还要注重患者整体功能的康复及日后生活质量的提高，所以临床治疗的首要任务是如何使脑出血术后患者恢复得更好、更快[4]。现在大部分学者主张在脑出血发病后，应进行早期康复治疗，以最大限度地促进功能恢复，减轻残疾[5]。现将高血压脑出血手术患者进行早期康复训练、运动功能和日常生活活动(Activity of daily life，ADL)能力改善情况报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料将安徽医科大学第一附属医院神经外科2012年7月至2013年6月收住入院的高血压脑出血患者30例作为对照组，其中男性18例，女性12例，年龄45～63岁，平均(57.51±16.03)岁；将2013年7月至2014年6月收住入院的高血压病脑出血患者30例作为观察组，其中男性21例，女性9例，年龄47～65岁，平均(60.35±14.16)岁。两组患者均在发病后6 h内入院，均经CT检查证实为脑出血，出血量在10～60 mL，且均在入院后行急诊手术治疗。排除其他严重的身体和心理疾病，除外存在意识障碍、不愿配合调查患者和已死亡的患者。采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评定患者的意识状态。两组患者在性别、年龄、手术方式及意识状态四个方面差异无统计学意义(P>0.05)(表1),具有可比性。

表1　两组患者一般情况比较

注：两组患者年龄、性别、手术方式及GCS评分比较，P>0.05。

1.2护理措施对照组患者进行脑出血手术后常规治疗和护理；观察组在进行常规治疗和护理的同时，待病情平稳后即进行早期的康复训练。

1.2.1常规治疗和护理方法

(1)密切观察患者的意识、呼吸、血压、脉搏和体温是否正常，如有生命体征异常需及时向医生报告。(2)昏迷患者起病后72 h内需禁食，靠静脉维持营养。无呕吐及消化道出血的患者，可在第3天时置入胃管，予以清淡、易消化的流质饮食。进食较困难的患者，为了防止患者发生误吸和窒息，可将头偏向一侧，进食速度要慢。若经口进食营养仍不足者，还需经静脉进一步补充。(3)另外，由于患者术后需长期卧床，易出现各种并发症，如：压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。因此，必须要加强护理措施。在患者术后麻醉未苏醒时，去枕平卧，可抬高床头10～30°，以减轻脑水肿，待拔出气管插管后即可进行翻身，每2 h一次，翻身时要轴性翻身保持头颈一致，加强对头部的保护。若术后4 h，患者仍未拔出气管插管，也需要开始翻身，同时保持床单整洁、干燥，可避免压疮的形成。进食时防止发生误吸和窒息，需定时的进行拍背及咳嗽咳痰，可防止坠积性和误吸性肺炎的发生；保留导尿的患者要多饮水，并夹闭导尿管，定时排尿，在训练膀胱功能的同时，也避免尿路感染的发生；嘱患者多吃高纤维和高维生素的食物，多喝水，减少便秘的发生。早期脑出血患者多处于被动体位，为了防止关节僵硬、肌肉萎缩等废用综合征的出现，要保持各关节处于功能位置。这要求护理人员要有充分的责任心，采取及时有效的护理措施，可防止各种并发症的发生，导致病情复杂或原有病情加重，提高并发症的治愈率，减少死亡率，降低致残率[6]。(4)遵医嘱予以患者相应的药物治疗，定时定量的服用降压药物，密切监测患者血压变化，保持患者血压稳定。脑水肿者可予以应用甘露醇、甘油果糖等药物消肿、脱水治疗。(5)有的脑出血术患者清醒后，意识到自己肢体瘫痪，不能说话等状况后，常难以接受；从而会出现抑郁消极或脾气暴躁等心理障碍，不配合治疗。这就要求在护理人员护理过程中要耐心、热情的对待术后患者，积极的开导劝慰患者，鼓励患者树立信心，积极主动的参与治疗。

1.2.2早期康复训练

脑出血术后的患者多会遗留不同程度的功能障碍，包括运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍等，应尽早的进行康复干预。早期康复干预多主张在患者生命体征平稳48 h，原发神经病学疾患无加重或改善的情况下进行。因早期康复训练能够刺激部分脑细胞产生功能代偿，从而神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复[7]。具体的康复训练的护理措施包括： (1)床上的肢体被动活动：患者早期精神状态较差，不能进行较多的主动运动，为防止关节挛缩和肌肉萎缩，多进行的是床边肢体的被动活动，关节活动先由健侧再患侧，由上肢到下肢，由近端到远端，幅度由小到大进行。每天3～4次，每次5～10 min。并且要教会家属对患者完成患肢的屈曲与伸展、内收与外展等动作，配合患者的训练 。(2)坐位训练：先取30°左右的半卧位，然后根据患者的身体情况逐日增加高度，以至维持80°～90°的坐位，要逐渐训练耐力，逐渐增加坐起时间。(3)上下肢主动训练：患者肢体可进行主动运动时，要鼓励患者自主运动，主要目的是恢复患者的日常动作，鼓励患者做力所能及的事。如用健侧上肢带动患侧上肢进行Bobath双手叉握运动，治疗要点为患者双手叉握，患侧拇指在上，掌心相对，将被动转变为辅助被动即健手带动患手上举过头；下肢可进行内收外展、屈伸、桥式训练、伸髋及屈膝训练等。(4)个人生活能力训练：包括进食、梳洗、穿脱上下衣、如厕训练，协助患者洗澡，防止摔倒等。评估患者自理能力进步情况，鼓励患者生活自理。(5) 言语训练：在患者呈嗜睡状态时，要经常鼓励家属与患者进行对话，包括问患者简单的问题，或发病前患者有兴趣的事情或人物。同时利用各种刺激法，强化患者的应答能力，给其听音乐、认人、认数，做简单的加减法，以锻炼患者的语言功能，提高其思维能力。还可从单音字开始，再结合手势、图片、音乐等，提高交流能力。

1.3疗效评定标准两组患者分别在术后第1天和术后3周分别进行肌力评定、运动功能评定及日常生活活动能力评定。 (1)上、下肢肌力比较(MMT肌力分级标准)：0级：肢体无主动运动，肌肉也无收缩；1级：主动运动时，有肌肉收缩但无肢体运动；2级：在非抗重力状态下可做肢体的运动；3级：抗重力状态下可完成关节全范围运动；4级：抗重力及轻度阻力的情况下，完成关节全范围运动；5级：能抗重力及较大阻力完成关节全范围活动；(2)运动功能采用Fugl-Meyer运动功能量表评定：内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分(上肢66分、下肢34分)，平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分；(3)日常生活能力评分以Barthel指数为评定标准，此量表评定简单、信度高、灵敏度好，是目前临床应用最广、研究最多的一种ADL能力的评定方法。

2　结果

2.1两组患者上 、下肢肌力比较观察组上 、下肢肌力≤2级的患者明显少于对照组(P<0.05)，观察组上 、下肢肌力≥3级的患者明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者上、下肢肌力比较/例(%)

注：与对照组比较,aP<0.05。

2.2两组治疗前后生活能力评分、运动功能评分结果两组患者在治疗前，生活能力评分和运动功能评分之间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两者均有明显改善，但观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3　两组治疗前后生活能力评分、运动功能评分结果/(分，±s)

注：a治疗后与治疗前相比的统计值；b观察组与对照组相比的统计值。

3　讨论

高血压脑出血是中老年人致残、致死最常见的疾病之一，多数幸存者会遗留不同程度的功能障碍，如运动、感觉、认知、言语等方面功能障碍等，严重影响了患者的生活质量。传统观念认为高血压脑出血患者康复治疗应从患者病后2～3周开始，而现在则提倡发病后即开始早期的康复训练，康复干预的时间越早，患者功能恢复的疗效越好[8-10]。一般认为患者意识清晰、生命体征平稳、神经系统体征不再进展 48 h即可开始康复训练治疗[11]。因此越来越多的医院将早期康复列为脑出血患者一项主要治疗项目。早期康复的重要性在于早期康复治疗能够促进大脑侧枝循环的建立，从而促进病灶周围脑组织或对侧大脑组织代偿和重组；另外通过反复特定训练，也可促进大脑反应突触形成，建立侧枝，使邻近的神经支配获得重生。也有研究者发现，脑出血患者进行早期康复干预，其病情加重和再发出血的比例并未增加，且患者运动功能及日常生活能力的提高明显优于单纯药物治疗，同时可减少误用或废用综合征及一些并发症的发生[12]。经以上可以发现：在脑出血早期，除积极予以常规护理、治疗外，再加上适时、适当的康复训练的干预，不仅会防止患者现有功能的退化，预防各种并发症，还可以明显提高患者日常生活能力，改善患者的预后，提高患者生存质量[13]。所以，在高血压脑出血早期即进行康复训练，是临床护理工作中不可缺少的部分。

本研究前期选取的研究对象予以常规治疗和护理，经过积极研究和创新后，后期收集的研究对象，在常规治疗和护理的基础上，加上早期康复训练。3周后，对两组患者的肢体运动功能和日常生活活动能力比较，观察组患者的肢体运动功能和日常生活活动改善明显优于对照组，结果表明早期康复训练的介入，早期康复训练能提高患者的肢体运动能力,进一步改善高血压脑出血术后患者日常生活活动能力。

早期康复治疗是一个多途径的过程，除了药物治疗，还有功能训练，这样才能提高治疗效果。本研究中采用综合早期康复对脑出血术后病人进行康复，发现观察组的生活活动能力评分和运动功能评分明显改善。药物治疗及常规护理可以控制病情维持生命体征平稳，为康复治疗打下基础；功能锻炼可以预防各种并发症，存进恢复神经功能；语言功能训练可早期恢复患者的表达能力和认知功能，树立生活信心[14-15]。

总之，早期康复治疗需从多方面，多角度进行，且在治疗过程中，通过与患者的交流提高其对疾病的认识，排除不良情绪的影响，积极配合治疗。治疗中根据患者的病情变化制定相应的康复治疗计划，循序渐进，可改善预后，提高患者的生存质量。

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Effect of early rehabilitation training intervention in hypertensive cerebral hemorrhage patients after operation

WANG Tianshu,XIE Yuhuan,XIANG Yanyan,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo explore the effect of early rehabilitation training on limb function recovery and activity of daily living of patients with cerebral hemorrhage.MethodsTotally 30 patients with hypertensive cerebra1 hemorrhage after operation from July 2012 to June 2013 were chosen as control group while another 30 patients with hypertensive cerebra1 hemorrhage after operation from July 2013 to June 2014 chosen as observation group.The control group was given conventional treatment and neurosurgical care.The observation group was given early rehabilitation training besides conventional treatment and care.The physical exercise capacity，activity situations of daily living of the two groups were compared after 3 weeks.ResultsThe physical exercise capacity and activity situations of daily living of the observation group were better than the control group with statistically significant differences(P<0.05)．ConclusionsEarly rehabi1itation training intervention can significantly improve the physical exercise capacity and the activities of daily living of cerebral hemorrhage patients after operation,which provides an important basis for providing early rehabilitation to cerebral hemorrhage patients after operation.

Intracranial hemorrhage,Hypertensive;Rehabilitation nursing;Activities of daily living

高晓平，男，主任医师，研究方向:脑卒中的康复，E-mail：gxp678@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.052

2016-03-08，

2016-05-10)