儿科门诊急性上呼吸道感染的用药合理性评价与干预效果分析

谢永忠

(黄山市人民医院药剂科，安徽 黄山　245000)



儿科门诊急性上呼吸道感染的用药合理性评价与干预效果分析

谢永忠

(黄山市人民医院药剂科，安徽 黄山245000)

目的探讨儿科门诊急性上呼吸道感染患儿合理使用抗菌药物的干预措施，促进临床合理用药。方法参照WHO/INRUD(合理用药国际网络)选择性用药指标调研方法(SDUIS)设置调研指标，对干预前后的处方用药合理性进行点评，并进行干预效果分析。结果总体干预效果明显。干预前平均用药品种数为2.65种，较干预后平均用药品种数为1.2种，下降显著；注射剂使用百分率为27.13%，较干预后注射剂使用百分率为16.15%，下降显著(χ2=5.19,P<0.05 )；就诊使用抗菌药物百分率和抗菌药物费用占处方总费用百分率无明显变化。结论采取监测-培训-计划(MTP)模式干预和评价方法可明显降低儿科门诊急性上呼吸道感染处方注射剂使用百分率等指标，提高合理用药水平。

呼吸道感染;抗菌药;处方不当;方案评价;医院,儿科

急性上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部[1]。流行病学研究显示，其中儿童发病率极高，高居门诊就诊患儿的首位，过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区，有资料显示某些地区高达97%以上[2]。为落实安徽省卫生计生委《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》和抗菌药物管理等相关文件精神，笔者对儿科门诊急性上呼吸道感染用药情况开展基线调查，分析评价其用药合理性，并针对性采取干预措施，为加强静脉输液和抗菌药物管理提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料整群选取某三甲医院2015年1月门诊就诊的急性上呼吸道感染患儿为干预前组，共258例，其中男性146例，女性112例，年龄在1个月～13岁之间，平均年龄为5岁；2015年9月门诊就诊的急性上呼吸道感染患儿为干预后组，共192例，其中男性109例，女性83例，年龄在4个月～13岁之间，平均年龄为3.9岁；所有纳入患儿均经临床诊断为急性上呼吸道感染。

1.2急性上呼吸道感染的诊断标准[3]诊断主要依据以下症状、体征及辅助检查。(1)症状:发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽及咽痛。(2)体征:咽部充血、鼻腔有分泌物。(3)辅助检查:①血常规检查,如为病毒感染,白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞偏高,中性粒细胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白细胞分类可表现为中性粒细胞增高。如白细胞总数不高,单凭分类中中性粒细胞偏高即诊断为细菌感染是不正确的,容易误导不合理使用抗菌药物。②病毒感染患儿CRP低于正常值(<8 mg·L-1)。

1.3病例调查和评价方法设计患儿病例调查表，查阅纳入患儿的门诊就诊病历及处方，并逐一登记，主要内容包括患儿一般情况、诊断、病程、体温、血象、精神状况、输液情况、抗菌药物使用情况等。参照WHO/INRUD(合理用药国际网络)选择性用药指标调研方法(SDUIS)设置调研指标，本研究的观察指标主要包括：每次就诊平均用药品种数、注射剂使用百分率、抗菌药物使用百分率、抗菌药物费用占处方总费用百分率。用药合理性评价以《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[4]和《抗菌药物临床应用指导原则(2015)》[5]为标准和依据。

1.4主要干预措施(1)按设定方案对儿科门诊急性上呼吸道感染处方患者门诊病历逐一查阅登记，并进行处方点评；(2)处方点评结果及时反馈临床科室，并进行全院通报；(3)按照WHO合理用药国际网络(INRUD)推荐的监测-培训-计划(MTP)模式干预和评价方法，连续监测儿科门诊急性上呼吸道感染处方用药情况；医务部门主持，联合质控办、药学、儿科多部门召开MTP会议，加强对儿科医师的培训，内容包括抗菌药物临床合理应用知识、合理输液、《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015)》等；及时通报监测和处方点评监测结果，分析存在的问题，制定整改计划，并设定下一步工作目标，加强持续干预。

l.5统计学方法采用 SPSS17.0 统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1合理用药国际指标变化干预后每次就诊平均用药品种数由2.65种减少至1.2种，均未超出WHO推荐的1.6～2.8种的指标参考值[6]，但降幅明显。注射剂使用百分率明显降低(P<0.05)，抗菌药物使用百分率、抗菌药物费用占处方总费用百分率变化不大，见表1。

2.2注射剂使用情况干预前，258例患儿中使用注射剂70例，注射剂使用百分率为27.13%，超出WHO推荐的13.4%～24.1%的指标参考值[6],说明儿科门诊存在过度静脉给药情况。70例中以静脉注射为主(占90.00%)，静脉输液病例数63例，占急性上呼吸道感染病例总数的24.42%。静脉输液病例中符合病程大于3 d、体温>38℃、精神状态差至少一项输液指标者34例，占静脉输液病例总数的53.96%，患儿家长要求输液治疗9例，占14.29%。干预后192例患者中使用注射剂30例，注射剂使用百分率为16.15%，较干预前下降明显(χ2=5.19,P<0.05)。

表1　门诊处方合理用药国际指标统计结果

2.3抗菌药物使用情况干预前258例患儿处方中使用抗菌药物214例，就诊使用抗菌药物百分率为82.95%，同期儿科门诊抗菌药物处方比例为56%；干预后192例患儿处方抗菌药物使用率为80.21%，同期儿科门诊抗菌药物处方比例为55%，有所下降，但不明显(χ2=0.55,P> 0.05)。干预前后抗菌药物品种数变化不大，均以头孢菌素类为主，见表2。

表2　干预前后使用抗菌药物品种情况

根据WHO建议,以限定日剂量 (DDD)即药物达到治疗目的的平均日剂量来统计药物使用量并计算每种药物的用药频度(DDDs)。参照《新编药物学》(第18版)，综合患儿信息，以5岁儿童平均体重为18 kg计算，参照[山西省卫生厅关于印发抗菌药物临床应用相关指标计算公式的通知]中确定儿童用药的DDD值暂以成人1/3计算DDDs(DDDs=用药总量/DDD值)。抗菌药物用药频度干预前前三位依次为克林霉素、头孢泊肟酯、阿奇霉素，干预后前三位的是头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢硫脒。见表3。

表3　干预前后儿科门诊急性上呼吸道感染使用抗菌药物DDDs及排序前三位药品

3　讨论

传统处方点评方法只针对处方进行回顾性统计分析，只能看到诊断描述，因此无法准确判断其使用是否有指征。本次调研所设定的全医嘱点评方法，通过对患儿病历查阅，登记相关信息，数据更加全面，调研结果更加客观。

应用WHO/INRUD制定的SDUIs评价门诊急性上呼吸道感染处方的有关数据进行客观评价,具有可行性和有效性。干预前本院平均用药品种数为2.65种,符合WHO推荐的指标参考值；注射剂使用百分率为27.13/%,抗菌药物使用比例为82.95%，抗菌药物费用占全部药费的61.63%，结果超出WHO推荐的指标参考值,存在过度输液现象，抗菌药物使用普遍，存在一定程度的不合理使用现象。通过合理干预后，多项主要指标都有不同程度的好转，效果明显。

干预前无输液指征的病例所占比例为46.04%，表明存在过度输液现象。患者的注射要求也是导致干预前注射剂使用频率高的重要原因之一，多数患儿家长存在认为通过静脉滴注给药疗效好、治愈快的错误认识，需要医务人员加强合理输液的宣传，做好沟通。干预后未发现有患儿家长主动要求输液现象。

通过基线调查分析，我院儿科门诊急性上呼吸道感染抗菌药物过度使用是导致儿科门诊抗菌药物处方抗菌药物比例高的重要因素之一,相比国家卫计委“抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定的儿童门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%的控制指标明显偏高。干预后，抗菌药物使用率下降不明显。抗菌药物不合理的使用是儿科门诊上呼吸道感染治疗中存在的最主要问题，是干预的难点,也是下一步干预的重点。流行病学调查显示，急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程多位自限性，少数患者可原发或在病毒感染的基础上继发细菌感染[5]，一般采用抗病毒及支持、对症治疗即可痊愈。小儿机体抵抗力较弱，同时上呼吸道保护层尚未发育完全，导致感染发生率较高，是医生认知上需要经验性预防用药的主要原因。如何通过有效方法提高临床准确诊断，严格把握使用抗菌药物指征值得进一步探讨。由于病原体检查时间长，不适合门诊和急诊应用。目前，白细胞计数及分类是诊断小儿急性上呼吸道感染病原体最普遍和常用的指标，但白细胞总数易受精神等多种因素影响，用于细菌性感染的诊断敏感性不够，有一定局限性。有报道，末梢血hs-CRP的测定有利于门诊上呼吸道感染患儿的早期诊断和治疗，可促进抗菌药物合理应用,值得推广应用[7]。

病毒仍是扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿，无使用抗菌药物指征。一项小儿急性化脓性扁桃体炎和急性细菌性鼻窦炎的细菌学特点多中心研究表明[8]，急性化脓性扁桃体炎病原菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。近年来，国内外学者均注意到扁桃体炎中厌氧菌混合感染问题，有报道口腔厌氧菌产β-内酰胺酶，《热病：桑福德抗微生物治疗指南》推荐首选青霉素类(β-内酰胺酶抑制剂复合制剂)、头孢泊肟酯，扁桃体脓肿者联用甲硝唑[9]。肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎[4]。通常β-内酰胺类+大环内酯类在呼吸道感染中联合用药，目的是覆盖可能感染的病原菌。本次调研过程中发现存在临床医生治疗扁桃体咽炎时选用β-内酰胺类+大环内酯类联用方案依据不充分，通过合理干预后得以改进。

综上所述，通过合理用药国际指标调查分析，了解我院儿科门诊急性上呼吸道感染治疗中药物使用方面存在的问题，加强医、药沟通，采用MTP策略对不合理用药进行干预效果显著，值得推广使用。

[1]李小红.小儿急性上呼吸道感染患儿C 反应蛋白、前白蛋白、白细胞的变化分析[J].实用临床应用杂志,2015,19(19)：194-195.

[2]徐鹏，李荣军.儿童急性上呼吸道感染抗生素使用现状调查分析[J].儿科药学杂志,2015，21(7):47-49.

[3]方鹤松.小儿急性上呼吸道感染的合理用药[J].实用儿科临床杂志,2011,26(4):232-235.

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[7]吴跃进.门诊上呼吸道感染患儿末梢血高敏C反应蛋白测定的意义[J].中国医药2012，7(2):217-218.

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[9]Jay P.Sanford.热病：桑福德抗微生物治疗指南[M].42版，北京：中国协和医科大学出版社，2012:48-49.

MTP Rationality of prescription and the effect of interventions in the treatment of acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics

XIE Yongzhong

(DepartmentofPharmacy,HuangshanRenminHospital,Huangshan,Anhui245000,China)

ObjectiveTo explore the interventions for rationality of prescription in the treatment of acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics and to promote rational use of drugs in clinic.MethodsThe research indexeswere setin accordance with selected drug use indicators(SDUIS) of the WHO/INRUD (international network for rational drug use) and then the intervention effect before and after intervention was analyzed.ResultsThe overall effect of interventions was obvious.The average number of drugsusedbefore intervention was 2.65,which was significantly decreased to that after intervention(1.2);the using percentage of injection before intervention accounted for 27.13%,while the using percentage of injection after intervention accounted for 16.15%(χ2=5.19,P<0.05),the decreasing trend was obvious.There were no significant changes in the usage of antimicrobial agents and the ratioof the costof antibacterialstothe whole prescription expenditure.ConclusionsAdopting the intervention and evaluation of monitoring-training-plan (MTP) modelcan significantly reduce the using percentage of infusion for acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics,and thus to improve the rational use of drugs.

Respiratory tract infections;Anti-bacterial agents;Inappropriate prescribing;Program evaluation;Hospitals,pediatric

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.048

2016-02-22，

2016-06-09)