儿童弥漫性轴索损伤的治疗体会

吕 鹏，白德明

（山西医科大学，山西太原 030001）

儿童弥漫性轴索损伤的治疗体会

吕 鹏，白德明*

（山西医科大学，山西太原 030001）

目的：探讨儿童弥漫性轴索损伤的治疗体会。方法：对山西省儿童医院2008年7月～2015年12月收治的32例儿童弥漫性轴索损伤患者进行回顾性分析，并对其临床过程及预后进行总结。结果：本组患儿死亡5例，7例出现不同程度后遗症，基本痊愈20例。结论：儿童弥漫性轴索损伤早期诊断、积极治疗后预后较好。

弥漫性轴索损伤；儿童；脑损伤

［ABSTRACT］Objective：To explore the clinical experience of treating children's diffuse axonal injury（DAI）.Methods：Thirty-two children patients who were diagnosed DAI from July 2008 to December 2015 were retrospectively analysised and their clinical processes and prognosis were recorded.Results：In these 32 children patients，there were 5 dead，7 complications in different extent and 20 basic healing.Conclusions：The children with DAI may have a better prognosis if they obtain early diagnosis and correct treatment.

［KEYWORDS］diffuse axonal injury；children；cerebral injury

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是一种严重的、特殊病理类型的原发性脑损伤，常因脑组织在减速及旋转剪应力作用下造成各组织间产生相对位移，继而导致脑白质深部广泛神经轴索肿胀、断裂。DAI诊治困难，病情危重，病死率高，预后差。现将2008 年7月～2015年12月山西省儿童医院收治的32例弥漫性轴索损伤患儿就其特点及临床诊治总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究患儿中男18例，女14例；年龄2月～12岁，其中2月～1岁6例，1～3岁12例，3～12岁14例，平均年龄3.4岁；外伤原因均为意外伤害，其中：车祸12例，坠落伤20例。本组患儿入院时均处于不同程度昏迷状态，GCS：3～5分18例，6～8分14例。

1.2 临床表现

本组患儿伤后均出现严重意识障碍，入院时即昏迷状，昏迷时长6 h～16D。经体格检查去大脑强直状态4例，肢体偏瘫7例，神经系统定位体征阴性21例。其中双侧瞳孔散大、固定3例，瞳孔对光反射迟钝29例（9例双眼凝视），躯干、四肢等不同部位骨折11例，脾破裂4例，肠管破裂1例，鼻腔及外耳道出血9例。

1.3 影像学检查

本组32例患儿入院后全部行头颅CT检查，其中灰白质界限不清14例，未见颅内出血征象，胼胝体并脑室旁出血9例，脑干出血5例，三、四脑室内出血4例。经治疗1周左右病情平稳后行MR检查，其中15例发现脑皮髓质交接处、胼胝体、脑干、基底节、内囊等处可见一个或多个异常信号。（附：DAI患儿MR片，图1）

1.4 方法

一般治疗：监测生命体征，观察意识、瞳孔改变，纠正休克，通畅气道，持续吸氧。

对症支持治疗：酌情调整脱水剂用量，静脉输注甘露醇5 mL/kg，间隔4～6 h重复给药，必要时加用速尿及白蛋白；监测血生化、电解质各项指标，静脉输注液体总张力1/2～1/3张。

并发症治疗：本组患儿行去骨瓣减压术2例，气管切开2例，腰大池引流术3例，四肢骨折行骨折复位术或经皮牵引术9例，脾破裂行脾切除术3例，肠管破裂患儿行肠吻合术1例。

康复治疗：病情平稳后行高压氧辅助治疗并康复科辅助肢体功能锻炼26例。

图1 男6岁脑外伤后一周DWIFig.1 DWI of A Six-year-old Boy with Traumatic Cerebral Injury a Week Later

2 结果

本组3例深度昏迷患儿，急诊CT检查仅有“少量蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤或者硬膜下出血”但入院后48 h内出现呼吸节律不规整，气管插管辅助通气，继而心跳停止、死亡；1例深度昏迷患儿入院后3 d左右出现高热、癫痫频繁发作，急诊CT表现为“灰白质界限不清，脑组织广泛肿胀，蛛网膜下腔出血”，继而呼吸心跳骤停，死亡；1例深度昏迷患儿急诊CT显示“左颞顶叶广泛脑挫裂伤伴脑室旁、胼胝体点状高密度影”，入院当天急诊行去骨瓣减压术后植物生存2年后死亡。全组生存患儿随访6个月～6年，7例出现较明显的智力及运动发育落后。20例患儿痊愈。

3 讨论

DAI是仅次于硬膜下血肿病死率很高的闭合性颅脑损伤［1］，指在特定外力作用条件下，颅脑发生旋转，脑组织内部受到剪应力作用而相对移位，从而产生一系列临床症状［2］。病变主要好发于胼质体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊、基底节区等轴索聚集区，表现为轴索肿胀、扭曲、断裂、轴浆外溢及轴索球形成等。因与DAI的发病机制相似，有学者将脑震荡视为轻度DAI，而原发性脑干损伤为严重DAI［3］。本研究收治患儿在病史多为高坠伤、车祸，且影像学资料表现上病变发生部位均与以上研究相符。

DAI发生时病情危重且进展快，所以早期诊断、积极对症治疗尤为重要。对于DAI的诊断笔者认为需结合病史、临床表现、影像学检查如头颅CT、MRI。首先外伤作为DAI发生的首要因素，对于伤后患儿意识障碍进行性加重且与影像学检查不符时要着重考虑DAI的可能性；其次由于脑部组织的相对移位，可出现大脑皮层与皮层下结构失联，甚至脑干组织的受损，临床可表现为中重度昏迷、瞳孔大小及对光反应的改变、肢体偏瘫等，但需注意对于神经系统查体阴性的患儿亦不能完全除外DAI；最后DAI早期头颅CT可表现为弥漫性脑肿胀、脑组织多发或单发出血灶、蛛网膜下腔出血、脑室内出血等，但需注意CT的敏感性有限，对于小的出血灶或非出血性DAI时可表现为阴性，故临床上可出现临床症状与辅助检查不符表现。MRI对DAI的检出率较CT高，但由于其检查时间长，所以多用于病情平稳后对DAI的复查及评估。磁共振弥散加权成像（DWI）和磁敏感加权成像（SWI）对TAI病灶的检出较常规磁共振序列更具优势并能提供更多的影像学信息，因此目前病情平稳患儿常行此项检查以明确病情，协助诊断［4］。

目前对DAI治疗没有明确指南，总结近年来的治疗应注意：a）维持生命体征：保持呼吸道通畅，对于呼吸困难者必要时需行气管切开维持气道通气；对于多发伤患儿存在致命并发症如脾破裂、肠穿孔时需积极处理并发症。b）维持颅内压：合理使用甘露醇脱水降颅压，但需注意并非所有DAI患儿均为颅高压，不赞成盲目使用甘露醇，目前认为甘露醇与速尿交替使用具有较高的安全性。此外，需准确把握手术指征，及时行去骨瓣减压术或腰大池引流术。治疗上应尽量采取积极综合的非手术治疗，手术治疗虽然能够清除脑部的肿块、瘀血等，但是不能够缓解患者的颅内高压情况，有些甚至会造成病情恶化［5］。c）维持电解质平衡：定期检测生化，据生化结果调整电解质。d）促进神经功能恢复：前期即可使用营养神经药物促进神经恢复，但病情平稳后可予高压氧治疗改善大脑有氧代谢促进神经功能恢复，减少后遗症的发生［6，7］。e）营养支持及并发症的预防：DAI患儿前期昏迷时间长，进食困难，可选择鼻饲、静脉营养支持。此外患儿长期卧床需注意防范褥疮、肺部感染、泌尿系感染等的发生。

综上所述，DAI作为严重的急性闭合性颅脑损伤，早期诊断及治疗对预后起至关重要的作用，而且治疗上以积极的非手术治疗为主，临床医师需要准确的判断病情，确定的合理的治疗方案。

［1］ 陆 峥，赵 继，宗 援.弥漫性轴索损伤研的历史与现状［J］.首都医科大学学报，2001，22（4）：370.

［2］ 王忠诚，主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005.

［3］ Adams JH，Gennarelli TA，Maxwell WL.Diffuse Axonal Injury in Nonmissile Head Injury［J］.J Neurosurg Psychiatry，1991，54：481.

［4］ Moen KG，Skandsen T，Folvik M，et al.A Longitudinal MRI Study of Traumatic Axonal Injury in Patients with Moderate and Severe Traumatic Brain Injury［J］.J Journal of Neurology Neurol Neurosurg& Psychiatry，2012，83：1193-1197.

［5］ 王洪财，王波定，陈茂送.弥漫性轴索损伤联合损伤效应机制的探讨［J］.中华神经医学杂志，2014，13（5）：105-106.

［6］ Menzel M，Doppenberg EM，Zauer A，etal.Increased in Spired Oxygen Concentration as a Factor in Improved Brain Tissue Oxygenation and Tissue Lactated Levels after Severe Human Head Injure［J］.J Neurosurg，1999，91（1）：1-10.

［7］ Nishiura Y，Haapaniemi T，Dahlin LB.Hyperbaric Oxygen Treatment Handifferent Effects on Nerve Regeneration in a Cellutar Never and Muscle Grafts［J］.J Peripher New Syst，2001，10（2）：73-78.

本文编辑：周文超

Clinical Experience of Treating Children's Diffuse Axonal Injury

LV Peng，BAI Deming*
（Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China）

R726.5

B

1671-0126（2016）04-0019-03

吕 鹏，男，医师，从事儿童神经科临床工作

白德明，男，教授，硕士生导师，E-mail：baideming2005@163.com