镍钛合金取石网在41例输尿管上段结石钬激光碎石中的应用

刘洪宝，黄　懿，祝黎洁, 吴　升，糜远源，邵洪宝

(1.无锡市宜兴红塔医院泌尿外科，江苏无锡　214204；2.无锡市第三人民医院泌尿外科，江苏无锡　 214041)



·临床研究·

镍钛合金取石网在41例输尿管上段结石钬激光碎石中的应用

刘洪宝1，黄懿2，祝黎洁2, 吴升2，糜远源2，邵洪宝2

(1.无锡市宜兴红塔医院泌尿外科，江苏无锡214204；2.无锡市第三人民医院泌尿外科，江苏无锡 214041)

目的探讨镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)在输尿管镜下行输尿管上段结石钬激光碎石术中的临床应用价值。方法选取41例单侧输尿管上段结石合并轻中度肾积水患者，结石直径11～18 mm，术中输尿管镜下见上段结石，击碎结石部分侧壁或直接通过该间隙置入Stone cone，予钬激光完全击碎结石。结果3例患者结石接近肾盂输尿管连接处，置入取石网时结石向上漂移入肾盂，遂留置D -J管后予以体外冲击波碎石处理。其余38例输尿管上段结石均置网顺利，术中以钬激光将结石击碎至粉末化，碎石成功率92.7%，手术操作时间为15～55 min，平均 (30±10)min，术后复查腹部卧位平片(KUB)或多排螺旋CT提示无明显结石残留。术中均无输尿管穿孔及黏膜剥脱等并发症发生。结论输尿管镜钬激光配合Stone cone是处理输尿管上段结石的安全有效的方法，能显著减少结石漂移并提高单次结石清除率。

Stone cone；输尿管上段结石；输尿管镜；钬激光

近些年来，随着输尿管镜的普及应用，输尿管镜下钬激光碎石在各级医院已成为处理输尿管内直径10 mm以上结石的主流治疗手段。但是在针对输尿管上段结石时，有关治疗方式的选择仍一直存在争议。欧洲泌尿外科指南(European Association of Urology，EAU)指南指出，输尿管上段结石经体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)处理后结石清除率可达82%，而也有研究指出，输尿管镜(ureteroscopy，URS)下钬激光碎石亦有80%以上的清石率，但易发生结石漂移入肾盂[1]。尽管ESWL往往需重复碎石，但因为相仿的结石清除率，患者更乐意接受ESWL这种相对无创的治疗方式。故为推广URS的应用，此次我们将镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)应用于输尿管镜下钬激光碎石术，切实提高了手术单次碎石成功率，有较高的安全性，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年1月至2014年1月，采用输尿管镜下钬激光碎石配合镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)处理输尿管上段结石共41例，男性23例，女性18例；年龄32～70岁，平均(50.0±10.8)岁；左侧26例，右侧15例；均行CT平扫检查，结石均处于输尿管上段，测量结石最大直径11～18 mm，平均(13.5±2.1)mm。所有患者均有程度不一的肾盂积水，同时术中发现4例患者同时合并输尿管狭窄。

1.2镍钛合金泌尿系统取石网由覆有PTFE 涂层的芯丝、护鞘、前后挡块以及手柄组成，带有铂铱合金不透射线标记。芯丝由镍钛合金制成，护鞘由PEEK材料制成，前后挡块由304不锈钢制成。使用时输尿管镜内通道直径需大于F3(图1A、1B)。

图1　镍带合金泌尿系统取石网的介绍及操作

A：镍钛合金泌尿系统取石网的结构简图；B：置入该取石网后进行的输尿管镜下钬激光碎石操作。

1.3操作方法应用F8/9.8 Wolf输尿管镜、大华DHL-1系列90 W钬激光机，采用365 μm光纤、镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)，输尿管结石应用能量1.5～2.0 J，频率15 Hz。采用全身麻醉，患者取截石位，调节患者体位至头高脚低位。术中使用输尿管硬镜探及结石后，以钬激光击碎结石部分侧壁(如不存在侧壁间隙)，而后于输尿管镜工作通道内置入Stone cone取石网，直到取石网前端伸出输尿管镜，导丝通过结石侧壁后，固定外鞘，继续推入芯丝约15 cm，后稍回拉芯丝，直至卡锁到位，形成结石近端封堵状态，使用钬激光完全击碎结石，将芯丝收入护鞘，于工作通道退出。所有患者术后均留置D -J管4周。术后复查KUB平片或CT观察有无结石残留。

2　结　果

本组输尿管上段结石41例，38例一次碎石成功，单次碎石成功率92.7%。同时，3例患者结石接近肾盂输尿管连接处，置入取石网时结石向上漂移入肾盂，遂留置D -J管后予以ESWL处理。术中常规留置双J管，术后残留结石采用ESWL治疗。38例置入Stone cone取石网顺利并碎石成功患者，手术操作时间为15～55 min，平均(30±10)min。术后住院时间为3～5 d，平均(3.6±0.8)d。术中未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱，术后无畏寒发热、严重出血等并发症。术后常规检查KUB平片或CT未见明显残石。

3　讨　论

近年来，输尿管镜下钬激光碎石术已逐渐成为泌尿外科的常规技术，由于该术式微创且安全性较高，广泛应用于处理输尿管内结石，得到了较为满意的治疗效果。然而，在处理输尿管上段结石的过程中，我们时常会发现术中结石漂移退入肾盂，导致需要进一步的外科处理，如输尿管软镜下碎石、ESWL、经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)等[2]。总之，如果我们能通过特殊的器械固定结石，阻挡其向上漂移，这将大大提高输尿管上段结石的清除率，避免了二次手术等有创性治疗。当然，输尿管上段结石处理方式较多，应用输尿管硬镜、输尿管软镜、PCNL还是腹腔镜下输尿管切开取石，其疗效及远期随访尚存在一定争议[3]，本次研究着重讲述在输尿管硬镜手术中的一些新的器械应用。

有关如何最大限度地降低术中输尿管上段结石发生漂移，目前已有相当多的研究和尝试，并取得了不错的疗效。如采取一些特殊体位以提高手术清石率，洪景范等[4]发现取健侧卧位 (截石位向健侧转体90°)可明显提高手术成功率，原因是在重力作用下结石会自动落回肾盂开口处，不会脱离输尿管镜的视野范围。吕淑坚等[5]使用输尿管镜配合套石篮，以减少术中结石漂移，提高了结石清除率。郭新等[6]在术中使用英诺伟输尿管管路封堵器，有效阻止了结石漂移，得到了更为肯定的疗效。

针对结石向上漂移，我们此次主要采用了镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)作用于结石近端以固定结石，或于碎石完成后将结石碎片带出输尿管腔道，明显地提高了单次手术的结石清除率。在此次研究中，41例输尿管上段结石患者中，仅3例肾盂输尿管连接处结石，在通过该取石网时即出现结石退入肾盂，故对于伴有重度肾积水的输尿管上段结石或肾盂输尿管连接处结石，置入取石网时结石漂移发生率较高，且近端无输尿管自然腔道固定取石网，暂不建议使用该类器械。本研究中，其余38例输尿管上段结石手术较为成功，手术时间短，且单次手术均将结石完全击碎，复查无明显残石。镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)另外一个重要作用就是取石，碎石完

成后可通过该取石网将碎石大部分带出，减少了术后的排石过程。同时，该取石篮质地柔软，亲水性高，极大程度上减少了输尿管穿孔、黏膜撕脱等严重并发症的发生。

因此，我们认为，镍钛合金泌尿系统取石网(Stone cone)配合输尿管镜下钬激光碎石能有效处理输尿管上段结石，阻止结石漂移退入肾盂，对提高单次手术的结石清除率具有重要意义，有望成为一类重要的泌尿外科手术辅助器械。

[1] KHAIRY-SALEM H, EL-GHONEIMY M, EL-ATREBI M. Semirigid ureteroscopy in management of large proximal ureteral calculi: is there still a role in developing countries [J] .Urology, 2011, 77 (5):1064-1068.

[2] LIU Y, ZHOU Z, XIA A, et al. Clinical observation of different minimally invasive surgeries for the treatment of impacted upper ureteral calculi [J]. Pak J Med Sci, 2013, 29 (6):1358-1362.

[3] GAO X, ZENG G, CHENH, et al. A novel ureterorenoscope for the management of upper urinary tract stones: initial experience from a prospective multicenter study[J]. J Endourol, 2015,29(6):718-724.

[4] 洪景范，杨增士，叶宁. 侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J]. 中华泌尿外科杂志，2006,27(2):143.

[5] 吕淑坚，苏文涛，张佳，等. 输尿管镜下钬激光碎石配合套石篮治疗上段输尿管结石[J]. 现代泌尿外科杂志, 2012,17(5):521.

[6] 郭新，张跃平，邢钱伟，等. 封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用[J]. 现代泌尿外科杂志, 2013,18(1):91-93.

(编辑何宏灵)

Application of Stone cone in 41 patients with upper ureteral calculi treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy

LIU Hong-bao1, HUANG Yi2, ZHU Li-jie2, WU Sheng2, MI Yuan-yuan2, SHAO Hong-bao2

(1.Department of Urology, Yixing Hongta Hospital, Wuxi 214204; 2.Department of Urology, No.3 People’s Hospital of Wuxi, Wuxi 214041, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of Stone cone in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral calculi. MethodsA total of 41 patients with unilateral ureteral calculi and moderate hydronephrosis were selected. The diameter of stone was 11-18 mm. In the surgery, the stones were completely crushed by holmium laser with the aid of Stone cone which was placed through the gap beside the stones. ResultOf all 41 cases, 38 had Stone cone successfully placed and stones were successfully crushed. The success rate was 92.7%, operation time was 15-55 min, average (30±10)min. After operation, KUB or CT showed no significant residual stones. In the other 3 cases, as the stones were located near the ureteropelvic junction, they drifted into the pelvis when the Stone cone was placed. Therefore, extracorporeal shock wave lithotripsy was adopted after the DJ tube was placed. No complications such as perforation and mucosal stripping of ureteral were observed. ConclusionApplication of Stone cone in ureteroscopic holmium laser lithotripsy is safe and effective for the treatment of upper ureteral calculi, which can significantly reduce the drift of stones and improve the success rate of lithotripsy.

Stone cone; upper ureteral calculi; ureteroscope; holmium laser

2015-10-11

2016-07-27

刘洪宝(1977-)，男(汉族)，本科，副主任医师。研究方向：泌尿系结石.E-mail: 564739677@163.com

R693.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.014