卫生政策视域下大众健康权利公正性的伦理思考

曾汉君+吴婷婷+李文娟

摘要：卫生政策是实现政府职能、进行卫生决策的重要途径。有效利用有限的卫生资源，最大限度地保障和满足大众对健康权利公正性的合理诉求，是卫生政策制定的宗旨和目的。卫生政策的实施效果在一定程度上取决于支撑政策的伦理基础。只有进行了充分严谨的伦理论证，卫生政策才能在关注大众健康权利合理性诉求的轨道上沿着正确方向良性发展。

关键词：卫生政策；健康权利；社会公正；伦理思考

中图分类号：R-0

文献标志码：A

文章编号：1002-7408（2016）10-0050-03

在现代社会，健康是国家富强和人民幸福的重要标志。健康权利作为人的生存发展的一项基本权利，普遍受到各国法律的保护。1946年的《世界卫生组织法》规定：享有最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济和社会状况不同而分等级。1977年的世界卫生组织大会提出“2000年人人享有卫生保健”的卫生发展目标，强调了卫生资源的分配不能以社会公众的购买力高低作为唯一标准，而应在社会公众中公正分配卫生资源，这是对人人享有卫生保健权利的承认和维护。由此可见，健康权利是满足人类基本需求和生活质量必不可少的权利。[1]272人们关注的是健康，也即健康保健。怎样去衡量和完善健康状况，用什么样的伦理价值观去指导建立在这些标准之上的卫生政策，既是一个法律问题，同时也是一个伦理问题。

一、卫生政策、人的健康权利及其伦理价值之间的辩证关系

1.卫生政策是人们维护健康权利公正性诉求的现实前提。依据世界卫生组织的定义，健康是一种完全享有身心健康和社会福祉的状态，并非仅仅没有身体上的病痛。健康不仅与个体生命息息相关，而且对一个社会的进步而言同样具有重要价值。因而，作为维护人类健康的一切生命活动在任何时代、任何时候都不容忽视。卫生政策是促进和保障大众健康的行动指南，也是满足大众对健康权利公正性诉求的现实前提。然而，自20世纪70年代以来，由于医疗保健卫生活动中技术含量的大大提高以及市场化的消极影响，医疗保健费用在全球范围内大幅攀升，医疗卫生资源的稀缺与人们的购买力不均矛盾日益扩大，卫生资源的分配不公与人们对卫生资源需求的公正性诉求之间的矛盾愈发凸显。在这种背景下，道德目标成为卫生政策制定的重要出发点和归宿。卫生政策的伦理维度需要在各种伦理价值观之间和其它各种价值观之间做出重大选择。[2]对

于卫生政策、伦理学和人的价值之间的相互关系，医生兼哲学家埃得蒙·彼莱格利诺作了如下描述： —个国家或社会的卫生政策即对其医学知识和资源的社会使用所进行的控制与优选策略。确定这一策略时，人的价值用来作为选择目标、主次和途径的指南与标准，而伦理学则作为卫生政策和人的价值之间的桥梁，它衡量着卫生政策的实施方案在道德上的可行性，以期寻求妥善解决选择方案过程中必然遇到的价值观念分歧。因此，卫生政策最终反映了—个国家或民族的基本信念，这些信念维持着这一社会的完整与一致。一个社会就是通过卫生政策中方案的选择来制约和规避高科技发展对人的健康诉求及其伦理价值观念的强大冲击。

卫生政策在现阶段的根本任务就是对医疗保健资源分配进行政府干预：利用有限的资源促进和维持每个人的健康，达到社会公正的基本道德要求。美国著名医学社会学家威廉姆·柯克赫姆曾一针见血地指出：“当医疗保健的公正成为问题的时候，国家的目标应该是将医疗保健确定为一种权利。”[3]承认健康权利，就意味着当个人的卫生医疗信仰不能得到满足时，政府有责任提供；健康权利的界限决定着政府在多大范围中、在哪些层次上对医疗保健资源分配进行干预。[1]272医疗保健资源的有限性和人们对理想健康状态需求的无限性之间矛盾的调和使得人们健康权利诉求成为卫生政策的价值指向。卫生政策依据社会公正和健康权利的要求进行伦理选择，是增进和满足人们健康权利公正性诉求的现实基础。

2.伦理价值是卫生政策维护增进人们健康权利的目标和归宿。卫生政策作为一种弥补市场资源调节不足的制度性安排，更多地体现为追求社会公平和正义，承担和履行社会责任等。由于医疗卫生保健服务消费关系到每个人的切身利益，而由重病造成的沉重医疗费用是人人都可能遭遇的现实风险，因此，通过建立一定的医疗保障制度以筹集医疗资金，应对疾病带来的无法预测的风险，就成了维护社会稳定和安全的特殊需要，并由此引起医疗服务市场结构的变化。[4]卫生政策的价值目标，就是要使有限的卫生资源公平地服务于人的健康需求，如此其必然会以一定的伦理思想为依据。因此，在制定和执行卫生政策的过程中，我们可以借鉴西方的伦理思想和某些共同认可的伦理原则，为卫生政策的制定和实施提供伦理依据，使卫生政策尽可能兼顾大众对健康利益的公正性诉求，使卫生资源分配、卫生保健服务在复杂的多种利益关系中实现合理的调节和平衡。卫生政策中的伦理思想体现的是对伦理原则的目标性选择，其背后隐含着的是更深层的人文关怀的终极目标追求。

伦理学根植于一定社会的文化、哲学或宗教信念之中，是一个社会衡量是非、善恶的根本道德尺度。因此，每一社会在形成卫生政策时，不可避免地涉及并孕育着一些伦理道德问题。[2]伦理学对于卫生政策的意义在于，保证卫生政策在实施过程中不背离大众的健康权利诉求。卫生政策是卫生资源、价值目标和伦理原则三者的有机统一。如果缺少伦理学的分析与审视，卫生政策的制定与实施就可能会偏离大众对健康权利最根本的价值追求。

二、卫生政策制定和实施过程中的伦理偏差审视

健康权利是大众基本权利的具体体现。因此，每一社会在形成和落实卫生政策的过程中，用伦理学的视野审视卫生政策的实际效应在一定程度上有助于为卫生政策的偏向进行理性纠偏。

1.卫生政策的目标偏向会造成医疗技术的进步与大众健康服务需求之间出现伦理价值偏差。基础医学的研究进展及其临床应用，使得新技术、新疗法、新药品得以问世。应当肯定，医学进步大大造福了人类，治愈或缓解了疾病带来的痛苦，提升了人的生存机会和生命质量。然而，在医疗卫生实践活动过程中如果一味强调和推崇医疗技术的发展，忽视伦理学的追问，在一定程度上会导致技术工具化的社会后果。事实上，医疗技术的快速增长使得卫生领域出现了不同程度的技术滥用，主要表现为医疗服务的过度消费。例如使本来就不充沛的医疗卫生资源被耗费在高成本、高技术的服务项目上，先进但昂贵的技术服务的过度增长，导致大众就医压力巨大，负担增加。同时，一定历史条件下卫生资源是有限和稀缺的，医疗至上、技术滥用的后果，势必挤占用于大众公共卫生保健和服务的投入，滞后公共卫生和基本医疗服务的发展。

在卫生政策的合理范围内，政府允许公立医疗机构通过开展各种形式的服务获取更多的收入，且收入可以与职工收入和福利挂钩。这种卫生政策导向强化了医疗机构的自利性，使大多数医疗机构和部门由追求公益目标转向追求自身经济目标。卫生政策实施的结果在短期内部分解决了卫生机构资金不足的困难，但却留下社会总医疗费用增加、卫生服务效果下降和卫生资源利用效率低下等长期性问题。强化医疗机构自利性的政策导向容易忽视卫生事业的社会性和公益性原则。另外，在卫生政策目标定位方面，公平与效率、稳定与发展、短期利益与长远利益之间等依然存在冲突和矛盾。卫生政策目标的偏向，会造成某些社会群体的权利、机会和利益丧失。“如果人们接受卫生保健服务的局势恶化或苦乐不均，那么‘我们就面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。”[5]显然，卫生政策目标 “偏向”需要进行伦理学的反思和重构。

2.卫生政策的目标偏向会导致医疗卫生事业经营的内在机制及医疗卫生事业的伦理价值背离加剧。当今的医疗机构的运营有赖强大的经济支撑，而市场则是满足这种运营需要的理想选择。然而，医疗卫生保健涉及大众的基本生存权利。任何一个贫困者都有其生存权，社会也有责任为之提供最基本的医疗安全保障。由此导致医疗卫生保健提供者和医疗保健消费者在市场角色利益关系中存在较大差异。随着医疗技术的快速发展，大型医疗机构的丰厚利润及其所显示的治疗效果又进一步刺激了医院经营者的积极性，满足了医疗机构自利性的需要，这种利益效应使得医疗机构的服务和资源在市场经济条件下只能兼顾到一小部分群体的利益，同时，“看病难看病贵”“过度医疗现象”“职业医闹”等矛盾依然突出，致使我国医疗秩序的混乱程度已超出一般意义上的卫生管理问题，反映的是卫生政策理论乃至整个公共管理理论上的缺憾。[6]而医疗卫生事业的公益特性则要求卫生保健和医疗资源尽可能覆盖更多的人群。上述问题从一个侧面揭示了卫生问题与卫生政策的关联性。卫生问题不只是技术问题或仅限于卫生领域的问题，而是社会性问题。简言之，卫生政策缘起于社会性卫生问题及其引发的政府干预。它需要政府以卫生政策为依据，对卫生体制、结构、价值、利益等社会关系进行制度规划和设置。卫生政策在实践运行中产生的问题及其解决之道，构成卫生政策伦理关涉的现实依据和应然诉求；另一方面，伦理学自身的变迁与演进为卫生政策的价值研究提供可能性和理论依据。

三、卫生政策视域下增进和维护大众健康权利的伦理思考

制定科学合理、操作可行、公平有效的卫生政策目标，既是解决当前医疗卫生体制存在问题的逻辑起点，也是决定卫生政策有效性的关键环节。我们必须从理念和实践多方位认识和研究卫生政策的伦理基础，积极回应大众对医疗卫生资源分配的公正性诉求和期待，以矫正政策理论和政策实践上的偏差。[7]

1.卫生政策的制定要在人的健康权利需求与人的伦理价值目标之间寻求平衡。如何制定合理的卫生政策，分配有限的医疗保健资源，已经成为生命伦理学中的一个具有强烈时代特征与现实意义的命题。卫生政策既是一种制度化的设计与谋划，也是解决社会性卫生问题的战略指南，更是促进社会发展的有效工具。卫生政策的制度化安排蕴含了政府的执政目标、社会的意识形态、大众的伦理观念的统一，如果不能集一定意识形态和价值观于一体，卫生政策最终必将失去存在的价值和意义。正如英国的社会政策大师理查德·蒂特姆（Richard M.Titmuss）所说：“以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情。”“在社会福利体系之内，人们无法逃避各种价值选择。”卫生问题与卫生政策的关联性决定了卫生政策在实践维度需要兼顾大众健康权利的合理诉求以及卫生资源公正分配的特点。在卫生政策的构建层面，既要体现制定的宗旨和目标，又要对各种目标进行判断、选择与行动。目标、手段以及与两者相联系的价值观，成为卫生政策行动的理论依据和现实基础。

2.卫生政策必须体现公平取向。社会性卫生问题是特定时代背景下的产物。对社会公正的诉求，对社会公益的关切，表明了制定卫生政策的目的本身就是一种伦理选择。健康权利是人的最基本需要， 也是社会公正、公平最直接的体现。政府出台的卫生政策其实质是有效弥补卫生资源分配不公的制度性设计，是政府为追求社会的公平正义、改进社会的民权民生而进行的主动干预，也是政府主动承担社会责任，确保医疗卫生事业的公益性质、确保普通老百姓享受卫生政策带来的便利和实惠的重要举措。其要求政府站在中立客观的立场来解决各种利益之间、利益群体之间的矛盾和冲突，寻求效率与公平之间的最佳平衡。卫生政策不仅仅是调节和分配有限卫生资源的重要途径，因其涉及的是大众健康权利的公正性诉求，因而卫生政策在制定、实施和评价活动中应体现和蕴含深刻的人伦价值。

3.卫生政策必须体现效益的合理性。卫生问题所造成的社会影响使得人们希望通过卫生政策的制定解决卫生问题的呼声日益高涨。如何看待卫生问题、如何解决卫生问题，任何一种看法和假设均隐含着某些伦理价值取向，正是在这个意义上，卫生政策伦理关涉不仅仅表现为一个研究解决社会性卫生问题的可行性路径，更重要的是彰显了伦理学对卫生政策理论研究的意义。目前，各国均感卫生资源缺乏，但同时又普遍存在着卫生资源浪费的社会问题。形成此矛盾和现象的原因在于卫生经费的筹集、分配及其管理与使用的措施与制度在一定程度上只是兼顾了某些社会成员的个人利益。要克服这种卫生资源的浪费现象，迫切需要解决以下几个问题：一是增强卫生保健服务提供者与消费者合理使用卫生资源的意识和观念；二是改进卫生资源使用费的支付方式，使卫生费用的支付成为合理运用卫生资源的关卡；三是采取切实举措控制高新技术在医学领域的滥用和浪费；四是强化生命质量意识。

结语

总之，卫生政策提供人们生活所需要的善，对人们的生活具有深刻的影响，因而是社会基本结构的一部分。卫生政策不对头， 大众的健康需求就会偏离正确的方向， 医疗卫生保健事业发展就会缓慢甚至停滞不前。因此，政府卫生政策与大众的健康权利需求之间是因果循环关系， 前者决定后者，后者影响前者。大众健康状况可折射出政府卫生政策是否正确、公正、合理， 是检验政府制定卫生政策正确与否的根本标准。

参考文献：

[1]王正平.应用伦理学[M].上海人民出版社，2013.

[2]泽格纽·班库斯.卫生政策与伦理学及人的价值观[J].中国医学伦理学，1991，（5）.

[3]威廉姆·柯克赫姆.医疗保健是权利还是特权[J].医学与哲学，2001，（11）.

[4]张瑞宏.卫生政策制定与实施需要伦理向度指引[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2008，（2）.

[5]世界银行.中国：卫生模式转变中的长远问题与对策[M].中国财政经济出版社，1994∶1.

[6]刘典恩，吴炳义，郭洪伟.急需研究的卫生政策理论问题述要[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008，（2）.

[7]白丽萍.公共卫生政策的缘起及其伦理关涉[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011，（7）.

【责任编辑：张亚茹】