急性前壁心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ级患者直接PCI后重组人脑利钠肽干预对心肌重构的阻抑作用

王占启　李向欣　贾辛未　张　芳　张兰芳　周金娜

(河北大学附属医院心血管内科，河北　保定　071000)



急性前壁心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ级患者直接PCI后重组人脑利钠肽干预对心肌重构的阻抑作用

王占启李向欣贾辛未张芳张兰芳周金娜

(河北大学附属医院心血管内科，河北保定071000)

目的探讨急性前壁心肌梗死KillipⅡ～Ⅲ级患者直接PCI后静脉应用重组人脑利钠肽(rhBNP)对心肌重构的阻抑作用。方法选择首次急性前壁心肌梗死合并Killip Ⅱ～Ⅲ级的患者80例，按随机数字表随机分为rhBNP组和对照组，所有患者均行急诊PCI治疗，对照组应用标准的药物治疗，rhBNP组在标准治疗的基础上加用rhBNP(90 s内静脉给予rhBNP负荷剂量1.5 μg/kg，此后0.007 5 μg·kg-1·min-1静脉泵入72 h。观察rhBNP治疗前、治疗后4 w左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)及住院期间不良心血管事件发生率，包括严重低血压，心力衰竭、再发心肌缺血和死亡。在治疗前及治疗后72 h分别进行肌酐水平测定，并监测心率，尿量情况。结果两组患者住院期间心力衰竭、再发心肌缺血发生率，rhBNP组明显低于对照组(P<0.05)，两组患者住院期间均无死亡病例发生，rhBNP组3例，对照组2例发生了严重低血压，但经调整剂量后很快恢复，未造成不良影响，rhBNP组低血压发生率虽高于对照组(7.5% vs 5%)但差异无显著性(P>0.05)，rhBNP组LVEDD、LVESD、LVEF较对照组明显改善(P<0.05)，治疗72 h rhBNP组肌酐水平明显降低，心率显著下降，尿量明显增多与对照组比较有统计学差异(P<0.05)。结论急性心肌梗死KillipⅡ～Ⅲ级患者直接PCI后静脉应用rhBNP对心肌重构有明显阻抑作用，同时改善心、肾功能及患者近期预后。

Killip分级；急性心肌梗死；重组人脑利钠肽；心肌重构

急性心肌梗死合并心功能不全提示预后不佳，尤其是急性前壁心肌梗死患者，其死亡率和再缺血发生率明显增加〔1，2〕，如何保护心功能，阻抑心室重构，改善其预后一直是研究的热点。目前研究显示应用重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗急性失代偿性心力衰竭，不但能够安全、快速、有效地改善其血流动力学参数，改善心脏功能而且可使患者的临床症状明显改善〔3，4〕。但对急性前壁心肌梗死合并心衰患者直接PCI后应用rhBNP的研究报告较少，本研究观察急性前壁心肌梗死KillipⅡ～Ⅲ级患者直接PCI后静脉应用rhBNP对心肌重构的阻抑作用及预后的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2012 年2月至2014年1月首次急性前壁心肌梗死Killip患者80例。男54例，女26例；平均年龄(60.4±7.1)岁。所有入选病人在签署知情同意书后，随机分为对照组40例，男28例，女12例；平均年龄(63.4±8.3)岁和rhBNP组40例，男26例，女14例；平均年龄(60.7±7.7)岁。纳入标准：①符合WHO急性前壁心肌梗死诊断标准：持续不缓解的胸痛超过30 min；心电图相应导联ST抬高≥0.2 mV(至少连续两个相邻胸前导联)；肌酸激酶同工酶(CK-MB)在正常值2倍以上；肌钙蛋白I(TnI)阳性，急性心肌梗死发病12～24 h内患者。②伴有心功能不全KillipⅡ～Ⅲ级。③经急诊冠脉造影(CAG)证实，并行急诊冠脉介入治疗，成功开通梗死相关血管的患者。排除标准：①原有严重瓣膜性心脏病，心肌病，心包炎，原发性肺动脉高压者；②并发结缔组织病、自身免疫性疾病且明确诊断者；③就诊半个月内大手术或严重外伤史；④心源性休克、血容量过低或任何其他临床情况禁忌应用血管扩张剂者；⑤严重肝肾功能不全患者。⑥半年内曾发生脑血管意外，对肝素、阿司匹林不能耐受者，心功能不全患者。

1.2方法患者入院后详细记录病史，体检资料和实验室检查结果，常规描记18导联心电图，心肌梗死后24 h内每6～8 h测定心肌酶，以CK-MB峰值作为梗死面积的酶学标志。所有入选病例均以5F造影导管经桡动脉路径行急诊冠脉造影，确定梗死相关血管(IRA)，并行急诊冠脉介入治疗开通梗死相关血管，术中进行有创血流动力学监测，记录左室舒张末期压(LVEDP)。术后保留桡动脉鞘管进行有创血压监测。与治疗前、治疗后4 w评价患者心功能情况。

两组患者给予负荷量氯吡格雷及阿司匹林治疗，阿托伐他汀并行急诊PCI治疗后，继续常规应用抗凝、抗血小板聚集、调脂及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等药物治疗。rhBNP组在上述治疗基础上90 s内静脉给予rhBNP负荷剂量1.5 μg /kg，此后根据患者血流动力学和血压情况，在收缩压(SBP)≥85 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg的状态下，调整剂量至0.075 μg ·kg-1·min-1静脉泵入72 h。

1.3观察指标①在治疗前及治疗后72 h分别进行肌酐水平测定，并严密监测血压，心率，尿量情况 ②观察记录2组患者住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率，主要包括严重低血压(定义为收缩压SBP<80 mmHg)，心力衰竭、再发心肌缺血和死亡。③治疗前、治疗后4 w采用心脏彩色多普勒超声测定左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)。

1.4疗效判定根据患者Killip分级改善情况分为：无效：治疗后患者心功能Killip分级未提高或降低，甚至死亡。有效：治疗后患者心功能Killip分级提高1级。显效：治疗后患者心功能Killip分级提高2级。

1.5统计学方法采用SPSS16.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.1两组患者心脏超声指标比较两组治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD比较，rhBNP组明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD的比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与rhBNP组治疗后比较：2)P<0.05，下表同

2.2两组有效率比较rhBNP组总有效率(95%，显效18例，有效20例，无效2例)明显高于对照组(77.5%，显效14例，有效17例，无效9例，P<0.05)。

2.3两组MACE比较rhBNP组患者住院期间心力衰竭(2.5%)、再发心肌缺血发生率(5%)，明显低于对照组(15%，20%，P<0.05)，两组患者住院期间均无死亡病例发生，rhBNP组低血压发生率虽高于对照组(7.5% vs 5%)但差别无显著性(P>0.05)，但经调整剂量后很快恢复，未造成不良影响。

2.4两组治疗前后心率及肾功能比较两组治疗后72 h心率、尿量、肌酐较治疗前明显改善，两组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，并且rhBNP组上述指标改善更明显(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者治疗前后心率，尿量和血肌酐比较±s,n=40)

3　讨　论

急性前壁心肌梗死是临床上最为常见的对心脏结构和功能最具破坏性的急性病理性损伤过程，可引起患者急性心衰发作或使慢性稳定性心力衰竭出现急性失代偿，此时心室肌扩张，心腔压力增加，内源性BNP会大量释放入血，通过利钠、利尿和扩血管的作用来调节心脏代偿，同时阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，拮抗心肌纤维原细胞、心肌细胞和血管平滑肌细胞内的心脏毒性物质，对心肌纤维的增生有良好的抑制作用，并且BNP的血浆浓度随着梗死面积扩大，心力衰竭的加重而升高，从而起到代偿性的心脏保护作用。但是，与急性心力衰竭时过度激活的神经内分泌系统相比较，内源性的BNP的水平明显不足，这时候外源性的补充BNP就显得尤为重要。

rhBNP是一种人工合成的重要的血管扩张剂，其与内源性BNP具有相同的氨基酸顺序和生物活性，具有相同的作用机制。Hillock等〔5〕对28例急性心肌梗死合并中度心功能不全患者的研究发现：急性心肌梗死后早期静脉注射rhBNP 可诱导血浆环鸟苷酸(cGMP)和N末端C型利钠肽(CNP)水平升高，延缓心室重构，与对照组比较有显著性差异。Sangaralingham等〔6〕进行的一项随机、双盲对照研究证实了这一作用：静脉注射rhBNP 72 h，治疗1个月后复查血浆肾素水平明显降低，左室功能明显改善，心肌扩张减轻。本研究结果提示早期应用rhBNP对患者心肌重构有明显阻抑作用，同时可改善心功能和患者的临床症状。急性心肌梗死后心肌重构的重要病理特征表现为梗死区域的扩展、非梗死区代偿性心肌肥厚、心肌纤维化以及心室扩张，对患者预后影响明显，且对MACE发生有较大影响，目前研究认为BNP抗心脏重塑可能机制如下：①扩张血管和利尿作用，降低心脏负荷和室壁张力；扩张冠脉血管，提高心脏血流灌注，增强心肌抗缺血缺氧损伤；②直接作用心脏成纤维细胞，抑制增殖分化，胶原合成和炎症因子如肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)等基因的表达上调，并直接抑制心肌纤维母细胞繁殖分化和胶原合成，增加心肌组织弹性，阻抑心肌纤维化进程〔7〕；促进心肌细胞外基质降解；直接对抗神经激素的诱导心脏纤维化过程〔7，8〕。

本研究发现两组患者住院期间均无死亡病例发生，考虑可能与入选病人仅包括急性心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ级患者，病情相对较轻有关；BNP组有3例患者发生了严重低血压，但经调整剂量后很快恢复，未造成不良影响，BNP治疗组低血压发生率虽高于对照组，但差别无统计学意义，与以往研究一致〔9，10〕说明静脉注射应用rhBNP安全，有效。

综上所述，静脉注射重组人脑利钠肽对急性心肌梗死合并KillipⅡ～Ⅲ级患者心肌重构有明显阻抑作用，同时改善心、肾功能降低心血管事件发生率，改善患者近期预后。

本研究的局限性：观察对象为急性心肌梗死后KillipⅡ～Ⅲ级患者，未包括KillipⅣ级即心源性休克患者，病情相对较轻，对研究结果可能有一定的影响；样本量较小，观察时间短，未能观察急性心肌梗死后KillipⅡ～Ⅲ患者长期应用BNP对左室重构预后的影响；非随机、双盲、对照研究，结论需大规模临床试验进一步验证。

1Neskovic A，Otasevic P，Bojic M，etal.Association of Killip class on admission and left ventricular dilatation〔J〕.Am Heart J，1999；137(2)：361.

2陈炅.急性心肌梗死患者Killip分级与预后的关系〔J〕.中国误诊学杂志,2003;3(1)：107-8.

3李世强，傅向华，刘君,等.静脉注射重组人脑利钠肽对急性心肌心肌梗死伴心力衰竭患者的急性血流动力学效应的研究〔J〕.中华心血管病杂志,2006;34(1)：23-7.

4Colucci WS，Elkayam U，Horton DP，etal.Intravenous nesiritide，a natriuretic peptide in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group〔J〕.N Engl J Med，2000;343：246-53.

5Hillock RJ，Frampton CM，Yandle TG，etal.B-type natriuretic peptide infusions in acute myocardial infarction〔J〕.Heart,2008；94(5)：617-22.

6Sangaralingham SJ，Burnett JC Jr，McKie PM，etal.Rationale and design of a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical trial to evaluate the efficacy of B-type natriuretic peptide for the preservation of left ventricular function after anterior myocardial infarction〔J〕.J Card Fail,2013；19(8)：533-9.

7Kapoun AM.B-type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transforming growth factor-β in primary human cardiac fibroblasts〔J〕.Circ Res，2004;94(3)：453.

9Spinale FG.Bioactive peptide signaling within the myocardial interstitium and the matrix metalloproteinases〔J〕.Circ Res，2002;91(10)：1082.

9张晶,傅向华,樊欣娜,等.急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者急诊经皮冠状动脉介入治疗围手术期应用重组人B型钠尿肽的心肾保护效应〔J〕.中国危重症急救医学,2010;22(11)：669-73.

10Chen HH，Martin FL，Gibbons RJ，etal.Low-dose nesiritide in human anterior myocardial infarction suppresses aldosterone and preserves ventricular function and structure：a proof of concept study〔J〕.Heart,2009;95(11)：1315-9.

〔2015-03-14修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

李向欣(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事冠心病研究。

王占启(1971-)，男，副主任医师，在读博士，主要从事心脏内科疾病的介入治疗研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)17-4212-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.036