术中经皮穴位电刺激预防瑞芬太尼导致的痛觉过敏

王奎荣　张雄信

·临床麻醉·

术中经皮穴位电刺激预防瑞芬太尼导致的痛觉过敏

王奎荣张雄信

目的 观察全身麻醉（全麻）术中经皮电刺激内关穴预防瑞芬太尼导致的痛觉过敏。方法 90例全麻下择期行结直肠手术患者随机分为3组，每组各30例。穴位刺激组在术中持续刺激右侧内关穴，非穴位刺激组采用相同电流刺激，对照组不给予电刺激。术中主要镇痛药为瑞芬太尼，术后以舒芬太尼镇痛。观察术后镇痛效果以及测定机械痛阈值。结果 穴位刺激组术后24h镇痛效果显著优于其他两组，术后6h、24h痛阈下降例数显著低于其他两组。结论 术中经皮电刺激内关穴能够预防瑞芬太尼导致的痛觉过敏，改善术后镇痛效果。

经皮穴位电刺激 瑞芬太尼 痛觉过敏

瑞芬太尼是新型超短效的阿片类药物，不会导致清醒延迟及术后呼吸抑制。但应用阿片类药物可以诱发痛觉过敏，导致术后患者对痛觉敏感性、术后镇痛药物的需求增加，术后大剂量的镇痛药物可导致呼吸抑制等并发症。瑞芬太尼由于药效强而作用时间短，更易诱发痛觉过敏［1］。防治瑞芬太尼诱发的痛觉过敏可减轻患者术后疼痛，减少镇痛药物的应用。这样既可避免术后大剂量镇痛药物导致的副作用，又增加患者的舒适感，促进患者的术后恢复。针刺可以增加内源性阿片肽的分泌，调节阿片受体功能，临床及实验研究发现针灸可以防治化学药物、炎症等导致的痛觉过敏［2-4］。本研究自2013年1月至2015年12月对在全身麻醉（全麻）下手术的患者应用神经刺激仪持续电流刺激内关穴（P6），以观察其对瑞芬太尼导致的痛觉过敏的作用。

1　临床资料

1.1一般资料 选择年龄20～65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级的经腹结直肠手术患者90例，其中男62例，女28例；平均年龄（54.5±6.3）岁。手术时间2～4h。术中应用加速度神经刺激仪持续在右内关穴（P6）电流刺激，频率为1Hz，电流强度2mA（穴位刺激组），另设右手非穴位区相同条件电流刺激（相当于一般的肌松监测，将刺激电极放置于右前臂腕横纹处尺侧，非穴位刺激组）及未予电流刺激（仅放置电极在右内关穴处，不予电流刺激）的对照组，每组各30例。排除标准：有长期针灸治疗史的患者，手术时间＜1h，在术后不能配合检查。以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵行全凭静脉全身麻醉，瑞芬太尼用量为2μg/kg诱导，0.5μg/（kg·min）维持，丙泊酚靶控输注，维持脑电双频谱指数（BIS）40～60。三组患者年龄、体重、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 在手术结束时，静脉注射舒芬太尼20μg为负荷量，术后以舒芬太尼自控静脉镇痛，2μg/次，锁定时间10min。当自控镇痛不能满足患者需求时，加用静脉注射的镇痛药物（如曲马多、特耐等），并统计为自控镇痛失败的病例。在术后6h、24h、48h以视觉模拟评分法（VAS）评估镇痛效果，在术后6h、24h、48h的随访时间里，VAS 0～4分并且在随访前未使用过其他镇痛药物，为镇痛有效；VAS 5～10分和/或使用过其他镇痛药物，则为镇痛无效。用von-Frey filaments在前臂测定机械性痛觉过敏。术前以3.84（0.6g）von Frey纤毛开始测定。测定方法：纤毛尖端与左前臂内侧皮肤成直角接触后，继续推进直到纤毛弯曲，维持1.5s，以序贯法调整纤毛的粗细（刺激力度），直至测得患者的基础痛阈值。术后在相同位置以相同方法进行重复测定，统计各组术后6、24、48h痛阈下降的例数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组术后镇痛效果 见表1。

表1　各组术后镇痛效果（n）

2.2各组术后痛阈值下降例数 见表2。

表2　各组术后痛阈值下降例数（n）

3　讨论

阿片类药物是临床麻醉中常用的药物，术中合理应用阿片类药物可有效控制应激反应，保持血流动力学稳定。但术中应用阿片类药物，尤其是强效的阿片类药物如瑞芬太尼可导致术后痛觉过敏。痛觉过敏是指机体对外周组织损伤或炎症导致的伤害性刺激产生过强的反应，表现为痛阈下降。术后痛觉过敏可以由外科伤害性刺激引起，也可以由使用阿片类药物引起［5］。阿片类药物诱发痛觉过敏的机制尚不明确。术中持续输入硫酸镁也可以预防瑞芬太尼导致的痛觉过敏，但是，术中持续输注硫酸镁有可能影响肌肉松弛剂的恢复，而这可能导致术后严重的并发症。

针刺，包括穴位电刺激等技术用来止痛已广泛应用。近年来，国内外较多研究将术中针刺作为全麻的一个辅助手段，如在开颅术中辅以针刺可以减少术中麻醉药的用量，减少术后恶心呕吐，加快术后恢复。而术中针刺或者经皮电刺激内关穴有较确切的预防恶心呕吐的作用，与5羟色胺受体阻滞剂的疗效相当。

由于强效的阿片受体激动剂扰乱了机体内源性阿片肽的分泌，而针刺或经皮穴位电刺激可以增加内源性阿片肽的分泌，调节阿片受体功能［4］，因此，应用针刺或经皮穴位电刺激有可能防治阿片类药物导致的痛觉过敏。本资料发现，术中持续经皮电刺激内关穴可以有效地预防瑞芬太尼导致的痛觉过敏，改善术后镇痛效果，减少其他镇痛药物的应用。而非穴位电刺激则无穴位电刺激的效果。从而验证了经皮穴位电刺激防治阿片类药物导致的痛觉过敏这一推断，其机制可能与调节阿片受体功能有关。同时，在全麻中进行穴位电刺激，苏醒后无任何不适感觉，患者易接受。

本资料采用Von Frey纤毛定量测定皮肤痛阈值，与单独应用VAS评分相比，可以为痛觉过敏的发生提供更为客观的依据。由于术后痛觉过敏可由手术刺激或阿片类药物引起，作者测定了非手术区域的痛阈值，其痛阈值的下降主要与阿片类药物导致的中枢敏化有关。

［1］Hong BH， Lee WY， Kim YH， et al. Effects of intraoperative low dose ketamine on remifentanil-induced hyperalgesia in gynecologic surgery with sevoflurane anesthesia. Korean J Anesthesiol， 2011，61（3）：238-243.

［2］Meng X， Zhang Y， Li A， et al.The effects of opioid receptor antagonists on electroacupuncture - produced anti - allodynia/ hyperalgesia in rats with paclitaxel - evoked peripheral neuropathy. Brain Res， 2011， 1414（1）：58-65.

［3］Zhang Y， Meng X， Li A， et al.Acupuncture alleviates the affective dimension of pain in a rat model of inflammatory hyperalgesia. Neurochem Res，2011， 36（11）：2104-2110.

［4］Zhang R， Lao L， Ren K， et al.Mechanisms of acupunctureelectroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology， 2014， 20（2）：482-503.

［5］Wilder-Smith OH， Arendt-Nielsen L. Postoperative hyperalgesia：its clinical importance and relevance. Anesthesiology， 2006， 104（3）：601-607.

Objective To observe the effect of percutaneous electrical stimulation at Neiguan point during general anesthesia for preventing hyperalgesia caused by administration of remifentanil. Methods Ninety patients undergoing elective colorectal surgery were randomly divided into 3 groups，30 cases in each group. General anesthesia was performed in all patients，and the main analgesic was remifentanil during operation and sufentanil for postoperative analgesia. Right Neiguan was contentiously stimulated during operation of acupuncture group，the same stimulating current was stimulated for none acupoint stimulation group on the right arm，and the control group was not given electric stimulation. The postoperative analgesic effect was observed and mechanical pain threshold was determinated. Results The analgesic effect of the acupuncture group 24 hours after surgery was signifi cantly better than the other two groups； after 6 hours and 24 hours of the surgery the number of cases that pain threshold decreased was signifi cantly lower in the acupuncture group than that of the other two groups. Conclusion Intraoperative transcutaneous electrical stimulation at Neiguan point can prevent hyperalgesia caused by remifentanil，and improve the postoperative analgesic effect.

Percutaneous acupoint electric stimulation Remifentanil Hyperalesia

浙江省中医药科学研究基金计划项目（2012ZB087）

310003 浙江大学医学院附属第一医院麻醉科