术前CT增强评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的价值

方军杰　胡碧波　孙　微　干　放　李爱静

术前CT增强评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的价值

方军杰胡碧波孙微干放李爱静

目的 探讨术前CT增强检查评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的临床价值。 方法 经临床病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者526例。以淋巴结病理切片结果定为金标准，评估CT增强检查对发现颈部淋巴结转移，中央组淋巴结转移，颈侧组淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。 结果 共518例患者行颈部淋巴结清扫，8例未行颈部淋巴结清扫。术前CT增强检查评估颈部淋巴结有无转移的敏感度为69.9%，特异度为94.1%，阳性预测值为82.2%，阴性预测值为88.8%；评估中央组淋巴结有无转移的敏感度为57.0%，特异度为94.5%，阳性预测值为81%，阴性预测值为85.4%；评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度为82.1%，特异度为98.1%，阳性预测值为82.5%，阴性预测值为98.3%。颈部中央组发现淋巴结转移的同时，同侧颈侧组淋巴结转移的发生率为28.9%。 结论 术前CT增强对于中央组淋巴结转移的敏感度较低，而对于颈侧组淋巴结转移的敏感度及特异度均较高，对临床手术是否有必要清扫颈侧组淋巴结有指导意义。

CT 甲状腺肿瘤 乳头状癌 淋巴结转移

近几年来，甲状腺结节在早期或微小癌时即确诊，并及时的进行手术治疗，其中大部分病理结果为甲状腺乳头状癌（PTC）。甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指甲状腺癌原发病灶的最大直径≤1.0 cm的乳头状癌，是目前所占比例最高的PTC病理亚型［1］。尽管PTMC患者预后普遍较好，病死率较低，但早期出现了颈部淋巴结转移，所以能否及早的发现淋巴结转移可更有效地制订手术方案，避免局部复发及二次手术［2-3］。本资料对526例甲状腺微小乳头状癌的146例颈部淋巴结转移的CT资料进行回顾总结分析，意在探讨术前增强CT评估甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的临床价值。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院2014年1月至2015年3月经手术病理切片证实的526例甲状腺微小乳头状癌患者；全部患者均有完备的术前颈部CT增强检查影像资料及术后的临床病理资料，其中男145例，女381例；年龄18～80岁，平均年龄（41.2±6.5）岁。

1.2检查方法 扫描采用德国Siemens SOMATOM definition 64排双源CT。扫描参数：120kV，150mA，准直0.6mm×64，螺距1.0，机架旋转时间1.0s。患者体位为仰卧位，扫描范围从颅底水平至主动脉弓下缘水平，层厚3.75mm，层距3.75mm。 将原始图像拆薄至1.0mm间隔后重建，并将重建完成的影像传入影像工作站（Syngo 2008C工作站）。常规进行矢状位（两侧胸锁乳突肌后缘之间）及冠状位（胸椎前缘至颈前部皮下之间）重建，层厚2mm。对比剂为意大利BRACCO公司的碘帕醇注射液80ml，碘浓度370mgI/ ml；由高压注射器经肘部静脉团注，速率2～3ml/s，注射后24～40s进行扫描。

1.3影像分析方法 采用美国癌症联合委员会（AJCC）对颈部淋巴结进行分区：中央组： 即Ⅵ区，指气管食管沟及甲状腺周围淋巴结；颈侧组：包括颈部Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅴ区淋巴结。术前增强CT判断转移性淋巴结的标准：（1）中央组淋巴结最大径≥5mm、形态为圆形或类圆形；明显强化（强化幅度≥40HU）；囊变或微小钙化检出；（2）颈侧组淋巴结短径与长径比值≥1/2、短径≥5mm；明显强化（强化幅度≥40HU）、囊变或微小钙化检出。这些淋巴结CT增强征象中，只要具备其中之一即可诊断为淋巴结转移。全部病例均由1名主治及以上职称诊断医生书写报告，由副主任及以上职称诊断医生审核校对；在影像PACS系统端阅片及测量。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

526例甲状腺微小乳头状癌患者中，肿瘤直径≤5mm 322例（61.2%），行中央组淋巴结清扫术患者518例（518/526，98.5%），同时行中央组+颈侧组淋巴结清扫术135例（135/526，25.7%）。术后病理结果提示颈部淋巴结转移率为28.2%（146/518），其中101例患者仅中央组淋巴结转移（19.5%），41例患者（7.9%）中央组与颈侧组淋巴结均发现转移。4例患者仅颈侧组淋巴结转移（0.8%）。中央组出现淋巴结转移时，同侧颈侧组淋巴结转移的发生率为28.9%（41/146，28.9%）。

术前颈部增强CT检查评估颈部淋巴结有无转移的敏感度为69.9%，特异度为94.1%，阳性预测值为82.2%，阴性预测值为88.8%；评估中央组淋巴结有无转移的敏感度为57.0%，特异度为94.5%，阳性预测值为81%，阴性预测值为85.4%；评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度为82.1%，特异度为98.1%，阳性预测值为82.5%，阴性预测值为98.3%。见表1。

表1　甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移术前CT增强检查结果与术后病理切片结果比较（n）

3　讨论

术前行CT增强检查能明显提高颈部淋巴结的检出率，尤其是通过横断位、冠状位、矢状位三维重建，可以明显提高对转移淋巴结的诊断准确性；由于淋巴结较小，特别是中央组淋巴结，作者应用薄层重建，层厚为2mm，层间距为0mm，可最大程度避免遗漏病灶。虽然目前CT增强检查对于颈部中央组转移淋巴结的检出率并不高［4］，并且在界定颈部淋巴结转移的具体特征上，尚未有明确的标准。本资料在中央组及颈侧组淋巴结转移征象的选择上，主要探讨增强CT颈部检查评估甲状腺微小乳头状癌的颈部淋巴结转移的价值，及中央组和颈侧组淋巴结转移的各自价值，并且分析中央组和颈侧组淋巴结转移的相关性。

目前外科医师对于颈部淋巴结的处理方式不同，并且在中央区淋巴结是否清扫的问题上，还未达成一致意见，因此有部分患者并未行治疗性中央组淋巴结清扫术。在本组研究中，对于术前检查发现或者术中怀疑中央组淋巴结转移的患者行治疗性中央组淋巴结清扫，范围包括两侧喉前、气管前间隙及双侧气管旁淋巴结。而部分患者只行预防性或选择性中央组淋巴结清扫术。本组共计518例患者行中央组淋巴结清扫，比例为98.5%（518/526）。

本组资料数据表明，术前CT增强检查评估颈部淋巴结有无转移的敏感度较低，其评估中央组淋巴结有无转移的敏感度低于颈侧组淋巴结；而术前CT增强检查评估颈侧组淋巴结转移的敏感度达82.1%，略低于以往的研究报道［5］，这可能与本文探讨的是微小乳头状癌，并且61.2%（322例）的病例肿瘤直径≤5mm有关。但对于中央组淋巴结转移的敏感度较常规超声检查的敏感度要高［6］。在本组518例甲状腺微小乳头状癌颈部转移淋巴结患者中，45例患者病理发现颈侧组淋巴结转移（8.7%），仅4例患者出现颈侧组淋巴结转移，占本组所有甲状腺癌淋巴结转移患者的2.7%（4/146）。另外，虽然PTMC颈侧组淋巴结转移发生的比例不高，但术前CT增强评估颈侧组淋巴结转移的敏感度及特异度均较高，因此对于术前CT增强检查怀疑颈侧组淋巴结转移的患者有必要行颈侧区淋巴结的清扫；而在中央组和颈侧组淋巴结转移相关性分析看出，仅28.9%（41/146）的中央组淋巴结转移病例同时伴发有同侧颈侧组淋巴结转移，而CT增强在颈侧组淋巴结的敏感性及特异度均较高，因此，在CT增强检查提示颈侧组淋巴结阴性，而术中或术前发现中央组淋巴结转移的病例，无必要再同时行颈侧组淋巴结清扫。

［1］Juan Rosai.Rosai and Ackerman's Surgical Pathology.9th.Mos-by，2004：515-541.

［2］Podnos YD，Smith D，Wagman LD，et al.The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differentiated thyroid cancer.Am Surg，2005，71（9）：731-734.

［3］Zaydfudim V，Feurer ID，Griffin MR，et al.The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma.Surgery，2008，144（6）：1070-1077.

［4］Han ZJ， Shu YY， Lai XF， et al. Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas：evaluation of the computed tomographic characteristics. Clin Imaging， 20l3，37（4）：664-668.

［5］张金美，韩志江.CT在评估甲状腺乳头状癌侧颈部淋巴结转移中的价值.实用医学影像杂志，2015，16（1）：5-8.

［6］Mizrachi A， Feinmesser R， Bachar G， et al. Value of ultrasound in detecting central compartment lymph node metastases in differentiated thyroid carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）： 1215-1218.

Objective To investigate the clinical value of preoperative enhanced CT examination for cervical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）. Methods A retrospective analysis of 526 cases of papillary thyroid carcinoma were performed，which was confi rmed by clinic and pathology in our hospital. The gold standard was determined by the pathological sections of lymph nodes. The enhanced CT examination in Evaluating cervical lymph nodes metastasis，to analyze and calculate sensitivity，specifi city，positive predictive value（PPV）and negative predictive value（NPV）of the central lymph node metastasis，and the lateral neck lymph node metastasis. Results A total of 518 patients underwent routine lymph node dissection，8 patients did not undergo lymph node dissection. The sensitivity for detecting cervical lymph node metastasis was 69.9%，specifi city 94.1%，PPV 82.2% and NPV 88.8%；The sensitivity for detecting central lymph nodes metastasis was 57.0%，specifi city 94.5%，PPV 81%，NPV 85.4%；The sensitivity for detecting lateral lymph nodes metastasis was 82.1%，specifi city 98.1%，PPV 82.5%，NPV 98.3%. The incidence rate of central lymph node metastasis with homolateral lateral neck lymph node metastasis was 28.9%. Conclusion The sensitivity of preoperative enhanced CT examination for detecting central lymph node metastasis is low，however the sensitivity and specifi city of preoperative enhanced CT for detecting lateral neck lymph node metastasis is higher. It may be necessary to guide the clinical surgery whether to clean the lateral neck lymph node.

Computed Tomography Thyroid cancer Papillary carcinoma Lymph node metastasis

315000 浙江省宁波市第二医院放射科