小腿溃疡型鳞状细胞癌的外科治疗

何静芝

小腿溃疡型鳞状细胞癌的外科治疗

何静芝

目的 总结并探讨表现为溃疡的小腿鳞状细胞癌的外科手术治疗方式及临床疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2014年1月间17例因小腿溃疡难以愈合，经病理检查确诊为鳞状细胞癌患者的临床资料，根据创面部位及情况，在将病灶扩大切除并确认切缘与基底部均为阴性的基础上，Ⅰ期或者Ⅱ期选择利用邻近皮瓣转移或游离皮片植皮修复创面。术后通过对创面愈合情况、鳞状细胞癌的治愈情况及功能活动等进行疗效综合评估。结果 术后17例患者均获随访，时间6～15个月，平均9.5个月。患者创面愈合好，无复发情况，患肢功能活动恢复良好。结论 小腿鳞状细胞癌在彻底切除的基础上，采取完善的术前准备，适宜的手术时机，合适的手术方式及精心的术后护理，临床疗效满意。

鳞状细胞癌 手术 皮瓣 植皮

鳞状细胞癌简称鳞癌，系起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。可发生于皮肤或黏膜，常发生于某些皮肤病的癌前疾病的基础上，或由各种癌前期疾病演变而来［1］。目前虽然对鳞癌进行了诸多基础研究［2-4］，但表现为溃疡的小腿鳞状细胞癌病程迁延、难以治愈。临床上应用显微外科治疗小腿溃疡型鳞状细胞癌的报道尚不多见。本科自2012年1月至2014年1月共收治17例小腿反复溃疡后并发鳞状细胞癌的患者，根据患者病情，采取相应的手术治疗方式，取得了满意的临床疗效，现总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 17例小腿反复溃疡后并发鳞状细胞癌患者中男13例，女4例；年龄39～76岁，平均年龄（58.2±3.4）岁。所有病例均有下肢慢性溃疡病史，溃疡病程1～28年，溃疡原因：静脉曲张性溃疡6例，外伤后溃疡6例，糖尿病继发溃疡5例，病变部位：均位于小腿中下段，前内侧10例，外侧5例，后方2例。所有病例均行病理检查，结果显示高分化鳞癌14例，中分化鳞癌3例。创面分泌物细菌培养，结果显示：金黄色葡萄球菌6例，铜绿假单胞菌4例，阴沟肠杆菌2例，阴性5例，根据培养结果选用敏感抗生素滴注抗炎治疗。病灶范围：面积2cm×3.5cm～18cm×10.5cm。所有患者全身未触及浅表淋巴结，腹部B超及胸部CT未见明显异常，按AJCC肿瘤分期均为T1N0M0期［2］。

1.2治疗方法 （1）术前准备：因此类病患病程时间长，故门诊行病理切片检查及创面细菌培养，以缩短住院周期，降低费用。此外行X线检查，排除骨破坏可能，本组17例患者均无骨破坏情况，所有患者全身未触及浅表淋巴结，腹部B超及胸部CT未见明显异常，同时改善患者贫血、低蛋白血症等症状，提高患者免疫力。（2）手术方式：在完善相关检查，明确无明显手术禁忌后尽快手术，术前均准备Ⅰ期修复创面，但具体在操作中，5例患者因创面长时间溃烂，存在严重感染，无法Ⅰ期修复，故予以行VSD负压吸引术1周后Ⅱ期修复，其余12例创面经扩创后肉芽新鲜，均予以Ⅰ期修复。为彻底切除癌变组织，应在病灶四周边缘≥1～2cm处切开，充分暴露癌变组织，切至正常组织为止，在基底部亦应如此［3］。切缘与基底部分别标记后送快速冷冻切片，15例切缘与基底部均为阴性，其余2例予以再次扩大切除后送快速冷冻切片证实切缘与基底部均为阴性。12例患者创面经扩创后肉芽新鲜，均予以Ⅰ期修复，具体术式如下：4例前内侧创面深达筋膜层，予以行中厚皮片游离植皮术，另3例前内侧创面因肌腱或骨外露，无法植皮，予以行胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术；3例外侧创面均因肌腱外露，予以行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术，2例后

侧创面因跟腱外露，予以行胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术。对于5例清创后无法Ⅰ期修复的患者，VSD负压吸引术后，3例前内侧创面予以行中厚皮片游离植皮术，2例外侧创面予以行腓动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术。（3）术后处理及随访：术后充分引流，定期换药，应用抗凝、抗痉挛、抗感染等常规药物治疗，中西结合，辨证论治，注重全身状态调整、积极预防并发症。术后敏感抗生素静脉滴注，连续两次复查血常规、血沉及C反应蛋白（CRP）正常即停用，本组病例平均抗生素使用时间为2.3周，出院后指导小腿部功能活动，加强锻炼，定期随访。

1.3疗效观察 参考相关文献［5］，并结合实际情况，根据肿瘤复发情况，皮瓣、植皮成活情况，功能活动恢复情况，供区创面的愈合及瘢痕情况，患者认可度等几方面对其疗效进行综合评价。其中每项分为优、良、可、差四个等级；每个等级分别记3分、2分、1分、0分。累加计算总分值，10～15分表示疗效优良，5～9分表示疗效一般，0～4分表示疗效不满意。

2　结果

本组17例患者均获得随访，时间6～15个月，平均（9.5±2.3）个月。随访内容包括：肿瘤复发情况，皮瓣、植皮存活情况，功能活动恢复情况、供区创面的愈合及瘢痕情况等。所有患者未出现鳞癌复发及转移，皮瓣或植皮均成活良好，外形基本满意，色泽弹性与周围正常皮肤接近，患肢功能活动正常，无局部疼痛、麻木以及功能障碍。按疗效评价标准评分均为10～15分，疗效优良。典型病例见图1～11。

图11　

典型病例1：女性，40岁，左小腿远端外侧外伤后反复溃烂3年，病理确诊为高分化鳞状细胞癌。图1：病灶情况 皮肤软组织缺损面积约3cm×4cm；图2：病灶扩大切除后创面情况，并设计腓动脉穿支皮瓣；图3：切取皮瓣；图4：皮瓣覆盖创面后情况；图5：术后1周皮瓣情况。

典型病例2：男性，50岁，患有糖尿病12年，右小腿下段反复破溃9年。病理确诊为中分化鳞状细胞癌。图6：病灶情况，皮肤软组织缺损面积约6cm×8cm；图7：病灶扩大切除后VSD负压吸引；图8：VSD负压吸引1周后创面情况；图9：设计胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣；图10：皮瓣覆盖创面后情况；图11：术后1周皮瓣情况。

3　讨论

早期研究表明皮肤鳞状细胞癌约占所有皮肤恶性肿瘤的1/3，且呈逐年增长态势［6］。引起鳞状细胞癌的诱发因素较多，如慢性溃疡、慢性窦道、慢性骨髓炎等均可诱发或继发鳞癌。因此对于伤口反复长期溃烂的患者，需要充分提高警惕。对于鳞状细胞癌的治疗，临床上有手术切除、放射治疗、化学治疗等诸多方法。而针对小腿溃疡型鳞状细胞癌，在Mohs显微描记技术确定鳞状细胞癌范围后首选外科手术治疗。

彻底切除病灶是小腿溃疡型鳞状细胞癌治疗成功的前提。许学文等［7］认为按肿瘤分期行不同手术切除范围，T1、T2期切除肿瘤病变边缘约0.5～2.0 cm，T3、T4期切除病变边缘外5.0 cm。李瑞国等［8］认为手术时切口缘切开应直达预定深度，彻底完整切除，各层组织不分离，以避免肿瘤污染切面。本组17例患者在手术中均严格按照以上标准操作，尽量做到一次性切除，将鳞癌的复发率降至最低。术前的病理检查必不可少，此外需要排除淋巴结及脏器转移可能。术中扩大切除至肉眼可见正常组织，要将切缘及基底部各个方位标记清楚后送快速冰冻切片，结果未出前不宜进一步行手术覆盖创面，本组2例患者第一次快速冷冻切片显示切缘阳性，予以再次切除后快速冷冻切片证实为阴性。

创面覆盖时机及方式是成功关键。严格遵循“可简单不复杂，可植皮不皮瓣”的外科修复原则。在彻底切除病灶的前提下，根据创面实际情况，如创面组织新鲜，松开止血带后可见新鲜渗血者，则Ⅰ期覆盖创面；如创面肉芽欠新鲜，无明显新鲜渗血者则行VSD负压吸引术，Ⅱ期覆盖创面。手术方式则需要根据创面的深度及范围决定，如创面深达肌腱甚至骨面，则需要行皮瓣覆盖；如创面仅深达筋膜层，则行中厚皮片植皮。皮瓣选择的方式则根据创面位置及范围决定，一般前内侧创面取胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术，前外侧创面取胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复术。皮瓣修复术前须精确定位穿支位置及管径，解剖操作时谨慎小心，尽可能选择直径＞1mm且较易解剖的穿支，皮瓣旋转时尽量减少蒂部扭曲，防止血管痉挛，避免血供不良，降低并发症。皮瓣移植时，一方面要观察其血供状况，一方面要注意充分填塞死腔，不留间隙。对于清创后骨外露或者组织缺损空隙较大的可带腓肠肌填充创面，并予妥善固定防止回缩，尽量避免受压。术后密切观察皮瓣的颜色及周边渗血情况。

通过本组17例患者的治疗，作者认为小腿溃疡型鳞状细胞癌在彻底切除的基础上，采取完善的术前准备，适宜的手术时机，合适的手术方式及精心的术后护理，能够取得满意的临床疗效。但对于低分化鳞癌或者转移性鳞癌患者的外科治疗，仍然值得探讨及进一步研究。

［1］殷芳，陈佳，吴飞，等. 皮肤鳞状细胞癌临床和病理分析. 国际皮肤性病学杂志，2014，40（2）：77-79.

［2］Guo T， Gaykalova DA， Considine M， et al.Characterization of functionally active gene fusions in human papillomavirus related oropharyngeal squamous cell carcinoma.Int J Cancer，2016.Epub ahead of print.

［3］Goldman KE， White EC，Rao AR，et al.Posttreatment FDG-PETCT response is predictive of tumor progression and survival in anal carcinoma.Pract Radiat Oncol，2016，87（2）：S189-S190.

［4］Bodnar M， Luczak M， Bednarek K， et al. Proteomic profiling identifies the inorganic pyrophosphatase（PPA1）protein as a potential biomarker of metastasis in laryngeal squamous cell carcinoma. Amino Acids，2016.Epub ahead of print.

［5］张浩，张晓东，庾东春，等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损.中华骨科杂志，2012，32（3）：260-264.

［6］赵天恩，郑家润.皮肤鳞状细胞癌研究进展.国际皮肤性病学杂志，2006，32（4）：247-250.

［7］许学文，岑瑛，石健林.头面部皮肤鳞癌的治疗.中国修复重建外科杂志，2005，19（12）：1004-1006.

［8］李瑞国，杨焕友，王斌，等.手部鳞癌再次手术治疗体会.中华手外科杂志，2013，29（4）：242-243.

Objective To summarize and investigate the clinical effect and the surgical treatment of ulcer squamous cell carcinoma of the lower leg. Methods A retrospective analysis was performed on 17 cases of squamous cell carcinoma of the lower leg in January 2012 - January 2015. The cases without union due to leg ulcer were confi rmed to be squamous cell carcinoma by pathological examination. According to the site and the wound，based on confi rmed negative of the cutting edge and base after the lesions extended resection，the adjacent fl ap or free skin graft was used to repair the wound on one stage or two stage. Curative effect was comprehensively evaluated by the wound healing，the cure of squamous cell carcinoma，and the function after operation. Results All the 17 patients were followed up for 6 to 15 months with an average of 9.5 months. The wound healed well without recurrence and the functional activity of the affected limb recovered well. Conclusion Perfect preoperative preparation，appropriate timing of surgery，appropriate surgical approach and careful postoperative nursing should be taken for the patients with squamous cell carcinoma of the lower leg after radically resected procedure，the therapeutic effects are satisfactory.

Squamous cell carcinoma Surgery Skin fl ap Skin graft

310012 浙江省立同德医院外科