比较腹腔镜TAPP与开放式无张力疝修补术治疗双侧腹股沟疝

高　伟　沈亦钰

比较腹腔镜TAPP与开放式无张力疝修补术治疗双侧腹股沟疝

高伟沈亦钰★

目的 探讨经腹腔镜腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和开放式无张力疝修补术治疗成人双侧腹股沟疝的临床治疗效果。方法 回顾性分析103例成人双侧腹股沟疝手术的临床资料，其中TAPP组46例和开放组57例。比较两组手术时间、疼痛持续时间、住院费用、患者住院时间、术中出血量、术后并发症和术后复发率。结果 TAPP组和开放组患者的平均手术时间分别是（79.8±9.6）min和（70.5±11.7）min（P＜0.05），疼痛持续时间分别是（1.6±1.2）d和（2.7±1.4）d（P＜0.05），住院费用分别为（14692.1±1479.7）元和（14101.5±1505.9）元（P＜0.05），住院时间分别是（2.8±1.2）d和（4.8±2.0）d（P＜0.05），其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 TAPP和开放式无张力疝修补术均值得临床推广，TAPP具有并发症少、术后患者疼痛轻、康复快、复发率低等优点。

腹股沟疝 疝修补术 腹腔镜 无张力

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，约占腹外疝总数的90%～95%，手术修补是治疗成人腹股沟疝的最有效的方法［1］。近年来，以腹腔镜为治疗手段的微创技术成功应用于疝修补术。研究发现，经腹腔镜腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）是一种安全有效、复发率低的手术方式［2-3］。现为探讨两种术式的疗效，本文回顾性分析2010年1月至2014年6月行TAPP和开放式无张力疝修补术的103例成人双侧腹股沟疝患者的临床资料，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 103例成人双侧腹股沟疝患者中男98例，女5例；年龄30～77岁，平均年龄（53.0±12.0）岁。46例手术方式为TAPP（TAPP组），57例为开放式无张力疝修补术（开放组）。患者疝类型为直疝26例、斜疝77例。原发性疝99例、复发性疝4例。两组年龄、性别、疝类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法 （1）TAPP：患者均采取静吸复合全身麻醉，体位取仰卧位。头低足高15°～20°，脐部穿刺建立气腹，压力13mmHg，脐下缘做1cm小切口，逐层进腹后置入10mm戳孔作为观察孔。置入30°腹腔镜，在镜头引导下在患侧平脐腹直肌外缘和对侧脐与髂前上棘连线中点处分别做10mm、5mm切口，置入相应的穿刺器，直视下找到疝内环口。用电钩在距疝内环口上缘做一弧形前切口，内侧不超过脐内侧韧带，外侧止于髂前上嵴棘，游离腹膜瓣，钝性分离腹膜前间隙，上至弓状下缘上2cm，下至Cooper韧带，内至腹直肌外侧和耻骨联合，外至髂前上棘，分离时避免损伤膀胱及精索血管，将Cooper韧带等组织尽量骨骼化，如疝囊过大，可在疝囊颈部切断疝囊，远端旷置。选取面积合适大小的强生超普疝修补平片，经脐部10mm穿刺器导入腹腔，使补片能完整覆盖内环口、股环、直疝三角，展平固定，最后检查创面无明显出血后，予3-0可吸收缝线缝合关闭腹膜。同法完成对侧疝修补术。观察各戳孔无明显出血后，清点器械缝合脐孔戳孔，另两处戳孔予敷贴直接包扎固定。完成TAPP手术。（2）开放式无张力疝修补术：硬膜外麻醉，患侧斜形切口，大小约5cm，逐层解剖，找到疝囊，将疝囊于精索内的后方，一直分离至疝囊颈，并高位结扎。钝性分离腹膜前间隙，置入美国强生公司Ethicon UHS疝修补片，腹膜前置入内环，网片在腹膜前间隙中展开铺平，外片置于腹横筋膜前方铺平，侧方剪开让精索通过后再缝合至腹股沟韧带关闭，耻骨结节处缝针固定，四周间断缝合固定。将精索置于补片前方、腹外肌腱膜深面，可吸收线缝合，减小外环口，检查无活动出血后缝合切口，同法完成对侧疝修补术。术后应用砂袋加压24h。

1.3随访 采用门诊和电话的方式进行联系，随访1次/3个月，随访3～36个月，询问患者术后腹股沟是否有包块再突出和恢复情况。

1.4观察指标 观察两组的手术时间、疼痛持续时间、住院费用、患者住院时间、术中出血量、术后并发症和术后复发率等指标。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两种术式均成功完成，无中转开腹。TAPP组术后并发症7例，包括阴囊血肿2例和尿潴留5例；开放组术后并发症12例，包括切口感染2例、阴囊血肿5例和尿潴留5例。两组患者在随访期间均无复发。TAPP组患者的手术时间、住院费用明显多于开放组（P＜0.05），而疼痛持续时间和住院时间方面明显短于开放组（P＜0.05）；两组在术中出血量、术后并发症和术后复发率方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组腹股沟疝修补术的比较（x±s）

3　讨论

随着对疝发病机制研究的深入，发现成人腹股沟疝多由于肌肉腱膜组织继发胶原代谢异常和腹内压增高所致［4］。这种对胶原组织异常结构进行直接缝合均是不妥的，所以目前无张力疝修补术成为治疗腹股沟疝的主要方法。另外，也有研究提出［5］疝外科肌耻骨孔概念，使利用腹腔镜经腹腔修补腹股沟疝成为可能。

对于双侧腹股沟疝，主流手术方式有腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）和TAPP两种方法，相比较与TEP术，TAPP术因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝，对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理，故尤其适合行TAPP术，传统开放无张力修补术为无菌手术，双侧腹股沟区做切口并且双侧分离腹膜前间隙创面大，如患者为老年人或合并糖尿病等易感因素，出现切口感染及切口内积血几率明显增大，且术后异物感及切口疼痛明显。而TAPP术与传统无张力修补术比较优点：（1）切口小、疼痛轻、恢复快，无需增加额外的切口或戳孔即可完成双侧疝修补术，且瘢痕小。（2）经腹腔镜操作不改变原有腹股沟区解剖结构，故术后复发率比传统无张力修补术更低，对希望术后早日恢复体力活动青年患者，应积极推荐腹腔镜疝修补术［3］。（3）由于切口小，故切口感染几率小，而传统开放无张力疝修补术切口与外界接触面积大、时间长，一旦切口感染即可能出现切口不能愈合，最终需取出补片，导致手术失败。（4）解剖标志清楚，操作空间大，易观察疝内容物以及腹腔内其他情况［6-7］。

目前报道的开放式无张力疝修补术的术后并发症主要为尿潴留、阴囊水肿或血肿、精索静脉曲张、腹股沟神经损伤、睾丸炎、切口感染等。在手术过程中，无论是分离还是缝合时均应注意避免损伤输精管、精索血管、髂血管以及生殖股神经和股外侧皮神经，手术创面应妥善止血，本资料中的患者出现血肿即是因为疝囊较大，远端旷置，近端止血不彻底所致，补片大小应合适，充分覆盖内环口、直疝三角及股环，防止其他类型腹股沟疝发生。

总之，腹腔镜下TAPP作为目前使用最为广泛的腹腔镜疝修补方法，对于双侧腹股沟疝，只需术中谨慎，仔细解剖，比其他手术方式具有优势，是一种值得推广的手术方式。

［1］刘保池，夏咸军.腹股沟疝手术的演进.国际外科学杂志，2011，38（9）： 643-645.

［2］周斌，徐鲁白，蔡景理，等.腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术治疗成人腹股沟疯.实用医学杂志，2007，23（18）： 2903-2904.

［3］赵学飞，田茂霖，聂玉胜，等.腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟复发疝的临床体会.腹腔镜外科杂志，2012，17（10）：758-761.

［4］Burcharth J.The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal hernia surgery.Dan Med J，2014，61（5）：B4846.

［5］Read RC.Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin： an historical review.Hernia，2011，15（1）：1-5.［6］夏明，张建先，马俊.腹腔镜腹股沟疝治疗现状.浙江创伤外科，2012，17（6）： 859-860.

［7］Leung D，Ujiki MB.Minimally invasive approaches to inguinal hernia repair.J Long Term Eff Med Implants，2010，20（2）：105-116.

Objective To evaluate the clinical therapeutic efficacy of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP）and open hernia repair surgery in treating adult bilateral inguinal hernia. Methods The clinical data of 103 patients with adult bilateral inguinal hernia were retrospectively analyzed. The surgical methods included laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP，n=46）and open hernia repair surgery（OPEN，n=57）. Observed indicators included operation time，postoperative pain time，hospitalization costs and time，perioperative bleeding，postoperative complications and recurrence rate. Results The operation time，postoperative pain time，hospitalization costs and time were different between TAPP group and OPEN group（P＜0.05），（79.8±9.6）min vs.（70.5±11.7）min、（1.6±1.2）d vs.（2.7±1.4）d、（14692.1±1479.7）MRB vs.（14101.5±1505.9）RMB、（2.8±1.2）d vs.（4.8±2.0）. The difference of remaining indicators were not statistically signifi cant（P＞0.05）. Conclusions Both TAPP and open hernia repair surgery worth clinical popularization. TAPP takes more advantages of fewer complications，little pain，quick recovery and lower recurrence rate.

Inguinal hernia Hernia repair Laparoscopy Tension-free

314200 浙江省平湖市中医院外科（高伟）

314000 浙江省嘉兴市第二医院肝胆外科（沈亦钰）