胫骨远端双钢板治疗复杂Pilon骨折的临床疗效分析

孔劲松　陈　滔　郑　鑫　阮建伟　宫小康

胫骨远端双钢板治疗复杂Pilon骨折的临床疗效分析

孔劲松陈滔郑鑫阮建伟宫小康

目的 探讨采用胫骨远端双钢板治疗复杂Pilon骨折的临床疗效。方法 2012年1月至2014年6月，采用胫骨远端前外侧锁定加压钢板联合胫骨内侧锁定加压钢板内固定治疗累及胫距关节面的胫骨远端C2、C3型复杂骨折26例，均先行腓骨骨折切复内固定术。治疗后参照Mazur评分标准，进行疗效评定。结果 26例均获随访，时间为6～18个月，平均10.3个月，根据Mazur评分标准，优14例，良10例，可2例。24例切口Ⅰ期愈合，2例切口经换药获得Ⅱ期愈合，无1例出现感染、骨折延迟愈合等并发症。结论 胫骨远端前外侧锁定加压钢板联合胫骨内侧锁定加压钢板内固定治疗复杂Pilon骨折固定牢靠，能有效防止再塌陷与骨折再移位，术后可早期功能锻炼恢复快，临床疗效满意。

Pilon骨折 手术 内固定 锁定加压钢板

Pilon骨折是指累及胫距关节面和干骺端的胫骨远端骨折，常由高能量损伤所致，约占下肢骨折的1%，多有胫骨远端关节面的塌陷嵌压，伴腓骨远端骨折［1-2］，软组织损伤严重，治疗复杂并发症多，远期关节的发病率较高［3］。本科自2012年1月至2014年6月收治按AO分型C2、C3型复杂Pilon骨折患者26例，先对腓骨骨折行切开复位锁定重建钢板固定，再采用胫骨远端L型锁定加压钢板联合胫骨内侧解剖锁定钢板内固定治疗，效果满意，报道如下。

图1　踝关节正侧X线位片

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者26例，男17例，女9例；年龄2l～57岁，平均41.4岁。高处坠落伤16例，车祸伤10例；闭合性骨折22例，软组织伴不同程度损伤，GustiloI型及Ⅱ型各2例，开放性骨折急诊行清创缝合。术前均摄踝关节正侧位X线片及CT三位重建（图1、2），按AO分型C2型16例，C3型10例。所有病例均合并有腓骨骨折。患者入院后行手法复位和跟骨骨牵引，减少移位骨折块对皮肤压迫，嘱患者牵引后行踝关节主动背伸跖屈活动，48～72h内冷敷，使用20%甘露醇（125ml静脉滴注，2次/d）共5d消肿治疗，张力性水泡在肿胀开始消退时抽吸并用无菌敷料覆盖。待肿胀消退软组织条件好转，皮肤出现皱褶后行内固定手术治疗，伤后至手术时间11～16d，平均12.5d。

1.2手术方法 采用硬膜外-蛛网膜下腔联合麻醉，取平卧位，患侧臀部垫高，患肢上充气止血带，先采用标准的腓骨后外侧切口行腓骨骨折切开复位内固定，此切口距前内侧切口水平距离≥7cm，使用普通重建钢板或锁定重建钢板复位固定腓骨，恢复下肢长度。根据胫骨后方骨折情况，同一切口下沿腓骨长肌和跟腱间隙进入，剥离并牵开拇长屈肌显露胫骨远端后侧，以近端骨折线作为标志将后踝用克氏针、空心螺钉或钢板固定［4］。再由胫骨远端至踝前作长16～22cm前内侧切口，切口远端在踝关节水平弧形绕向内踝尖，注意保护大隐静脉、胫前肌腱等。Z形切开踝前支持带充分显露骨折端，切开关节囊显露胫距关节、内踝及胫骨下段，直视下复位或在C臂机下撬拨复位，以距骨关节面为模板整复胫骨远端关节面，复位后用克氏针临时固定关节面骨折块，根据骨折情况充填植骨。再将复位临时固定的关节面与胫骨干复位，使用L型胫骨远端前外侧解剖锁定加压钢板及胫骨远端内侧解剖锁定钢板固定，L型前外侧锁定加压钢板远端1排螺钉位于关节面上方行固定支撑作用。1.3 术后处理 术后患肢抬高，冷敷48h，常规抗炎、脱水消肿及改善患肢血运等药物治疗。术后24h后可行肌肉的伸缩锻炼，1周后患者在床上自主活动踝关节，2周后扶双拐下床，10～12周根据X线片显示的骨折愈合情况开始部分负重行走。见图3、4。

图2　踝关节正侧位CT片

图3　术后踝关节正侧位X线片

图4　术后踝关节CT片

2　结果

本组12例均获得随访，时间为6～18个月，平均10.3个月。24例切口Ⅰ期愈合，2例切口皮缘肿胀坏死经换药获得Ⅱ期愈合，均未出现切口感染、钢板外露、内固定物松动断裂等并发症，所有患肢骨折均骨性愈合。参照Mazur踝关节功能评分，本组优14例，良10例，可2例，优良率92.3%。

3　讨论

Pilon骨折一般是由伴有轴向压缩的高能量损伤（如高远跌落、交通事故等）导致的复杂的胫骨远端关节内骨折，多有干骺端粉碎塌陷和骨缺失、软组织损伤严重，且由于胫骨远端血运差，皮肤软组织覆盖少，不能提供良好的血运及保护。对高能量Pilon骨折的治疗上有较多的切口并发症，正确的选择手术时机，最大限度地保护软组织，减少局部并发症是保证胫骨Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。高能量损伤导致的复杂Pilon骨折，一般要等待软组织情况稳定后再行手术，可先行跟骨牵引。肢体肿胀常伴有张力性水疱，水疱分二种：一种为清亮液体，另一种为血性液体，前者侵及部分真皮，后者侵及真皮全层。原则上应保持水泡的完整性，大的水疱抽吸后用无菌不粘的敷料覆盖，防止感染，手术切口应避开含血性液体的水疱。本组病例均在软组织肿胀消退后行切开复位内固定，即伤后11～16d手术。手术中同样需要重视软组织保护，建议胫腓骨两切口距离≥7cm；切口深度应直达骨膜，贴骨面进行剥离，应尽可能少剥离软组织，以保护胫骨前缘皮肤的血运防止皮瓣坏死［5］。

骨折的精确复位对Pilon骨折的预后至关重要。较多学者认为，腓骨解剖复位和稳定固定对恢复胫骨关节的复位和支撑比较重要［6］，本组26例患者手术均先行腓骨骨折切复内固定再处理胫骨远端骨折。复杂Pilon骨折的胫骨复位的关键是针对胫骨远端关节面的解剖复位，需要复位内踝、前外侧Chaput结节和后唇Volkmann骨块［7-8］。应注意以下几个方面：（1）应对胫骨外侧关节面的复位，当腓骨骨折复位固定后，常随着腓骨长度的恢复，胫骨外侧关节面被下胫腓韧带牵拉发生进一步移位。（2）干骺端的粉碎和压缩，常缺乏明显的复位标志，应利用距骨顶的解剖结构参照作用。用克氏针串联组合的方法复位胫骨关节面，在关节面近侧0.5cm水平胫骨冠状面上形成一个稳定的克氏针网恢复关节面平整，再用可吸收线张力带收紧固定便于骨块聚拢并得到维持，保证了关节面的解剖复位。另外，骨缺损处必须充分植骨。

Pilon骨折属关节内骨折，解剖复位关节面后需要坚强的内固定才能达到早期锻炼获得良好的治疗效果。Topliss在总结126例Pilon骨折后发现，正位X线片64%为外翻型损伤，36%为内翻型损伤，根据受伤机制可以将Pilon骨折分为以矢状面为主的骨折与冠状面为主的骨折两种等［9］，CT可见胫骨远端骨折块分为前外侧、后外侧、前侧、后侧、内侧及关节面压缩部［10］。单纯使用L型胫骨远端前外侧解剖锁定加压钢板，可以固定骨折线分布在冠状面上主要骨折块，同样，单纯使用胫骨远端内侧解剖锁定钢板，可以固定骨折线分布在矢状面上主要骨折块，但对于骨折线分布在与远端螺钉方向平行的骨折块难以固定或固定不稳定，将会导致关节面重新移位塌陷，骨折不愈合等并发症增加。使用双钢板内固定通过螺钉交叉固定夹持碎骨折块，起到立体交叉固定骨折块作用，为胫骨远端关节面提供良好的固定和支撑，力求达到关节内骨折固定的绝对稳定，有利术后早期功能锻炼［11］。本组26例患者均使用L型胫骨远端前外侧解剖锁定加压钢板及胫骨远端内侧解剖锁定钢板进行内固定，按Mazur踝关节功能评分，本组取得92.3%优良率。

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Objective To explore the clinical result of using double distal tibial plate for complex Pilon fractures. Methods From January 2012 to June 2014，26 patients of type C2 and C3 complex Pilon fractures were treated with anterolateral distal tibial locking compression plate combined with medial tibial locking compression plate.All patients with fi bular fractures were treated with open reduction and internal fi xation fi rst.The therapeutic effects were evaluated by Mazur score criteria. Results All patients were followed up 6～18 months with an average of 10.3months.According to the Mazur score criteria，14 patients obtained an excellent result，10 good，and 2 fair.Incision got primary wound healing in 26 patients，incision got delayed wound healing by dress changing in 2 patients.No infection and delayed bone healing complications occurred. Conclusions Internal fi xation with anterolateral distal tibial locking compression plate combined with medial tibial locking compression plate，for type C2 and C3 complex Pilon fractures can prevent resubsidence and fractures displace effectively and can get reliable fi xation.It is an effective internal fi xation method，and can provide early functional recovery.

Pilon fracture Surgery Internal fi xation Locking compression plate

318000 浙江省台州市立医院