探讨激素联合美沙拉秦对溃疡性结肠炎患者肠道微生态和肠道屏障功能的影响

王振疆　陈渝萍　黄剑迎　梁月环

·论著·

探讨激素联合美沙拉秦对溃疡性结肠炎患者肠道微生态和肠道屏障功能的影响

王振疆陈渝萍★黄剑迎梁月环

目的 探讨激素地塞米松保留灌肠联合美沙拉秦口服对溃疡性结肠炎（UC）患者肠道微生态和肠道屏障功能的影响及其临床意义。方法 选择40例轻中度活动期UC患者，随机分为联合组与美沙拉秦组，每组各20例，选择20位健康体检者作为对照组。联合组予地塞米松保留灌肠联合美沙拉秦口服治疗，美沙拉秦组予美沙拉秦口服，疗程均为4周。分析治疗前后患者临床症状及肠道菌群、肠黏膜通透性的改变。结果 治疗前两组患者较对照组均存在不同程度的肠道菌群紊乱和肠黏膜通透性增加（P＜0.05）。联合组治疗后肠杆菌、酵母菌和梭菌高于对照组，而双歧杆菌等依然低于对照组（P＜0.05）；美沙拉秦组治疗后酵母菌、乳杆菌均恢复常态，其余菌群低于对照组（P＜0.05）。两组患者治疗后尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值均较治疗前降低（P＜0.05）。结论 激素联合美沙拉秦治疗UC能迅速诱导临床缓解、改善肠黏膜通透性，但长期使用激素可能会加重肠道菌群紊乱风险。

溃疡性结肠炎 激素 美沙拉秦 肠道微生态 肠屏障功能

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种发病机制尚未明确的慢性非特异性疾病，病变主要累及黏膜层和黏膜下层，临床以腹痛、腹泻和黏液脓血便等为主要表现［1］。激素保留灌肠是左半活动期UC患者诱导临床缓解的重要治疗方案，本课题采用激素地塞米松保留灌肠联合美沙拉秦口服治疗轻中度活动期左半UC患者，并以单用美沙拉秦口服作为对照，分析治疗前后患者临床症状、肠道微生态及肠屏障功能的改变，探讨激素灌肠联合美沙拉秦口服对于UC患者肠道微生态及肠道屏障功能的影响及其临床意义。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2014年3月至2015年6月在本科住院治疗，符合2012年版中国炎症性肠病共识意见中的UC诊断标准及Mayo评分系统［2-3］，明确诊断为轻中度活动期左半UC的40例患者。根据随机数字法分为联合组和美沙拉秦组，联合组：男12例，女8例，平均年龄（45.42±13.49）岁，平均病程（2.89±2.24）年。Mayo分型：轻度7例，中度13例。美沙拉秦组：男11例，女9例，平均年龄（46.54±11.47）岁，平均病程（3.19±2.61）年。Mayo分型：轻度11例，中度9例。两组患者性别、年龄、病程和病情分级差异均无统计学意义（P＞0.05）。所选患者均行肠镜、病理、血生化等检查排除其他感染性肠炎、缺血性肠炎等肠道疾病。对照组为同期20位健康体检者，男10例，女10例；平均年龄（44.38±16.54）岁，排除上述肠道器质性及功能性疾病，所有纳入者均签署知情同意书。

1.2治疗方案 联合组和美沙拉秦组患者均口服美沙拉秦肠溶片（莎尔福，德国Falk大药厂）1.0g 3次/ d，联合组在口服美沙拉秦的基础上予以地塞米松（天津金耀集团），睡前排便后保留灌肠（前2周剂量为10mg/d，后2周为5mg/d），总疗程均为4周。治疗期间入选患者均无使用任何肠道益生菌、益生元和广谱抗生素等药物。

1.3检测方法 （1）尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）测定：通过检测尿L/M比值评估肠黏膜通透性是一种简单而准确的方法［4］。患者在检测前一晚10时起禁食，晨起排空膀胱后口服检测试液50ml（含乳果糖10g、甘露5g），连续收集6h尿液，混匀后取2ml尿液经孔径0.22μm滤菌器过滤，滤过液加入（3k）PALL超滤浓缩管超滤，超滤液稀释250倍后采用ICS2500型离子色谱仪（美国DIONEX公司）进行色谱分析。根据各自测得的峰面积代入乳果糖和甘露醇标样建立的回归方程求相应浓度，进而求得尿L/M比值。（2）粪便菌群培养：采集患者新鲜粪便约0.5g于密封培养瓶后将粪便以1：100稀释法稀释至10-8。将稀释后的标本滴种于相应培养基，滴种菌群包括肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌、酵母菌、消化球菌、梭菌、拟杆菌、双歧杆菌、乳杆菌和真杆菌10种肠道代表性菌群。需氧菌培养皿在35℃温箱培养72h，厌氧菌培养皿采用厌氧袋法在35℃温箱培养4～5d。计算原始样品中每克中的菌落数，结果均取常用对数值（lg菌落数/g）形式。

1.4疗效标准 排便次数、黏液血便性状及腹痛缓解程度。缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症；有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症；无效：临床症状、肠镜复查均无改善［2］。灌肠前后采用Mayo评分系统进行UC活动度评定及采用改进的Baron内镜下UC活动度分级［5］进行分级，并依据分级程度转换为定量评分（2～3个内镜医生评分），0分： 0级，黏膜正常。1分：Ⅰ级，黏膜充血血管模糊。2分：Ⅱ级，黏膜有接触性出血。3分：Ⅲ级，黏膜有内发性出血。4分：Ⅳ级，黏膜可见大小不等的溃疡。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间采用两样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床症状 联合组：缓解12例，有效7例，无效1例，有效率95%。美沙拉秦组：缓解8例，有效9例，无效3例，有效率85%。两组患者治疗前后Mayo评分及Baron内镜分级评分差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　治疗前后Mayo评分及Baron内镜评分比较［分，（x±s）］

2.2肠道菌群 见表2、3。

2.3三组患者治疗前后L/M比值比较 见表4。

表2　联合组治疗前后与对照组肠道菌群比较［Ig，（±s）］

表2　联合组治疗前后与对照组肠道菌群比较［Ig，（±s）］

菌种治疗前治疗后P值治疗前对照组P值治疗后对照组P值肠杆菌11.6618±0.254011.9086±0.27140.010 11.6618±0.254011.7013±0.38800.706 11.9086±0.271411.7013±0.38800.048葡萄球菌11.1617±0.356211.6433±0.40600.00011.1617±0.356211.4799±0.27510.003 11.6433±0.406011.4799±0.27510.144肠球菌11.5117±0.287311.2264±0.36510.000 11.5117±0.287311.3206±0.50940.154 11.2264±0.365111.3206±0.50940.651酵母菌10.3900±0.434910.9531±0.26310.002 10.3900±0.43499.7107±0.40500.000 10.9531±0.26319.7107±0.40500.000消化球菌11.4853±0.622411.4588±0.57110.872 11.4853±0.622411.6278±0.35590.381 11.4588±0.571111.6278±0.35590.270梭菌11.4776±0478811.6703±0.18480.123 11.4776±0478810.9277±0.9166 0.02311.6703±0.184810.9277±0.91660.002拟杆菌10.8444±0.983511.5938±0.15710.005 10.8444±0.983511.3690±0.65930.055 11.5938±0.157111.3690±0.65930.153双歧杆菌11.0700±0.620710.9337±0.61530.434 11.0700±0.620711.6286±0.63000.008 10.9337±0.615311.6286±0.63000.001乳杆菌10.7755±0.688211.0223±0.29230.150 10.7755±0.688211.2545±0.57220.022 11.0223±0.292311.2545±0.57220.118真杆菌10.7719±0.249910.1359±0.31090.000 10.7719±0.249911.1029±0.65290.049 10.1359±0.310911.1029±0.65290.000

表3　美沙拉秦组治疗前后与对照组肠道菌群比较［Ig，（±s）］

表3　美沙拉秦组治疗前后与对照组肠道菌群比较［Ig，（±s）］

菌种治疗前治疗后P值治疗前对照组P值治疗后对照组P值肠杆菌11.2282±0.529711.1718±0.60420.01911.2282±0.529711.6013±0.38800.003 11.1718±0.604211.6013±0.38800.002葡萄球菌10.7671±0.975210.8673±0.75580.16810.7671±0.975211.4799±0.27510.005 10.8673±0.755811.4799±0.27510.002肠球菌10.8950±0.638210.2541±0.66390.00010.8950±0.638211.3206±0.50940.025 10.2541±0.663911.3206±0.50940.000酵母菌10.3532±0.42389.9252±0.77710.00210.3532±0.42389.7107±0.40500.000 9.9252±0.77719.7107±0.40500.283消化球菌11.3911±0.347911.2966±0.46990.0511.3911±0.347911.6278±0.35590.040 11.2966±0.469911.6278±0.35590.017梭菌11.1332±0.404611.1495±0.31360.88511.1332±0.404610.9277±0.91660.356 11.1495±0.313610.9277±0.91660.306拟杆菌10.5104±1.031110.7451±0.77190.03510.5104±1.031111.3690±0.65930.00410.7451±0.771911.3690±0.65930.009双歧杆菌10.8286±0.702911.1660±0.52380.000 10.8286±0.702911.6286±0.63000.00111.1660±0.523811.6286±0.63000.016乳杆菌10.5146±1.025810.7844±0.89200.000 10.5146±1.025811.2545±0.57220.00910.7844±0.892011.2545±0.57220.056真杆菌10.5237±0.730910.5609±0.64530.58110.5237±0.730911.1029±0.65290.01210.5609±0.645311.1029±0.65290.012

表4　三组患者治疗前后L/M比值比较（s）

表4　三组患者治疗前后L/M比值比较（s）

组别联合组美沙拉秦组P值联合组对照组P值美沙拉秦组对照组P值治疗前0.1479±0.06470.0948±0.06140.0010.1479±0.06470.0525±0.02800.0000.0948±0.06140.0525±0.02800.009治疗后0.0682±0.03920.0589±0.02340.0440.0682±0.03920.0525±0.02800.1490.0589±0.02340.0525±0.02800.437

3　讨论

UC是一种病因尚未明确的结肠和直肠慢性肠道非特异性炎症性疾病，目前研究认为［6］，UC的发病机制可能是具有易感基因的人群在环境、肠道菌群和肠道免疫功能紊乱的情况下，诱导产生过激的免疫应答，损伤肠黏膜屏障功能，促炎因子进入黏膜固有层导致炎症反复及恶化循环，从而诱发UC。本研究结果显示，活动期UC患者存在不同程度的肠道菌群失调和肠黏膜通透性增加，前者主要表现为双歧杆菌、乳杆菌等益生菌明显减少，而酵母菌、梭菌等条件致病菌显著增多。研究发现［7］，粪便双歧杆菌/肠杆菌（B/ E）数量的比值是反应肠道定植抗力的重要指标，当B/E＜1时，提示肠道定植抗力受损。本资料中，治疗前两组患者B/E比值均＜1，提示肠道定植抗力降低，增加致病菌定植肠上皮的机会，而致病菌分泌过多的致病因子破坏肠道免疫耐受时可诱发炎症反应，增加肠黏膜通透性，破坏肠道屏障功能。可见，恢复肠道微生态平衡及改善肠黏膜通透性对于活动期UC的治疗至关重要，也是评估临床疗效重要的指标。

两组患者治疗后排便次数、黏液血便及腹痛症状均明显缓解，Mayo评分、Baron内镜分级评分及肠黏膜通透性较治疗前均有改善，提示诱导缓解治疗有效。在肠道微生态方面，虽然定植于肠黏膜上皮发挥生物拮抗、免疫调节、肠内营养及降低促炎细胞因子的表达而起到抗炎作用的乳酸杆菌均恢复平衡，但是与对照组比较依然存在不同程度的肠道微生态失衡，尤其是联合组，灌肠后肠黏膜通透性虽然明显改善，但却出现菌种数量减少现象，且条件致病菌大肠杆菌和酵母菌均较治疗前明显增加，大肠杆菌大量增殖，其细胞壁组分脂多糖能与免疫细胞表面的TLR4受体结合，促发促炎因子的释放，引起炎症反应，增加肠黏膜通透性。更值得注意的是联合组中少数患者治疗后出现部分菌种无生长现象，尤其是双歧杆菌，其可能与激素抑制肠道免疫功能，增加机会致病性微生物的侵袭及过度增殖，竞争性抑制益生菌的生长，如类固醇激素可为真菌提供营养，长期应用造成酵母菌优势生长，破坏肠道菌群间的平衡而诱发肠道菌群紊乱。虽然本研究样本量少、随访时间较短，但激素灌肠后出现的菌种多样性降低及菌群紊乱现象值得临床医生关注，提醒医生使用激素时关注临床疗效的同时需关注肠道微生态的改变，而对于激素使用时间、剂量与肠道菌群紊乱的相关性尚需更多的临床研究及更长时间的随访以进一步明确。

然而，联合组中患者腹痛、腹泻及黏液血便症状改善明显好于美沙拉秦组，且Mayo评分、Baron内镜评分及肠黏膜通透性较治疗前明显降低，考虑与激素地塞米松的非特异性抗炎机制密切相关［8］：（1）激素抑制炎症“瀑布”中的“下游”介质，阻断白三烯、前列腺素的血管活性物质的释放，降低肠黏膜毛细血管通透性、减少炎症细胞浸润，从而迅速抑制炎症反应，降低肠黏膜通透性，阻断炎症反复及恶化循环的路径。（2）激素与特异性受体结合后产生IL-10、TGF-B等抑制促炎因子的产生，抑制NF-κB信号通路的激活，能够迅速降低肠黏膜的机械屏障，减少促炎因子对肠黏膜固有层的刺激，从而降低炎症反应。综上可见，激素在迅速控制肠道炎症，降低肠黏膜通透性，诱导临床缓解具有明显优势，是活动期UC治疗的重要选择，然而其对肠道微生态的影响同样需要临床医生密切关注，激素治疗后出现菌群失调可能是激素治疗后副作用大的重要原因之一，因此在使用激素过程中应动态监测肠道微生态的变化、适当补充肠道益生菌，并及时调整治疗方案。相关文献表明［9］，肠道菌群可能是UC发生的始动因素和持续因素，多数UC患者在复发前即出现有肠道菌群紊乱现象，因此定期检测UC患者肠道菌群的变化，尤其是长期使用激素患者，对于预测疾病复发具有重要意义。

［1］Park SH，Kim YM，Yang SK，et al.Clinical features and natural history of ulcerative colitis in Korea. Inflamm Bowel Dis，2007，13（3）：278-228.

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［4］付晓伶，周荣耀，潘广文.离子色谱法测定大肠癌患者尿液中的甘露醇和乳果糖.分析化学，2012，40（4）：608-611.

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［6］王振疆，陈渝萍.炎症性肠病与肠黏膜屏障关系的研究进展.右江医学，2015，43（1）：97-101.

［7］李兰娟.医学微生态学.北京：人民卫生出版社，2014：3.

［8］李明松，朱维铭，陈白莉.溃疡性结肠炎.北京：高等教育出版社，2015：236.

［9］张静，韩英，王继恒.炎症性肠病与肠道细菌研究进展.世界华人消化杂志，2007，15（12）：1406-1410.

Objective To study the infl uences of hormone Dexamethasone retention enema combined with Mesalazine being taken orally on intestinal microecology and intestinal barrier functions of ulcerative colitis patients and its signifi cance. Methods 40 cases of UC patients in mild-tomoderate activity period are chosen and are randomly divided into combination group and Mesalazine group. 20 healthy physical examinees are selected as control group. combination group is treated with Dexamethasone retention enema combined with Mesalazine being taken orally. The Mesalazine group is treated with Mesalazine being taken orally. The treatment course of both group are 4 weeks. The clinical symptoms，changes of intestinal fl ora and intestinal barrier functions of patients before and after treatment were analyzed. Results Compared with control group，both the two groups of patients had symptoms of different degree of disorder of intestinal fl ora and intestinal mucous membrane permeability increasing before treatment.（P＜0.05）. In combination group after the treatment，the enterobacteria、microzyme and clostridium are higher than the healthy group，but the Bifi dobacterium is still lower than the control grou（P＜0.05）；In Mesalazine group after treatment the microzyme and Lactobacillus return normal，while the others are still lower than the healthy group（P＜0.05）.The lactulose/mannitol（L/M）ratio of both group after treatment are lower than that before treatment（P＜0.05）. Conclusion Hormone retention enema combined with Mesalazine can quickly induce UC clinically ease and reduce the permeability of intestinal mucosa，but the long-term use of hormones may have increased risk of intestinal fl ora disorder.

Ulcerative colitis Hormone Mesalazine Intestinal microecology Intestinal barrier function

广东省珠海市科技计划项目［珠科工贸信计（2012）8号］

519000 暨南大学附属珠海医院消化内科