恶性肿瘤致输尿管梗阻的引流处理及其临床评价

吴　钉　方登攀

恶性肿瘤致输尿管梗阻的引流处理及其临床评价

吴钉方登攀★

目的 分析肾脏引流术治疗恶性肿瘤致输尿管梗阻。方法 回顾性分析32例恶性肿瘤继发输尿管梗阻患者应用肾脏引流技术治疗的临床资料。32例患者分别行逆行双J管置入术及经皮肾穿刺造瘘术，并观察患者治疗前后肾积水、肾功能、生活质量等情况的变化，总结患者手术情况及随访结果。结果 拟行双 J 管置入的24例患者中有21例患者一次置管成功，其余11例患者均行经皮肾造瘘成功。患者治疗后1周肾积水程度、血清肌酐、血尿素氮均有明显下降，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。生活质量评估上，术后1周与术前比较无明显差异（P＞0.05）。结论 两种引流方式对于恶性输尿管梗阻均有较好的近期疗效，但不能改善患者生活质量。在引流方式的选择、引流时机的把握等方面尚需综合考虑及个性化实施。

肿瘤 输尿管梗阻 引流 疗效

恶性肿瘤致输尿管梗阻，继而发生肾积水、肾功能不全是恶性肿瘤预后不良的表现之一，也是临床处理较为棘手的问题之一。一般不能通过切除原发病灶解除梗阻，而需行姑息性的肾脏引流。本文总结分析32例具有完整临床资料的恶性肿瘤致单侧或双侧输尿管梗阻的病例治疗经过，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2008年8月至2013年3月间收治32例恶性肿瘤继发输尿管梗阻患者，其中男10 例，女22 例；年龄37～74岁，平均58岁。全部病例均经临床及病理证实为恶性肿瘤，包括宫颈癌9例，卵巢癌4例，胃癌5例，直肠和结肠癌5例，膀胱移行细胞癌4例，前列腺癌3例，恶性淋巴瘤2例。患者症状为腰腹部疼痛10例，急性少尿3例，其余19例患者无明显症状。输尿管梗阻部位发生在输尿管盆腔段15例，膀胱壁段7例，腹腔段10例。根据病史体检、影像学检查、活检结果，恶性肿瘤直接压迫或侵犯输尿管9 例，其他原因如后腹膜纤维化，淋巴结肿大压迫所致23例。

1.2处理方法 术前结合患者具体病情及意愿分别行逆行双J管置入术或经皮肾穿刺造瘘术。（1）逆行双J管置入术：尿道局部麻醉或硬膜外麻醉，取截石位。置入输尿管硬镜或膀胱镜，观察膀胱内及输尿管（输尿管镜）情况，逆行置斑马导丝入患侧输尿管内，减去双J管盲端，沿导丝留置 6F或 7F双J 管。术后密切随访，更换双J管1次/3个月。（2）经皮肾穿刺造瘘术：局部麻醉或硬膜外麻醉，取俯卧位。行床边超声定位检查，在患者肋缘下腋后线及腋中线之间选择穿刺点，穿刺针穿刺肾盂成功后退出针芯，置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张到16F，留置16F鞘，鞘内放置肾造瘘管。

1.3随访 所有患者术后1周行腹部平片检查了解双J管或肾造瘘管位置，超声检查手术侧肾积水情况，复查血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）了解肾功能情况。所有患者均终身随访，留置双J管者更换1次/3个月，留置肾造瘘管者更换1次/月。采用欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷（EORTC QLQ-C30）评估患者术前及术后生存质量。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。经正态性检验后，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术成功情况 24例患者拟行双J管置入，8例患者拟行经皮肾造瘘术。拟行双J管置入的24例患者中有21例患者一次置管成功，其余3例患者中有1例斑马导丝无法通过未能置入双J管。2例患者可置入斑马导丝，但因管腔狭窄无法置入双J管。这3例患者均改行经皮肾造瘘成功。8例拟行经皮肾造瘘术的患者行经皮肾造瘘一次置管成功。21例置双J管的患者术后更换双J管1次/3个月，6例患者在治疗期间出现双J管置换困难，其中4例行经皮肾造瘘术，2例放弃治疗。

2.2手术效果 患者治疗后1周肾积水程度、血清Scr，BUN均有明显下降，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。生活质量（QOL）评估，术后1周与术前比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1　患者术前术后情况比较

2.3随访情况 术后发生尿路感染3例，经抗感染治疗后好转。术后6例患者出现膀胱刺激症状，对症治疗后4例缓解。术后有6例患者有明显腰腹部胀痛。32例患者中有12例患者1年内死亡，2年内死亡14例，仅2例患者获得＞3年生存期。

3　讨论

恶性肿瘤继发输尿管梗阻的发病多是一个渐进隐匿的过程，一般无明显肾绞痛、发热等急性梗阻症状，临床上多表现为腰腹部钝痛，少数患者因双侧完全梗阻导致无尿。在本组病例中有19例因行影像学检查而发现肾积水，无明显症状。

常见的导致输尿管梗阻的原发恶性肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌、胃癌、结直肠癌、恶性淋巴瘤、前列腺癌、膀胱癌等。因原发肿瘤中妇科肿瘤比例较大，发病人群多见于女性［1-2］。梗阻部位多见于输尿管盆腔段，梗阻原因包括肿瘤直接浸润、压迫、腹膜后或盆腔肿大淋巴结压迫等［3］。本组中最常见的原发肿瘤为宫颈癌，梗阻原因多为肿大淋巴结压迫所致。

肿瘤转移或浸润输尿管时均属于肿瘤晚期，预后差，临床上多采用姑息性治疗。采用创伤小、简单而有效的引流方法解除梗阻，挽救肾功能是临床处理的基本出发点。最常用的引流方法有输尿管逆行置入双J管引流和经皮肾造瘘引流。两种方法的临床应用研究较多，对于缓解肾积水的近期效果肯定。陈云清等［4］对盆腔肿瘤转移与浸润所出现的相关性输尿管梗阻均行膀胱镜下置双 J 管内引流，发现术后所有患者均引流通畅，肾功能均明显好转，无1例死于肾功能衰竭，认为该方法安全有效，较为理想。Jalbani MH等［5］通过临床研究则认为经皮肾造瘘是缓解恶性尿路梗阻的一个好方法，并有利于后续的针对原发性肿瘤患者的放疗、化疗和激素治疗。本组结果也发现，不论是双J管置入术还是经皮肾造瘘术在术后短期内减轻患者肾积水，改善肾功能的效果确切而明显。

对于两种方式的选择，除了尊重患者的知情选择权外，作者更多采用双J管置入，因为此方法最为简便安全，对患者凝血功能等全身情况要求较低。大多数情况可采用膀胱镜置入双J管，少数情况下行输尿管镜置入，需要注意的是：因为恶性输尿管梗阻多质地坚硬，输尿管弹性差，行输尿管镜操作时切忌暴力操作以通过输尿管镜观察下的狭窄段，以免损伤输尿管。经皮肾造瘘术可应用于因输尿管口无法找到，输尿管严重狭窄等双J管无法置入的情况。由于普通的双J管置入术仍然有较高的置管失败率、引流不畅、更换频繁等缺点，不断有技术及材料的改进。金属支架是较为推崇的新型材料，不仅置管成功率高，引流通畅，而且使用金属支架管可以延长更换支架管的间隔时间［6-7］。另外，有学者在输尿管内置入两根并排的普通双J管来加强引流取得了良好的效果，与金属输尿管支架相当［8-9］。

本组结果发现使用这两种引流方法并未提高患者的生活质量，而生活质量是恶性肿瘤患者姑息性治疗的主要目标之一。双J管置入后患者较高的疼痛发生率以及肾造瘘管置入后较频繁的置管更换是影响患者生活质量的重要因素［10］。Muruganandham K等［11］对恶性输尿管梗阻行引流的患者生活质量进行了评估研究，认为对恶性输尿管梗阻的患者行肾脏引流应结合患者意愿、预后评估等谨慎考虑，而不是作为一下意识的必然的应对措施。在综合的考虑因素中，对于患者预后及生存期的判断对于是否行引流手术、行引流手术的时机等临床决策的选择最为重要。Azuma T等［12］对214例恶性输尿管梗阻患者进行了临床研究，发现其中位生存时间仅为6.4个月，低血清白蛋白和血钠低的患者预后较差，是独立的预后相关因素，且高的血清C反应蛋白水平也与不良预后相关。Yu SH等［13］回顾性分析71例接受了膀胱镜输尿管支架置入术的恶性输尿管梗阻患者的临床资料，发现中下段输尿管梗阻、格拉斯哥预后评分≥1、置管之前血清Scr＞1.2mg/ dL是预后较差的预测因素。

总之，两种引流方式对于恶性输尿管梗阻均有较好的近期疗效，但不能改善患者生活质量和预后。在引流方式的选择、引流时机的把握等方面尚需综合考虑及个性化实施。

［1］Ganatra AM， Loughlin KR.The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents.J Urol，2005，174（6）：2125-2128.

［2］Hyams ES，Shah O.Malignant extrinsic ureteral obstruction：a survey of urologists and medical oncologists regarding treatment patterns and preferences. Urology，2008，72（1）：51-56.

［3］Uthappa MC，Cowan NC.Retrograde or antegrade doublepigtail stent placement for malignant ureteric obstruction.Clin Radiol，2005， 60（5）：608～612.

［4］陈云清，梁华良，黄芳伟，等.膀胱镜下双J管置入术治疗肿瘤转移与浸润相关性输尿管梗阻的疗效探讨.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（4）：49-51.

［5］Jalbani MH，Deenari RA，Dholia KR，et al.Role of percutaneous nephrostomy （PCN） in malignant ureteral obstruction.J Pak Med Assoc，2010，60（4）：280-283.

［6］Kadlec AO，Ellimoottil CS，Greco KA，et al.Five-year experience with metallic stents for chronic ureteral obstruction.J Urol，2013，190（3）：937-941.

［7］Abbasi A，Wyre HW，Ogan K.Use of full-length metallic stents in malignant ureteral obstruction.J Endourol，2013，7（5）：640-645.

［8］Elsamra SE，Motato H，Moreira DM.Tandem ureteral stents for the decompression of malignant and benign obstructive uropathy.J Endourol，2013，27（10）：1297-1302.

［9］Chen HC，Shen SH，Wang JH.Parallel second stent placement for refractory ureteral stent malfunction in malignant ureteral obstruction.J Vasc Interv Radiol，2011，22（7）：1012-1016.

［10］Monsky WL，Molloy C，Jin B，et al.Quality-of-life assessment after palliative interventions to manage malignant ureteral obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol， 2013，36（5）：1355-1363.

［11］Muruganandham K，Kapoor R.Malignant ureteral obstruction：Whether decompression really improves patient outcomes and quality of life.Indian J Urol， 2008，24（1）：127-128.

［12］Azuma T，Nagase Y，Oshi M.Prognostic marker for patients with malignant ureter obstruction.Clin Genitourin Cancer，2013，11（3）：353-356.

［13］Yu SH，Ryu JG，Jeong SH，et al.Predicting factors for stent failurefree survival in patients with a malignant ureteral obstruction managed with ureteral stents.Korean J Urol，2013，54（5）：316-321.

Objective To evaluate the pyelic drainage in the treatment of malignant ureteral obstruction. Methods The clinical data of 32 patients with malignant ureteral obstruction treated with pyelic drainage were analyzed retrospectively. Retrograde double J implantation or percutaneous nephrostomy were carried in each patient.The pelvic separation，creatinine and urea nitrogen levels were determined before and after the operation. Observation of the postoperative changes in patient's quality of life was conducted. Gastrostomy and hydronephrosis were observed before and after treatment，changes in renal function，quality of life，etc.，summed up the situation and follow-up of patients with surgical Results. Results The scheduled for double J tube placed in 24 patients，21 patients had a successful catheterization，the remaining 11 patients were performed with successful percutaneous nephrolithotomy. After one week of treatment in patients with hydronephrosis extent，serum creatinine，blood urea nitrogen were significantly reduced compared with the preoperative difference was statistically significant（P＜0.05）.The quality of life assessment after 1 week showed no signifi cant difference（P＞0.05）with preoperative. Conclusion Two drainage ways for malignant ureteral obstruction have better short-term effect，but can not improve the quality of life of patients. In selecting the drainage way to grasp the timing and other aspects of drainage and personalization will take into account the implementation

Malignancy Ureteral obstruction Drainage Effect

430010 湖北省武汉市中心医院泌尿外科（吴钉）

430016 江汉大学附属医院泌尿外科（方登攀）