一场关于诊断的讨论

李松蔚

给本科生上《异常心理学》课，要组织他们去精神专科医院的病房做访谈。学生们既期待又紧张，纷纷猜想精神病人会有哪些表现。

我告诉他们，很多病人不像常人以为的那么疯狂，他们看起来和正常人没有区别。虽然有一些症状，坚信一些不合常理的妄想，但除此之外，他们逻辑清晰、情绪稳定，甚至彬彬有礼，相处起来几乎感觉不到他们有问题。

有学生提问：“有没有可能是真的没问题呢？”我请她把她的意思详细说一下。

她说：“比如，您在课上讲过，有的病人会说自己遭人陷害才被关进医院，这可能是他们的被害妄想，是一种症状。但是也不能排除另一种可能，他们说的是真话。由于陷入了家产之类的纠纷，被人陷害了，他们没有病——当然我知道，误诊的可能性很小，但这种可能是不是仍然存在？”

课堂气氛一下变得活跃起来，学生们窃窃私语：“是啊，万一呢？”“会不会连医生也骗过了？”“如果真遇到没病的人，我们该怎么办？”

要知道，在精神分裂症的诊断里，有一条第22条军规式的判断指标，叫作“自知力障碍”，意思是说，患者往往觉察不到自己有病。反过来，一个被认定是患者的人，越是认为自己没病，越是表明他的病情可能更严重。这条悖论式的指标给影视文学作品带来了许多有趣的想象，甚至有过这样的实验：把正常人伪装成精神分裂症患者送进医院接受治疗，当他们想要出院的时候，发现求救无门，几乎没办法证明自己的“清白”。

我让课堂稍微安静下来。我说：“现在，我们讨论的是这样一种情况，如果遇到一个病人，医生诊断为有病，而你们的判断是没有病，对不对？”刚刚发言的同学说：“不是我们判断没病，假设他是真的没病。”

我问：“你们凭什么知道这个假设？”大家愣了一下。

“这里只有不同的判断，”我在黑板上一条一条写：“医生的诊断是他有病，你们的判断是没病，病人也认为自己没病，家属判断他有病……”

我们一起看着黑板，好像看着一组投票结果。

“谁的判断是对的呢？”我说，“我们就只能假设存在一个正确答案。根据这个答案，有人正确，有人错误，但是这个答案握在谁的手里？”大家都不说话，显然，他们不是很适应这种“对错谁说了算”的说法。过了一会儿，发言的学生说：“总有办法……判断是不是真的有病吧？”他们仍然愿意相信，有一个至高的真相存在。

“如果这个病有实实在在的体征，比如有一个肿瘤，我们能看得到，就比较容易找一个客观的判断标准，”我说，“但这是脑子里面的病，我们没办法直接观察它，所以把判断的权力交给医生。如果你怀疑医生的判断，可以让病人申请复诊、会诊，去请更多更有经验的医生一起提供判断。”

“但是，更多医生的判断也未必是绝对正确的吧？”学生有点明白了。

“没错，假如我们请100个医生来判断，也许有70个医生判断有病，有30个医生判断没病，也许他们分成了好几派，得出了好几种不同的猜想。最终他们协调一致了，会给你一个结论，但问题还是一样，你信不信呢？”“我明白了，”有学生说，“医生就像法庭上的陪审团，下诊断就像是判决。判决无所谓正确或者错误，你可以不服，如果不服你可以上诉。”

“没错，”我问，“可是谁才有正确答案呢？”大家都笑了。每个人都相信自己的答案，没有正确答案。

我常常被问到这类问题：这是一种病吗？我算不算不正常？我这样算同性恋还是异性恋？我的抑郁症好了吗？我的孩子是自闭症吗？……我会建议他们去医院诊断。他们去过医院以后，又来找我，说医生做了一些检查，最后的结论是没问题。“但是，”他们说，“想请您看一下，我是真的没问题吗？”仿佛我手里握有正确答案一样。