某院2015年注射用磷酸肌酸钠临床应用合理性分析

胡涛桃，章玲玲，宋洪涛



·安全用药·

某院2015年注射用磷酸肌酸钠临床应用合理性分析

胡涛桃，章玲玲，宋洪涛*

目的了解注射用磷酸肌酸钠的临床应用情况，发现临床使用存在的问题，为提高该药合理应用水平提供参考。方法利用EMRS系统随机抽取2015年1-12月应用注射用磷酸肌酸钠的住院患者病历共277份，对所选病例进行回顾分析，获取有关临床应用信息，包括患者的基本信息、诊断、“既往史”和“现病史”中相关内容、用药数量和疗程以及心脏疾病相关的检查、检验指标，对其临床应用情况进行统计分析。结果注射用磷酸肌酸钠存在不合理使用的情况，主要表现在无适应证、溶媒配伍不合理、剂量过大与疗程不当等方面。结论临床应用注射用磷酸肌酸钠时，应严格按照说明书操作，做好监护工作,并在用药过程中完善用药记录。

磷酸肌酸钠；临床应用；超说明书；合理性

0　引言

磷酸肌酸(Creatine phosphate，CP)在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用，是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量[1]。CP在临床广泛用于心脏缺血情况下的代谢异常或减轻患者心脏手术造成的心肌损伤，以及心力衰竭、心肌梗死和心绞痛等心血管疾病的治疗[2-4]。近3年，注射用磷酸肌酸钠在某院的使用金额占住院用药总金额的比例较高。初步调研发现，某院磷酸肌酸钠使用存在不合理病例。随着近年来对CP研究的不断深入，已有由CP引发的一过性高血压、过敏反应的不良反应报道[5-8]，提示注射用磷酸肌酸钠的安全性亦需进一步考察，对该药的用药现状及其合理使用应引起药学人员的关注。为此，我们确定注射用磷酸肌酸钠使用合理性作为专题调研对象，并抽取2015年部分病历进行分析，以引起临床重视，推进临床用药合理化。

1　资料与方法

1.1资料通过医院药事管理信息化平台鼎丞大通软件，提取2015年某院住院患者注射用磷酸肌酸钠使用数量和金额，并与2013、2014年数据进行对比；采集2015年1月1日至2015年12月31日使用注射用磷酸肌酸钠的住院患者病历共277份，抽取方法为在各个用药科室中用Excel随机抽取10份病历，若不足10份则全部纳入。病历分布在心血管内科、心胸外科、呼吸内科及泌尿外科等共31个科室。其中男157例，女120例，年龄0.8～97岁，平均58岁。

1.2方法根据上述患者病历，统计记录患者基本信息、诊断及“既往史”和“现病史”中相关内容、用药数量和疗程，以及患者心脏疾病相关检查、检验指标。根据注射用磷酸肌酸钠说明书、2009年版《中国医师药师临床用药指南》及其他相关治疗指南建立合理性评价标准表，具体内容包括该药的适应证、正确的用法用量及溶媒、配伍等，结合用药患者的诊断及“既往史”和“现病史”中相关病症，心电图、心肌酶谱、B型脑利钠肽(BNP)等心脏疾病相关的检查、检验指标予以分析用药合理性。

2　结果

2.1消耗情况比较2015年某院住院患者注射用磷酸肌酸钠用量较大，金额排名居住院药品金额前10位，但较2013、2014年有所下降。消耗数量、金额及在住院药品金额排名详见表1。

表1　2015年与前两年注射用磷酸肌酸钠消耗参数对比

注：同种规格可能含有多个药品厂家，且不同年份单价有所调整，故单价不统一

2.2磷酸肌酸钠不合理用药情况总体来看，不合理用药病历占所抽查病历的比例较大。分析发现，磷酸肌酸钠不合理应用主要表现在无适应证用药、溶媒配伍不合理、剂量过大与疗程不当等方面，其中无适应证用药和剂量过大的情况较为明显。见表2。

表2　磷酸肌酸钠不合理用药情况汇总

2.3磷酸肌酸钠用药天数分布情况2015年某院住院患者中，磷酸肌酸钠给药天数最短1 d，最长54 d，平均9.2 d。大部分病例的给药天数为3～14 d。

表3　注射用磷酸肌酸钠给药天数分布情况

2.4病程用药分析记录情况注射用磷酸肌酸钠病程用药分析记录情况汇总表反映临床用药病程记录的情况，用药合理且有病程用药分析记录仅有126例，占所查病历的45.49%。见表4。

表4　注射用磷酸肌酸钠病程用药记录情况汇总

3　讨论

3.1注射用磷酸肌酸钠的使用现状随着医院用药日趋合理化的发展，以及职能部门查房制度的规范化，2015年该药消耗量和金额较前2年已有大幅度降低，2015年该药全年用药金额的大幅度下降也与医院药品遴选后选用较为经济的磷酸肌酸钠品种有关，药品单价有所降低。另外，由表1可见，2015年规格为0.5 g的该药消耗数量及金额均远多于规格为1 g的药物，从药物经济学角度考虑，对于一般成年患者，该药推荐剂量即为1 g/次，选用规格为1 g的注射用磷酸肌酸钠比0.5 g的更加经济，且减少了护士的工作量。对于特殊患者，如肾功能不全、新生儿等选用0.5 g规格的较为合理。

3.2注射用磷酸肌酸钠的不合理使用

3.2.1无适应证用药磷酸肌酸钠根据其说明书推荐适应证为“心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌。缺血状态下的心肌代谢异常”。本文将其合理性评价标准界定为用于缺血性心脏病、心功能不全患者及心肌有损伤患者。根据病历分析情况，发现某院住院患者注射用磷酸肌酸钠无适应证用药的情况较突出，有78例患者无用药指征，占所查病历28.16%。在随机选取的277份病历中，妇产科无适应证用药例数最多，占妇产科抽查病例数的90%；其次是泌尿外科，占泌尿外科抽查病例数的70%。对于泌尿系统疾病如肾结石，妇科疾病如盆腔炎，在排除心脏相关疾病及可能风险后仍有部分患者使用。

磷酸肌酸钠作为细胞内的一种高能磷酸化合物，可为缺血缺氧的心肌细胞提供能量，还可以保护心肌细胞膜免受氧自由基等有害物质的侵袭，故有助于心肌功能的尽快恢复，对心肌具有保护作用[9]。而对于循环系统疾病应着重对病因的预防和治疗，积极治疗原发病，使其相关的心脏疾病减少或不再出现[10]。患者出现缺血状态下的心肌代谢异常时，才选用磷酸肌酸钠来优化心肌能量代谢。

本次调查统计结果显示，磷酸肌酸钠无适应证用药消耗总金额约6.5万，人均消耗费用约833.5元。磷酸肌酸钠无适应证用药不仅增加了患者肝肾负担，还增加了患者的经济负担，造成医药资源的浪费。建议临床在选用注射用磷酸肌酸钠时，应从用药指征、心脏相关的检查和检验指标，以及用药必要性、是否重复用药及用药特殊人群等多方面考虑。严格按照说明书操作，并在治疗过程中做好用药监护。

3.2.2用法用量不合理注射用磷酸肌酸钠说明书“用法用量”中该药用量为每次1 g，每日1～2次，故日剂量应为2 g左右较为合适。而在“老年用药”中指出“通常无需调整剂量，但肾功能不全者应适当减少用药剂量”。在此次调查的277份病历中，有106例为剂量超说明书给药，占38.27%。磷酸肌酸钠给药剂量每次1.5 g，1次/d的有6例，占2.17%；给药量为每次2 g，1次/d的有100例，占36.10%。表明磷酸肌酸钠的临床应用中存在用药剂量超说明书的不合理现象。人体静脉给予磷酸肌酸的平均消除半衰期为0.09～0.2 h，属于超快速消除类(t≤1 h)，这类药物吸收和消除均快，不容易在人的体内积蓄[11]。对于病情严重的患者，为达到有效、稳定的药物浓度，磷酸肌酸钠给药量应该为1 g，2次/d。

3.2.3用药疗程不合理大量的临床实验中磷酸肌酸钠的给药天数一般为7～14 d，具体疗程因个体差异、病情轻重及疾病转归而异，疗程过短不能有效改善心肌能量代谢。根据说明书推荐及我院患者住院天数限制情况，本调查将用药疗程过短(<3 d)及过长(>21 d)界定为不合理性指标，磷酸肌酸钠用药天数分布情况表中用药疗程<3 d占所调查病历的10.11%，用药疗程为7～14 d占29.96%。磷酸肌酸钠无用药指征的发生病例的总天数为460 d，人均5.9 d。其中使用疗程不合理的发生率为15.53%。病历调查分析造成磷酸肌酸钠用药疗程不合理的原因可能有：①将磷酸肌酸钠作为一种营养、预防制剂使用；②未严格把握磷酸肌酸钠的用药指征；③未按照停药指征及时停用磷酸肌酸钠。磷酸肌酸钠的停用指征包括患者的胸闷、胸痛、心悸、气促症状有所缓解，心电图及心肌酶谱等心脏相关检验指标恢复正常。

3.2.4溶媒选择错误或溶媒用量不当根据磷酸肌酸钠药品说明书，该药应选用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作为溶媒。调查发现，某院注射用磷酸肌酸钠选用溶媒品种较多，主要有葡萄糖氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液、果糖注射液等。溶媒不符合说明书规定的有24例，占所调查病历的8.66%。某院药品不良反应检测管理系统曾有选用果糖注射液配置该药时，发生腹痛与选用钠钾镁钙葡萄糖注射液配置发生高热的报道。此外，有研究证实，磷酸肌酸钠在10%葡萄糖溶液中不稳定，其在24 h以后含量下降幅度较大[12]。故磷酸肌酸钠的配置应严格按照说明书的规定选择溶媒。而对于葡萄糖氯化钠注射液，说明书中没有能否使用的表述，也未见有关实验的文献报道，由于其含有Na+、Cl-、C6H12O6，且在pH值上与5%葡萄糖溶液接近，因此，推测磷酸肌酸钠的配置可以使用葡萄糖氯化钠注射液[13]。

磷酸肌酸钠配置的溶媒用量方面，说明书规定1 g的磷酸肌酸钠用规定溶媒溶解后在30～45 min内静脉滴注。一般成人滴速为40～60滴/min,儿童滴速为20～40滴/min[14-15]。20～25 ℃时，5%葡萄糖液+药物的滴系数为20滴/mL,生理盐水+药物的滴系数为18滴/mL[16]。在正常滴速下，要维持在30～45 min内滴注，成人1 g磷酸肌酸钠的溶媒量约为60～150 mL。不恰当的溶媒量使药物达不到有效浓度，或高浓度的药物安全性有待进一步考察。此外，药物在短时间内排泄，造成医药资源的浪费。静脉配置药物时，在选择正确溶媒、适宜溶媒量的同时，还要注意滴速的控制。某院有7例滴注磷酸肌酸钠时发生静脉炎、胸闷、心率增快、恶心等不良反应，通过减慢磷酸肌酸钠的滴速，不良反应的程度有所好转。

3.3磷酸肌酸钠病程记录情况根据2010年版《病历书写基本规范》中对病程记录的表述，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录是本次进行回顾性调查的客观依据，病历内涵质量影响调查评价。用药分析记录是病程记录的重要组成部分之一，从表4可见，用药合理但无病程用药分析记录的40例，占所查病历的14.44%；用药合理且有病程用药分析记录的126例，占所查病历的45.49%。这些数据表明，临床病程用药分析记录书写的规范性尚待加强，尤其是诊疗过程中用药、停药和换药的记录以及用药疗效的分析、评价。

综上所述，某院注射用磷酸肌酸钠不合理使用的情况较为普遍且为多方面的，临床应引起重视。因我院尚未建立静脉配置中心，故对全院静脉用药医嘱尚不能做到所有医嘱先审后调。但作为在临床一线工作的临床药师，应积极做好临床用药培训教育，补医师用药之不足。同时，临床用药应严格按照指征使用磷酸肌酸钠，进一步规范有关用药记录及疗效分析的病历书写，并加强临床用药不良反应监测，才能推进临床用药的合理化。

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Rationality analysis of clinical use of creatine phosphate sodium for injection of a hospital in 2015

HU Tao-tao,ZHANG Ling-ling,SONG Hong-tao*

(Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,China)

ObjectiveTo investigate the clinical use of creatine phosphate sodium injection and discover the problems in clinical use in order to provide a reference for reasonable application of the drug.MethodsA total of 277 cases were randomly selected from the inpatients treated with creatine phosphate sodium injection during the period from January to December 2015 by EMRS system.The related clinical application information from the chosen cases were retrospectively analyzed.A comprehensive analysis was performed on basic information,diagnosis,past and present history of illness,dosage,courses of treatment and indexes of heart disease-related examination.ResultsProblems existing in the clinical application of creatine phosphate for injection were mainly the non-indication use,overdose,unreasonable solvent compatibility and improper courses of treatment.ConclusionClinical application of creatine phosphate sodium for injection should be in accordance with the instruction,the process of the application should be supervised,and the medical record should be completed.

Creatine phosphate sodium;Clinical use;Off-label use;Rationality

2016-02-19

南京军区福州总医院，福州 350025

10.14053/j.cnki.ppcr.201609030