上颌后牙垂直骨量不足植牙患者上颌窦内提升术同期植入种植体临床观察

袁长永，王鹏来，秦雁雁，刘宗响，陈佳龙

(1徐州医学院附属徐州口腔医院，江苏徐州221002；2安徽省口腔疾病研究省级实验室)



上颌后牙垂直骨量不足植牙患者上颌窦内提升术同期植入种植体临床观察

袁长永1，王鹏来1，秦雁雁1，刘宗响1，陈佳龙2

(1徐州医学院附属徐州口腔医院，江苏徐州221002；2安徽省口腔疾病研究省级实验室)

目的观察上颌窦内提升同期植入种植体用于上颌后牙垂直骨量不足患者的疗效。方法 拟行牙种植治疗的牙缺失患者27例，缺失牙34颗：第二前磨牙6颗、第一磨牙18颗、第二磨牙10颗。使用锥形束CT测量剩余牙槽骨高度(RBH)：第二前磨牙平均高度4.7 mm，第一磨牙平均高度4.1 mm，第二磨牙平均高度4.3 mm。所有患者行上颌窦内提升并同期植入种植体，术后3个月复诊，检查患者软硬组织愈合情况，锥形束CT(CBCT)检查种植体周围骨愈合情况及上颌窦底新骨形成状况。若情况良好，则行二期手术及上部牙冠修复。术后3年复查，采用Cochran标准评价种植体是否符合存留标准。结果 本组共植入34颗种植体，包括上颌第二前磨牙6颗、上颌第一磨牙18颗及上颌第二磨牙10颗。6例术后出现上颌窦并发症，给予对症处理10 d症状后均消失。本组1例出现种植体松动、脱落，给予重新种植后骨结合良好。其余患者术后3个月复查CBCT显示种植体骨结合形成，根部完全被骨质包绕，上颌窦底新形成骨质均匀。术后随访期间，1例患者的种植体在负载后10个月因种植体周围炎症而拔除，其余种植体均成功存留，种植体3年存留率为97.1%。结论 对于上颌后牙垂直骨量不足的患者，行上颌窦内提升同期植入种植体成功率较高，术后并发症较轻，效果较好。

牙缺失；上颌后牙缺失；牙种植；上颌窦内提升术；骨增量

上颌后牙缺失可严重影响患者咀嚼功能，长期牙齿缺失可引起牙槽骨萎缩及上颌窦气化，剩余牙槽骨高度(RBH)常严重不足，增加了种植手术的难度[1,2]。上颌窦底提升技术通过剥离上颌窦黏膜，在窦底黏膜与骨之间植入人工或天然骨粉，可增加RBH的高度从而满足牙种植术的需要。上颌窦底提升技术包括外提升术和内提升术。外提升技术是通过上颌窦前壁入路的上颌窦开窗植骨术；内提升技术是经牙槽嵴顶入路，通过上颌窦内提升器械，在不开窗的条件下完成上颌窦底部黏膜抬升。因内提升技术操作简便、手术时间较短、创伤小、术后反应轻，现已被口腔种植医生广泛使用[3～5]，但对于术中能否同期植入种植体目前还存有争议。为此，我们对上颌后牙垂直骨量不足的植牙患者在上颌窦内提升术同期植入种植体并观察效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料拟行牙种植治疗的牙缺失患者27例，其中男17例、女10例，年龄25～60岁。所有患者共缺失牙34颗：第二前磨牙6颗、第一磨牙18颗、第二磨牙10颗。患者均无高血压、心脏病史，合并糖尿病1例，术前血糖控制良好。对患者进行口腔检查，重点观察缺牙区牙槽骨丰满度、牙龈厚度和颜色、邻牙位置和解剖形态，对颌牙的咬合关系、咬合空间等。所有患者术前均拍摄锥形束CT(CBCT)测量上颌窦底距牙槽嵴顶的高度：第二前磨牙平均高度4.7 mm，第一磨牙平均高度4.1 mm，第二磨牙平均高度4.3 mm。与此同时检查上颌窦有无积液、囊肿、纵膈等。

1.2上颌窦内提升术及种植体植入方法术前给予患者氯已定含漱液漱口。待患者半躺于牙椅上，使用碘伏消毒口周并铺巾。采用必兰行缺牙区局部浸润麻醉。在缺牙区牙槽嵴顶偏腭侧做横行切口，用骨膜剥离器翻开黏骨膜瓣，暴露缺牙区牙槽嵴顶。使用球钻在牙槽嵴顶定位后，改用2.2 mm先锋钻确定种植体植入方向，根据术前CBCT测得的RBH，钻入至距离上颌窦底1 mm处。再用2.8 mm骨凿通过敲击使窦底出现骨折，此时可感觉到明显的落空感。用3.5 mm骨凿扩大空隙。若选择4.8 mm的种植体则需要再使用4.2 mm骨凿。最后捏住患者鼻孔，通过鼓气法判断上颌窦底黏膜有无穿孔。确定上颌窦黏膜完整后，植入相应规格的种植体(20例植入Bio-oss骨粉)，冲洗后严密缝合。术后再次拍摄CBCT以观察种植体植入位置，给予抗生素预防感染，嘱患者勿使用患侧进食，10 d后拆线，3个月后复诊，行二期手术并完成上部冠修复。

1.3术后随访及疗效评价术后3个月复诊，检查患者软组织愈合情况，CBCT检查种植体周围骨愈合情况及上颌窦底新骨形成状况。若情况良好则行二期手术：切开牙龈，暴露种植体，去除封闭螺丝周围增生的软硬组织，上愈合基台并缝合软组织，观察2周，待软组织愈合后进行上部牙冠修复。术后随访3年。采用Cochran标准[6]评价植牙效果：①无临床可探测到的种植体松动；②无疼痛或其他不适；③无持续的种植体周围感染；④X线片上种植体周围无连续的阴影。

2　结果

本组共植入34颗种植体，包括上颌第二前磨牙6颗、上颌第一磨牙18颗及上颌第二磨牙10颗。7例种植体直径为4.1 mm，27例种植体直径为4.8 mm；2例采用常规颈种植体，32例采用宽颈种植体。6例术后出现上颌窦并发症，其中5例为上颌第一磨牙缺失患者，1例为上颌第二磨牙缺失患者；具体症状包括头痛、脓涕、低热，部分患者自述鼻腔有少量出血；给予抗生素控制感染，嘱勿用力揩鼻，10 d症状后均消失。本组1例出现种植体松动、脱落，给予重新种植后骨结合良好。其余患者术后3个月复查CBCT显示种植体骨结合形成，根部完全被骨质包绕，上颌窦底新形成骨质均匀(见图1)。术后随访期间，1例患者的种植体在负载后10个月因种植体周围炎症而拔除，其余种植体均成功存留，种植体3年存留率为97.1%。

注：患者术前牙槽骨剩余高度为5.3 mm，术后CBCT可清晰看到上颌窦底新骨形成。

图1典型病例手术前后CBCT图像

3　讨论

上颌后牙缺失，特别是前磨牙、磨牙同时缺失的患者，由于其牙槽嵴萎缩，剩余牙槽骨高度往往仅有5 mm左右[7]，这给种植体的植入带来很大困难。1986年Tatum[8]率先提出了上颌窦开窗提升术，该技术虽然能有效提升牙槽骨高度，但创伤较大，需要去除部分上颌窦前壁骨质，如上颌窦形态不规则，黏膜剥离非常困难。之后，Summers[9]于1994年提出了闭合冲压上颌窦底提升术，即先制备种植窝，使种植窝深度止于上颌窦底2 mm，然后使用骨挤压器，轻轻敲击使上颌窦底骨质轻微骨折，达到提升窦底高度的目的。该术式相对于前者创伤小，术后反应也较轻，目前被广泛接受和应用。

上颌窦内提升术的关键在于操作技巧。手术是在盲视下通过敲击骨冲器抬起窦底，容易撕裂上颌窦黏膜，且无法判断黏膜撕裂的位置和程度。这要求术前必须准确测量RBH，保证钻孔深度小于RBH 2 mm，且敲击力量不能过大，以避免不必要的损伤。本组27例患者术前均拍摄CBCT，测量RBH。对多颗牙缺失的患者，术前取模，制作种植导板，以保证植入方向的准确无误。

在上颌窦内提升术后是否能够同期植入种植体，目前仍存有争议。大部分学者认为其取决于牙槽嵴剩余骨量。在常规的治疗方案中，当RBH大于5 mm时，使用上颌窦提升同期种植体植入术可取得较好效果；若RBH小于5 mm，种植体难以取得初期稳定性，建议先植骨，待局部骨组织成活后延期植入种植体[10,11]。但也有学者持反对意见，Peleg等[12]在患者剩余牙槽骨高度仅有1～2 mm时，行上颌窦提升并同期植入种植体，也获得了理想效果。Manso等[13]对RBH小于4 mm的45例患者行上颌窦底提升并同期植入种植体，术后平均随访61.7个月，160枚种植体存留率仍高达98.05%。究其原因，周磊[14]认为，随着目前牙种植系统表面处理技术的进步，种植体周围骨结合方式由原本的“距离成骨”转变为“接触成骨”，大大提高了种植体骨结合的速度，同时也降低了对种植体初期稳定性的要求[15～17]。以往的种植外科手术指导中，要求植入种植体时的旋入扭力至少25 N才能保证骨结合的形成；而目前只要旋入扭力大于5 N，便能在愈合期内维持种植体植入时的位置和方向，取得良好的骨结合效果。此外，RBH并非是决定种植体初期稳定性的惟一要素，剩余牙槽骨的质量尤其是牙槽嵴顶和上颌窦底密质骨的厚度，影响种植体植入后的骨结合效果[18～20]。本研究中，共有11例患者RBH小于5 mm，术后随访发现仅有1例骨结合失败，成功率达90.9%，这说明RBH小于5 mm并不是上颌窦内提升同期植入种植体的手术禁忌证，还应该结合上颌骨质量等其他因素综合判断。

在RBH严重不足时，种植体主要是颈部位置位于骨内，所以选择种植体在颈部逐步扩大的种植系统有助于获得初期稳定性。我们选择的种植体多为ITI宽颈种植体，这样可以有效增加种植体与骨的结合面积。同时，宽颈的设计还能防止种植体在受到垂直外力时掉入上颌窦。

综上所述，通过对34例上颌窦内提升同期植入种植体的病例进行观察和分析，我们认为同期手术成功率高，术后反应轻，节省了患者的时间，同时减轻了痛苦，可以在临床上推广使用。但仍需要强调的是，上颌窦内提升同期植入种植体对医师的操作技巧和理论知识的掌握有较高要求，术前应充分设计，根据患者的实际情况选择合适的治疗方案，术中应小心谨慎，避免破坏上颌窦黏膜。如果操作不当，可导致种植体松动和脱落。

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徐州市医学青年后备人才培养基金项目(2014014)。

王鹏来(E-mail: wpl0771@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.032

R782.12

B

1002-266X(2016)31-0095-03

2016-02-14)