重型和特重型颅脑损伤患者伤后1周内颅内压变化特点

李秋松，陈　翀，王保平，袁大伟



重型和特重型颅脑损伤患者伤后1周内颅内压变化特点

李秋松，陈翀，王保平，袁大伟

目的探讨重型和特重型颅脑损伤患者伤后1周内的颅内压变化特点。方法对75例患者进行了颅内压监测，其中重型颅脑损伤组50例，特重型颅脑损伤组25例，监测时间为0～7 d，分别取伤后2、4、6、12、24 h的颅内压及第2、3、4、5、6、7d每4h所测得的颅内压均值进行比较。结果全组75例患者的平均颅内压均高于正常成人颅内压，监测7 d内死亡26例。不管是全组、重型颅脑损伤组还是特重型颅脑损伤组，死亡者和存活者比较，其平均颅内压均在伤后0～5 d明显增高，具有统计学差异(P<0.05)，并以伤后2 h和第3 d最明显(P<0.01)。结论通过对重型和特重型颅脑损伤患者进行动态的颅内压监测，可及时了解颅内压的变化，为患者的进一步检查、治疗及手术提供依据和参考。

重型颅脑损伤；特重型颅脑损伤；颅内压监测；GCS计分

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)位居全身各部位外伤的第2位，但其病死率一直高居首位，其中重型颅脑损伤更是达30%～50%[1]。严重颅脑创伤患者常伴有低血压、低氧血症，从而引发脑的低灌注压，造成脑血流量减少，产生继发性脑缺血，因此有效的颅内压监测和维持足够的灌注压有望改善颅脑创伤患者的预后，提高抢救成功率。笔者总结本院2010-08至2014-07重型和特重型颅脑损伤患者颅内压的动态变化特点，用以指导治疗及判断预后。

1　对象与方法

1.1对象选择重型和特重型颅脑损伤并且在入院后进行动态颅内压监测的患者75例，男60例，女15 例；年龄16～70岁，平均( 42.7±7.8)岁。致伤原因：交通事故伤58例，高空坠落伤12例，钝锐器伤3例，其他伤2例。重型和特重型颅脑损伤根据入院时的格拉斯哥昏迷计分(glasgow coma score, GCS)判定，重型6～8分，特重型3～5分。本研究中，重型50例，年龄16～70岁，平均(43.6±6.9)岁，男38例，女12例。特重型25例，年龄23-50岁，平均(40.6±5.9)岁，男21例，女4例。损伤类型：全组患者入院时均经头颅CT或MR检查，证实有颅内血肿者70例，其中硬膜外血肿26例，硬膜下血肿35例，脑内血肿6例，同时合并有2处以上血肿者3例；脑挫裂伤者55例，原发性脑干损伤者2例。

1.2颅内压监测入院后行有创脑室导管法颅内压监测，开始时间均在伤后2 h以内。监测部位的选择：开颅手术者脑室引流管置于手术侧，有65例进行了有效监测；单纯脑裂伤者则选择伤情较重的一侧为颅内压监测点，有10例进行有效监测。操作方法：行侧脑室额角或三角区穿刺，置入脑室颅内压探头，测定好初始颅内压后，引出导线连接颅内压监测仪，持续监测并记录颅内压，单位为毫米汞柱(mmHg)。监测时间为0～7 d，其中3 d以内者16例，4～5d者35例，6～7 d者24例。

1.3治疗方法所有患者入院后均根据病情予以脱水、止血、利尿、抗感染、预防消化道出血、全身及局部低温治疗和对症处理，有手术指征者进行手术治疗。

1.4分析方法记录伤后2、4、6、12、24 h的颅内压，伤后第2、3、4、5、6、7天的颅内压为每4 h记录所得的平均值，并以7 d内是否死亡分为死亡组和存活组，比较两组在伤后不同时间的颅内压。

2　结　　果

2.1总体情况75例颅内压监测时间平均为(5.3±1.7)d。存活49例，死亡26例，病死率35.5%，其中24 h内死亡6例，2～4 d内死亡10例，5～7 d内死亡10例。在持续的颅内压监测过程中有10例颅内压逐渐升高，其中重型患者6例，特重型患者4例，经CT检查发现有5例脑水肿明显加重而选择去大骨瓣减压，另有1例为原有血肿量增加，1例为迟发性颅内血肿，3例术后继续出血，均选择手术清除血肿，抢救成功5例，死亡5例。结果表明：全组患者的平均颅内压均高于正常成人颅内压(5～15 mmHg)。伤后5 d内，死亡组的平均颅内压高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，无论是存活组还是死亡组的颅内压均以入院时最高，第2个峰值出现在伤后72 h内(P<0.01，表1)。

2.2重型颅脑损伤组50例中7 d内存活36例，死亡14例，病死率为28.0%。死亡组和存活组比较，伤后5 d内的平均颅内压明显增高，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3特重型颅脑损伤组25例中7 d内存活13例，死亡12例，病死率为48.0%。死亡组和存活组比较，伤后5 d内的平均颅内压明显增高，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表1　全组颅脑损伤患者颅内压变化与存活关系的比较　±s)

注：与存活组比较，①P<0.01；②P<0.05

表2　重型颅脑损伤组患者颅内压变化与存活关系的比较　±s)

注：与存活组比较，①P<0.01；②P<0.05

2.4颅内压监测的并发症75例在持续的颅内压监测过程中出现了引流管堵塞、脱出、颅内感染等并发症，其中以导管填塞者最多见，达12例，因患者躁动或医疗护理不当导致的导管脱出者8例，发生导管逆行感染者2例，分别予以冲洗、拔管、根据细菌培养结果使用有效抗生素进行抗感染及导管内注入抗生素冲洗治疗，没有因颅内压监测引发死亡。

表3　特重型颅脑损伤患者颅内压变化与存活关系的比较　±s)

注：与存活组比较，①P<0.01；②P<0.05

3　讨　　论

重型颅脑损伤和特重型颅脑损伤的抢救治疗一直是困扰神经外科医生的难题。如何有效提高治疗成功率，降低病死率和致残率，加强对重症患者的监测，维持有效的脑灌注压，防止继发性的脑水肿及颅内再出血等各种并发症的发生，仍是今后的努力方向。在神经外科临床中，颅内压增高是导致患者病情恶化、预后不良或死亡的最常见原因之一[2]。颅内压监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察患者病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗的重要手段。健康成人平卧位颅内压为5～15 mmHg。本研究发现，无论是重型颅脑损伤组还是特重型颅脑损伤组患者伤后7 d内的颅内压均高于正常值，且与病死率呈正相关。颅内压高于30 mmHg的脑外伤患者病死率明显增高，所以行颅内压监测患者时如果颅内压高于30 mmHg，要更加严密观测病情，并向家属交待清楚病情的严重性，若3 d后颅内压无明显下降，提示死亡可能性增大。

冯磊、张期林等[3,4]研究表明，开颅减压前颅内压≥40 mmHg的患者预后不良,尤其当颅内压≥70 mmHg时，患者预后极差。目前许多资料表明，开展颅内压监测对于处于昏迷状态，GCS少于8分的颅脑外伤最具代表性，对患者的早期诊断、治疗和预后均有很好的指导作用[5,6]。重型颅脑外伤患者无论是术前或术后，在颅内压监测过程中，若颅内压逐渐升高，则应进行CT扫描，常可在出现明显临床症状之前发现增大的颅内血肿或迟发性血肿，有助于早期诊断。治疗方面由于采用脑室法监测颅内压，故进行脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)的控制性引流，使颅内压控制在接近正常的范围内，对脱水药物的使用具有明显的指导作用。通过脑室引流管引流出血性脑脊液，对减轻继发性脑水肿和脑室蛛网膜粘连有效，在监测平均动脉压的同时保持有效的灌注压，可避免严重的脑缺血发生[7]。

研究表明，创伤性颅脑损伤后常继发严重的脑缺血缺氧改变。恒定的脑血流量能使脑缺血的风险降至最小。脑外伤发生后脑血管的自动调节能力部分或全部丧失时，脑血流量主要由灌注压所决定，表现为压力依赖性，而灌注压=平均动脉压(MAP)-颅内压，故早期进行颅内压监测能同时反映脑血流量动态变化情况[8]。有学者认为，灌注压对预后有明显影响，灌注压>70 mmHg可增加重型颅脑损伤后脑缺血区的灌注量，降低病死率和改善生存质量[9]。重型颅脑损伤后存在脑缺血和脑充血两个相互影响的病理过程，两者是灌注压降低后不同病变阶段的共同表现。美国颅脑创伤基金会2007年发表的指南建议：灌注压的目标应控制在50～70 mmHg[10]。若颅内压增高控制不佳会进入恶性循环，导致顽固性增高，从而影响灌注压，致使脑血流量下降，当灌注压低于40 mmHg时，脑血管自动调节功能丧失，使脑血流量随之急剧下降，最终导致脑死亡。

重型和特重型颅脑损伤患者术后监测颅内压如持续升高，应在排除患者呼吸道障碍、躁动、体位改变等情况下，及时的头部CT复查，以早期发现颅内病变，尽快手术减压。本组在监测过程中有10例颅内压逐渐升高而选择再次手术，其中成功救治5例。颅内压监测还可指导甘露醇的使用，及时调整药物的使用剂量及间隔时间，最大限度减少肾功能衰竭的发生，以维持水电解质的平衡，结合全身或头部的亚低温治疗等措施，可增加重型和特重型颅脑损伤患者的抢救成功率。

颅内压监测过程中有可能出现出血、感染、引流管引流不畅、堵塞、脱落等并发症和意外，且随监测时间的延长而增多[11]，本组各种意外和并发症的发生率为34.1%，所以重型和特重型颅脑损伤患者在监测过程中一定要密切观察颅内压的变化，注意引流管是否通畅，引流液颜色是否正常，及时发现和处理各种原因导致的并发症和意外。

综上所述，通过对重型和特重型颅脑损伤患者进行动态的颅内压监测，可及时了解颅内压的变化，为患者的进一步检查、治疗和手术提供依据和参考，并提高抢救成功率，值得在重型和特重型颅脑损伤患者中推广应用。

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(2015-06-27收稿2015-09-10修回)

(责任编辑武建虎)

Intracranial pressure monitoring of patients with heavy and severe head injury

LI Qiusong, CHEN Chong, WANG Baoping, and YUAN Dawei.

Emergency Department, Hunan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Changsha 410006，China

ObjectiveTo investigate changes of intracranial pressure in heavy and severe head injury patients within 1 week after injury. MethodsA total of 75 patients with intracranial pressure were monitored, including 50 patients with heavy brain injury and 25 patients with severe traumatic brain injury, monitoring lasted 0 to 7 days, 2 h, 4 h, 6 h, 12 h, 24 h intracranial pressure and 2, 3, 4, 5, 6, 7 d measured every 4h intracranial pressure mean after injury were compared. ResultsThe average intracranial pressure in whole group of 75 patients was higher than in normal adults; 26 patients died in 7 days. whether it was the whole group, severe brain injury group or severe head injury group, in comparison of those who died and survivors, the average intracranial pressure increased in 0-5 d after injury (P<0.05), 2 h and 3 d most significantly different after injury (P<0.01). ConclusionsThrough dynamic monitoring of the heavy and severe traumatic brain injury patients with intracranial pressure, can timely understand the changes of intracranial pressure, to provide basis and reference of further examination, treatment and surgery for the patients.

heavy brain injury; severe traumatic brain injury; intracranial pressure monitoring; GCS score

李秋松，本科学历，主任医师。

410006长沙，武警湖南总队医院急诊科

R651.1