医改成败看常识

商思林：医改问题非常复杂，讨论者难以达成共识，旁观者更是如雾里看花，对各种医改方案的优劣是非难下判断，您基于什么理由提出目前一切怪现象的根源在于资源动员不足呢？

周其仁：最近几年医疗问题之所以引起广泛关注，与国民经济其他部门的快速增长有关系。在制造业改革、农业改革、商业改革后，老百姓的吃饭穿衣甚至教育在数量上的需求都得到了很大的满足，供需失衡得到了解决。现在需求向长久以来没有得到满足的方向发展，在这个大背景下，医疗问题突出了，应该也是合乎逻辑的。

1978年至2005年间，中国卫生总费用增加了77倍，其中个人的卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有一两倍。这明显是供不应求的现象。什么道理呢？是不是我们国家没有足够的医生资源和其他医疗资源，能够满足如此高速增长的医疗需求呢？

可是我们又看到，1997年至2005年间，全国医科院校累计招生数达到85.4万人，而同期全国医生人数减少了4.7万人。这究竟算怎么回事？我们的医科大学培养出那么多人，很多人没有从医，却去干了别的。一方面大医院排长队，医生门诊的劳动量和劳动强度离谱得很；一方面医学院的毕业生又没有专业工作可以做。这里边一定出了问题，一定是有什么东西卡在了医疗服务的供求中间了。

查来查去，改革开放多年，医院的主体还是政府的组成部分，就是所谓公立医院。院长是政府任命的，医护人员的人事和编制受政府编制的严格管制，医疗服务和药品的价格不是市场定价，而是行政价格管制。政府唯一不管的就是公立医院的财务基础，一般财政性经费只占公立医院全部收入的5%！不少人破口大骂“医疗市场化”。我的问题是，这算哪门子的市场呢？

类似的供需矛盾在其他领域也有过，怎么解决的呢？比较重要的一条经验就是把服务准入之门开大一些，动员社会资源来满足急速增长的需求。前几年卫生部也喊过动员社会力量的口号，但喊归喊，做得好像还不够。反正从结果看，医疗服务是我国开放程度最低的部门之一。六年前，风闻台湾著名的长庚医院要到北京海淀区开设一家5000张床位的综合性医院。可是六年过去了，风闻还是风闻。我去台湾考察，那里的医院层次非常丰富：除了公立医院，还有长庚、慈济这样依靠民间力量办起来的非营利性慈善医院及教会医院，等等。如果说外资进来有所担心，慈善医院为什么不能进来？

商思林：城市的医疗资源紧张，但在中国的县级或县级以下地区，医疗资源供需矛盾似乎更大，这又是什么原因造成的呢？

周其仁：通过调查我发现，农村的一百多万赤脚医生都没有从业执照，而有执照的医生又不愿意下农村，所以缺口很大。要考虑到我们国家这么大，在北京和上海这样的大城市行医门槛可以高一点，下边行医可以把资质门槛降低一点。但卫生部不同意，他们觉着行医门槛怎么可以低一点呢？实际上，很多农民还是通过非法行医者看病，政府没有改变这种状况。既然这样，为什么不给他们名分和一定的指导，让他们发挥作用呢？

总有人在强调医疗行业的特殊性，担心一放就乱。情况是不是像你想的那么差？现在搞成国家医院，降低了公民的警惕性和选择权，还会有比现在更差的吗？

政府可以主导医疗改革，但要付出很大的代价。不要以为只有政府在意这个事情，民间的力量对医疗卫生服务也很感兴趣。你把服务准入放开，高端医院集团、教会医院、慈善机构、民营医院还有散布在民间的中医、乡村医生都可以进来，社会还可以利用巡回医疗、志愿制度、慈善制度等充分调动所有资源，还担心供给不够吗？

动员一切可以动员的力量来增大供给，这是我的核心观点。政府化还是市场化，国有化还是私有化，什么“化”都可以，什么样的变革我都不反对，但有一条：无论什么样的变革，必须要允许各方面的资源进来参与服务供给，这是最基本的一条。

商思林：您的另一个重要观点是“相对价格”至关重要。“相对价格”的现实意义是什么？

周其仁：公立医院的药品和服务采取政府定价，但问题就出在政府定价身上——它不能反映价值，扭曲的相对价格成为医疗领域乱象不断的主要原因。这是目前医疗问题严重的另一个主要根源。

2001年国家颁布的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》，把原先各地三万种医疗项目规范为不到4000种。就以4000种算，按全成本法调查，取数、分摊、归类加总、平均、定价，这也是一个超级庞大的工程。

很多医院接到正式的《规范》是在2005年，上一次调价是在1996年，其间竟隔了十年。但即使这样，指导的价格之低仍令人惊讶。

我手头的资料显示，医院凡传统就有的老医疗技术，目前的收费与十五年甚至二十年前相比，扣除了物价指数之后，并没有变贵；高收费项目当然也有，不过无一例外全部是新医疗技术。同样，新药也总是比老药贵出很多。为什么会这样呢？

反复翻看1996年以来的有关政策法规资料，我发现两个要点：其一，价格管制靠“成本加合理收益”的准则来定价，但成本检查费时费力，等到算出来，又常常时过境迁；其二，价格管制不但要管价格的确定，而且要对物价总水平的稳定负有责任。

由于老药和老医疗技术都有历史沿革做参照，定起价来还要考虑物价总水平的稳定，当然不可能定高。而新药、新医疗技术由于没有规章可循，定价无从下手。谁也不知道下一次的“收费规范”将在什么时候下达，其间无论物价和其他经济参数怎样变化，医院和医生只能按现有规范收费。医院要生存，就一定会从“以药养医”中找出路，一定会从加快医疗新技术的引进、更新和升级换代中找出路。

商思林：相对价格扭曲与资源动员不足这两个问题是什么样的关系？

周其仁：一方面，由于知识方面的分工，医院和医生拥有医学专业知识和判断的专有权；另一方面，由于合法行医的准入门槛过高，医疗服务的供不应求又授予医院医生一种供方的垄断权。这两种权力的叠加，决定了当下我国的医院和医生、尤其是好医院和好医生，在医疗服务和药品供应方面“权高位重”，具有极高的相对稀缺性。

问题是，对医院的价格管制又不承认这种客观上的稀缺性，并通过有限医疗资源的相对高价，来刺激和动员更多的资源向医疗服务领域集中。这样，医院和医生实际拥有的垄断性更高了，很容易就能用自己的方式“矫正”相对价格的出错。所谓“药价虚高”、过度医疗、医疗服务差等现象，从根本上看，不过都是服务准入开门不畅、相对价格严重歪曲的派生物。

目前中国医疗体制所有的问题说到根本就是这两个关键：一个是服务准入，一个是相对价格。这两个问题，叫市场主导存在，叫政府主导也存在。不少专家主张政府主导，那政府就要把相对价格大体搞对头。医生的合理报酬有一个相对价格，非要压低，它会从别的地方冒出来。叫什么制并不重要，反正“打针不如打气”总是搞不下去的。

商思林：那么一个“大体对头”的相对价格怎么来形成呢？占据80%的公立医院的相对价格在现有的条件下会发生改变吗？

周其仁：前几年长庚医院想进来时，传闻要年薪25万元招聘医生。这个消息一出来，很多大医院很紧张。对公立医院来讲，来一个长庚医院，价格的参照系就改变了。薪水是怎么出来的？不就是有人来挖，挖来挖去价格就出来了嘛。什么叫市场价格，这个过程就是市场价格，医疗领域有这个价格机制吗？

政府也可以主动把扭曲的相对价格调整过来。但这种办法比较笨。刚才提到4000种医疗项目的价格，实践证明管制信息成本太高，基本上没有可能反映准确的相对价格。政府好心从老百姓利益考虑来定价，但不容易定对，因为所谓相对价格，别人变你就要变。今天医院的价格很准确，但明天包括餐馆端盘子工人的工资变化了，甚至理论上任何一个劳动力市场的价格变化都有影响的，能这么灵敏吗？

什么叫市场体制？就是分散来定价格，计划体制就是集中制定价格。两种方法都可以，但计划经济的方法成本太高，你要搜集多少信息，经过多少层级批准？所以不是说政府不能定，是不容易定对。

出租车价格政府可以定得大体对，因此没人为了打车就给司机送红包。但与出租车不同，医院系统是几千种要素的定价，是一个非常复杂的系统，政府搞对的可能性很小。一旦相对价格定错了，会受惩罚的：收红包、送回扣、舍弃老药和传统服务、发改委几次调药价而不得，就是这个原因。

商思林：相对价格改变以后又能解决什么问题？

周其仁：全国有五千多家药厂生产药品，竞争激烈，所以药不应该贵。问题是药厂竞争杀下来的价格没有落到病人头上，而是落到了处于垄断地位并急于修正相对价格错误的医院和胆大的医生手中。因此，要解决药价问题，首先医生的相对价格要对。一个发展中国家，需求这么旺盛，好医生应该很贵的。好医生贵，就会有更多的人去学医，参加医生服务的供给；好医生贵，就不容易行为扭曲，至少监管的成本不像现在这样高。

医生的合法收入调整到合理水平，并不意味着看病一定会更贵。长庚医院当时说要年薪25万元招一个医生，但看病不一定比我们的三级甲等医院更贵。它要考虑市场的承受力、其他医院的竞争力，医生的成本可以通过管理和扩大市场来消化。

有的地方已经实施医药分开，但病人的医药费并没有降下来。道理很简单，没有医生的专业知识指导，病人买了很多没有必要的药。相对价格调整后，病人可以通过医生的专业知识来找到那种既能治病又不贵的药，药贵的问题才能解决。

商思林：如果相对价格调高到正常水平，但医生照样拿药的回扣怎么办？

周其仁：这就得靠相对价格和准入相辅相成。医生被谁制约？尽管病人与医生地位不对称，但还可以有别的医生来制约。医院制衡医院，医生制衡医生，在这个基础上加上政府恰当的监管，加上社会的监管，问题就不会是现在这个样子。天下只有我一家看病，当然供方可以随便要价。

我们可以去看营利性质的民营医院，红包和回扣的现象一般较少，其服务价格大都在发改委的标准之下。问题是这种医院太少了，也太小了，不到20%的比例，能起到的制衡作用非常有限。如果民营医院包括改制后的医院能占到50%，医疗市场的局面就不一样了。

目前的相对价格不调整，医疗各种怪现象就不会消失。政府非下死命令降价，天天检查，当然有效，不过，医疗服务的供给可能进一步下降。目前不少地方已经出现这个苗头，不注意后果会更加严重。要调整相对价格，依靠现行的价格监管体制困难重重，除非回到刚才的话题：扩大市场开放的程度，允许多元化医疗服务竞争，原来被严重扭曲的价格体系才会瓦解。