获得性免疫缺陷综合征合并肺孢菌肺炎的CT表现与鉴别诊断

黄 珊， 张 娜， 胡 珊

·论著·

获得性免疫缺陷综合征合并肺孢菌肺炎的CT表现与鉴别诊断

黄 珊， 张 娜， 胡 珊

目的： 分析获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并肺孢菌肺炎的CT表现，提高对其影像诊断的识别能力。方法 收集200例经临床检测人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性及肺孢菌阳性证实的AIDS合并肺孢菌肺炎患者及其临床资料。所有病例行胸部CT扫描。分析其胸部CT影像特征。结果 186例胸部CT主要表现为双肺弥漫性的磨玻璃影及网格影，其中9例肺内同时见多发肺气囊。14例表现不典型，影像诊断错误。结论 AIDS合并肺孢菌肺炎胸部CT表现较典型的特征为双肺对称性、弥漫性分布的磨玻璃影、网格影及部分病例见多发肺气囊。但也有少数患者表现不典型，须结合临床症状及其他资料与表现类似胸部CT特征的疾病鉴别，以免误诊。

获得性免疫缺陷综合征； 肺孢菌肺炎； CT表现； 鉴别诊断

获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是一种累及全身多器官多系统的疾病。人体感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后，病毒主要侵袭人体的细胞免疫系统，从而很容易导致免疫系统疾病、多系统机会性感染及恶性肿瘤等，出现炎性反应、消瘦、器官功能衰竭等一系列致命性的临床综合征。而机会性感染又是AIDS患者最常见的并发症之一，其中最致命性的感染就是肺孢菌肺炎，是最常见的死亡原因。同时多数AIDS患者都以呼吸系统症状为主诉就医，临床医师首先想到行胸部影像检查。因此，根据影像表现及时做出正确诊断，使患者得到及时治疗非常重要。我们收集了200例HIV抗体检测阳性并肺孢菌病原学检测阳性的患者，回顾性分析其胸部CT表现，总结出AIDS合并肺孢菌肺炎的胸部CT特征，为临床影像学诊断提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床及实验室资料

回顾性分析2012年7月—2015年5月我院全部经HIV抗体检测阳性及肺孢菌病原学检测阳性证实的200例AIDS合并肺孢菌肺炎病例的胸部CT特征。

入组标准：所有入组患者均为实验室HIV抗体检测阳性，同时痰及体液找到肺孢菌包囊或滋养体以及影像学检查有特异性肺部CT表现。排除标准：HIV抗体检测阴性，仅为胸部影像学表现异常，肺孢菌病原学检测阴性或痰培养仅为细菌、真菌或结核菌等阳性者；或者HIV抗体检测阳性，胸部CT表现异常，但肺孢菌病原学检测阴性者。

1.2 影像检查方法

采用美国GE Bright speed Elite 16排螺旋CT进行常规胸部平扫，层厚7 mm，层间距10 mm，Pitch1.0，然后对图像进行高分辨CT（HRCT）骨算法重建，层厚1 mm，均采用肺窗及纵隔窗观察。

2 结果

2.1 临床结果

按入组标准共收集200例患者，男172例，女28例，年龄19～78岁，平均45.5岁。137例有多性伴侣史，其中部分有同性无保护性行为史；83例有静脉药瘾史；25例有多次非法卖血史。主要临床症状为咳嗽（主要为干咳）、发热（体温大多数在38～39℃）、呼吸困难，部分患者感胸痛，少数出现咯血等症状。严重者出现气急、消瘦、全身不适，浅表淋巴结肿大。部分患者合并口腔、食管真菌感染或隐球菌脑膜炎或人巨细胞病毒感染。普通抗炎治疗无效或效果差，给予抗肺孢菌治疗后好转。

2.2 实验室检查结果

所有患者HIV抗体检测均为阳性。肺孢菌病原学检测（102例痰培养，65例咽拭子培养，13例血培养，8例脑脊液涂片，7例肺泡灌洗液检查，5例粪便涂片），均检测出肺孢菌包囊或滋养体。同时，11例血或脑脊液培养检出隐球菌，5例血液检测人巨细胞病毒抗体阳性，32例口腔分泌物或痰培养检出白念珠菌。血液免疫学检查CD4淋巴细胞绝对计数：1～176 cells/μL（其中≤50 cells/ μL约占64%）。CD4/CD8比值下降。血氧饱和度（SpO2）均降低。

2.3 影像学结果

186例胸部CT主要表现为双肺弥漫性的磨玻璃影及网格影，其中121例（65.1%）基本上均呈磨玻璃样影，9例（4.8%）肺内见多发肺气囊。14例（7.0%）表现不典型，影像诊断错误（3例误诊为肺水肿，3例误诊为慢性支气管炎伴间质性感染，4例误诊为结核，2例表现为软组织样块影伴多发结节灶误诊为肿瘤性病变， 2例误诊为肺泡蛋白沉着症）。200例患者中14例伴单侧胸腔少量积液，19例伴双侧胸腔少量积液，20例仅伴心包少量积液，6例伴胸腔及心包少量积液，10例纵隔淋巴结明显肿大。分别约占本组病例的7.0 %、9.5 %、10.0 %、3.0 %、5.0 %。

3 讨论

3.1 AIDS合并肺孢菌肺炎的发病机制

人体感染HIV后，病毒主要侵袭人体的细胞免疫系统，很容易导致多系统机会性感染疾病、免疫性疾病、肿瘤性疾病等。据文献报道以及临床所见，AIDS患者出现并发症最常见者为呼吸系统感染，近年来肺孢菌感染逐渐增加并成为最常见的肺部真菌病［1］。肺孢菌主要累及肺，肺外肺孢菌感染较少见，当肺部出现感染灶，根据其特征性影像表现及病原学检测肺孢菌阳性，均可确诊为肺孢菌肺炎。同时，肺孢菌病又是AIDS的最重要指征性疾病［1］。虽然本组患者中部分实验室检测出合并隐球菌、人巨细胞病毒、白念珠菌等感染，但这些病菌所致肺部感染有其特征性影像表现，分析后可排除肺部这些病菌所致感染。因此本组分析的200例病例均属AIDS合并肺孢菌肺炎的确诊病例。

肺孢菌发育过程中具包囊和滋养体2种形态，以携带者为传播源，通过飞沫经呼吸道感染至肺部。滋养体主要附着于Ⅰ型肺泡上皮细胞，对其造成损伤，引起炎性渗出及Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。免疫力低下的AIDS患者感染肺孢菌后，通常经4～6周的潜伏期发病，主要累及肺，早期改变主要为肺泡壁毛细血管基底膜通透性增加，渗出性液体漏到肺泡腔［2］。随着病情发展Ⅱ型肺泡上皮细胞增生修复受损的肺泡毛细血管膜，肺间质内巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞增殖导致间质性肺炎［3-4］。

3.2 AIDS合并肺孢菌肺炎的CT表现

确诊肺孢菌肺炎的金标准为检测痰或体液等查见包囊或滋养体，但影像检查快捷方便可以第一时间给临床提供帮助，临床结合影像对诊断结果更具说服力。因此CT扫描对肺孢菌肺炎的诊断具有很重要的价值，快捷、无创、分辨率高。尤其是早期病变X线胸片往往显示为阴性，CT却能及时发现非常微小的病变，直观、清晰的显示肺部病灶的范围及细微结构的病变以及肺门、纵隔淋巴结是否有增多、肿大等，特别是HRCT具有很高的密度、空间分辨率，可以很清晰地显示微小病变及肺间质的结构和病变，大大提高了肺孢菌肺炎的检出率［3］。同时，肺孢菌肺炎病情发展变化快，病理表现复杂，CT表现多样化，具有特异性。

图1 磨玻璃样型肺孢菌肺炎Figure 1 A case of pneumocystis pneumonia with groundglass opacity in chest CT scan images

图2 磨玻璃样型肺孢菌肺炎Figure 2 Another case of pneumocystis pneumonia with ground-glass opacity in chest CT scan images

图3 磨玻璃影伴实变型肺孢菌肺炎Figure 3 Pneumocystis pneumonia with ground-glass and consolidation opacities in chest CT images

图4 间质型肺孢菌肺炎Figure 4 Interlobular pneumocystis pneumonia

分析收集的200例确诊病例的胸部CT表现，总结出AIDS合并肺孢菌肺炎的胸部CT表现具有一定的特征性，同时影像表现符合其发病机制及病情发展过程，主要表现为5型：①磨玻璃样型（如图1、2），②肺实变型（如图3），③肺间质型（如图4、5），④肺气囊型（如图6），⑤混合型（如图7），病灶均呈弥漫性对称性分布。其中磨玻璃样型最多见（121例），约占本组病例的60.5%，与文献报道相近［3］。早期肺孢菌肺炎主要是Ⅰ型肺泡及含气间隙的渗出伴少量浆细胞浸润，CT主要表现为以肺门为中心向肺野辐射对称性分布的斑点状、小结节状阴影，部分边界较清晰，有时也可表现为双肺弥漫分布粟粒状小结节影，易误诊为粟粒型肺结核。这类型影像资料比较少见，可能是因为早期患者临床症状不明显，因此未引起患者重视，就诊不及时［3］。到中期，即浸润融合期，出现典型的肺泡渗出性病变特征，呈双肺弥漫分布片状淡薄磨玻璃样密度增高影，边界模糊，以双肺中内带为主，病灶较对称性分布，一般不累及肺外周，表现为胸膜下区弧形或新月形肺内清晰带，有人称为“柳叶征”或“月弓征”［3，5-6］。同时患者出现较明显的临床症状，大多数都在这个时期来就诊，因此，磨玻璃样型最多见。到中晚期，随着肺泡腔内炎性渗出液的不断增多，CT表现为肺内大片实变影，向心性、对称性分布，病变内可见含气支气管影。到晚期，即肺纤维化期，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，肺间质受累导致间质性肺炎，主要表现为小叶间隔增厚及双肺弥漫网格影、纤维条索影及小结节影，边界部分可辨，部分模糊，病灶主要累及双肺中内带，胸膜下区可见弧形清晰透光带。当肺泡壁及肺间质弹性越来越差导致肺泡破裂，渗出性病变中出现囊状小透光区，即肺气囊，囊壁较薄，内壁较光滑，其内一般未见气液平面，这一特征性表现对诊断有重要的价值［1，2，5-9］。因I型肺泡上皮细胞破坏导致血气交换障碍，肺气囊多见于双肺上叶，单发或多发。肺孢菌肺炎发展过程中肺实质及肺间质可同时受累，因此CT检查可呈上述多种影像表现。病情进一步发展可致胸膜、心包受侵及淋巴结炎性反应，出现胸腔积液、心包积液以及肺门、纵隔淋巴结肿大，本组病例中分别约占16.5 %、13.0 %、5.0 %。与细菌性肺炎相比，肺孢菌肺炎出现胸腔或心包积液较少见，本组病例中均为少量，对诊断为肺孢菌肺炎不作为其特征性表现。

图5 间质型肺孢菌肺炎2Figure 5 Another case of interlobular pneumocystis pneumonia

图6 肺气囊型肺孢菌肺炎Figure 6 Pneumocystis pneumonia associated with pneumatocele formation

图7 混合伴肿块型肺孢菌肺炎Figure 7 Mixed type of pneumocystis pneumonia associated with pulmonary lumps

除以上讨论的特征性胸部CT表现外，AIDS合并肺孢菌肺炎也有部分呈非特异性征象，本组中就出现部分误诊病例。其中4例为早期肺孢菌肺炎，患者临床症状不明显，胸部CT表现为弥漫性粟粒样结节影，双肺上叶局部病灶明显，部分胸膜下区可见结节灶，同时临床上AIDS合并肺结核也常见，因此误诊为血行播散型肺结核（见图8）。早期肺孢菌肺炎胸部CT表现与弥漫性粟粒型肺结核相比，后者表现为双肺弥漫分布粟粒状小结节影，常见纵隔及肺门淋巴结增多、肿大，增强后肿大淋巴结呈环形强化［10-12］。肺孢菌肺炎结节以肺门为中心分布，肺尖区少见，个别病例见淋巴结肿大。可结合临床表现及影像学特征加以鉴别。3例患者胸部CT见心影增大，肺动脉主干增粗，双肺弥漫性分布磨玻璃样影及部分实变影，临床表现气紧，心功能不全，误诊为肺水肿（如图3）。3例老年患者，病程较长，主要临床表现为低热、咳嗽、气紧，胸部CT表现为双肺弥漫分布网格状纤维条索影，部分支气管壁稍增厚，以及部分胸膜下区受累，临近胸膜局部粘连，误诊为慢性支气管炎伴间质性感染（如图4、5）。2例中老年患者临床表现为发热、咳嗽、咯痰，偶胸痛及痰中少许带血，胸部CT见软组织密度样块影，边缘欠光滑，其内见不规则空洞影，误诊为肿瘤性病变（如图7）。同时也有文献报道少数不典型肺孢菌肺炎可表现为肿块影伴不规则厚壁空洞或多发结节影，易误诊为肿瘤［8］。 2例男性患者胸部CT表现为碎石路征，临床所见肺孢菌肺炎表现为此征象确实少见，误诊为肺泡蛋白沉着症（如图9）。以上误诊病例经临床抗炎或抗结核治疗或心功能改善后双肺病灶无明显好转，部分病例病灶增多。反复实验室检查结核菌阴性，肿瘤标志物阴性，PAS染色阴性。痰培养或肺泡灌洗液检查查见包囊或滋养体，经抗真菌治疗后好转。因此，我们在影像诊断时需警惕此类表现非典型肺孢菌肺炎。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 与胸部CT表现类似弥漫性影像特征的疾病鉴别 AIDS合并肺孢菌肺炎呈弥漫间质型改变时难与其他弥漫性间质型病变鉴别，如慢性支气管炎伴间质性感染、特发性肺间质纤维化、淋巴间质性肺炎等。后者CT主要表现为双肺广泛性的异常网格状肺间质结构，如小叶间隔增厚、支气管血管束形态异常及支气管壁增厚，固定的胸膜下弧线影，牵拉性支气管扩张，以及蜂窝状影，病灶主要分布于双肺中外带，以胸膜下区为甚。蜂窝影好发于双肺下叶，边缘及后部［11］。淋巴间质性肺炎呈慢性发病，常见全身淋巴结或唾液腺增大，肺活检查出EBV-DNA1可鉴别。

图8 结节型肺孢菌肺炎Figure 8 Nodular pneumocystis pneumonia

图9 表现类似碎石路征肺孢菌肺炎Figure 9 Pneumocystis pneumonia showing similar features as gravel road sign

AIDS合并肺孢菌肺炎影像表现为双肺弥漫性结节灶，需与粟粒型肺结核及表现为弥漫结节影的尘肺以及卡波济肉瘤鉴别。粟粒型肺结核表现为双肺弥漫分布粟粒状小结节影，急性期多表现为“三均匀”，亚急性期以双肺中上野为主，常见纵隔及肺门淋巴结增多、肿大，增强后肿大淋巴结呈环形强化［10-12］。肺孢菌肺炎结节以肺门为中心分布，肺尖区少见，个别病例见淋巴结肿大。表现为弥漫小结节影的尘肺，结节呈对称性以小叶中心分布，密度较高，边界较清晰，多位于外围肺动脉分支周围，也可见于胸膜下，广泛性结节多见于双肺上叶。患者有粉尘接触史。卡波济肉瘤结节是一种血管性结节，主要沿血管分布［12］，多见于双肺中下野，边缘较清楚，常见肺门及纵隔淋巴结肿大，常累及胸膜，出现胸腔积液。部分病例可见紫蓝色皮疹结节［10-11，13］。

另AIDS合并真菌性感染除肺孢菌肺炎外还常见隐球菌、白念珠菌、曲霉、组织胞浆菌等感染。但这些疾病影像学上都有其特征性表现，多为非对称性、非弥漫性分布，以双肺上叶或下叶为主，容易鉴别。

3.3.2 与其他影像表现类似的非感染性病变相鉴别

3.3.2.1 肺孢菌肺炎与肺水肿鉴别 间质性肺水肿CT表现也以双肺中内带分布为主，对称性分布，常见K氏线，部分可见结节样及串珠状小叶间隔改变，结节边缘较光滑［11］，常合并胸水，病灶在数日内可有显著变化。心源性或肾源性肺水肿，患者有心脏或肾脏病史，下肢或颜面部水肿表现，心功能不全者临床上常有心衰表现，影像上常见心影形态、大小的改变。

3.3.2.2 肺孢菌肺炎与过敏性肺炎鉴别 后者CT可表现为双肺散在不规则斑片影、磨玻璃影或广泛性间质性病变，多分布于肺外带。病灶具有暂时性及迁延性特征［14］。患者有过敏原接触史。

3.3.2.3 肺孢菌肺炎与肺出血鉴别 肺出血患者有咯血症状。急性期双肺多发结节、小叶实变及融合影像，也可表现为多发粟粒结节及磨玻璃影，以中下肺为甚［11］。反复咯血可引起肺间质增生，表现为肺纹理增粗、网格影、线状影。若发病年龄小，可有肝脾肿大。

文献报道，少数肺孢菌肺炎也可表现为磨玻璃影内出现地图征及碎石路征，需与肺泡蛋白沉着症鉴别［3，7，12，15］。二者均可表现为双肺弥漫分布磨玻璃影及实变影，但后者病灶与周围正常肺组织分界清晰，称为地图征。有病变表现为双肺对称性大片状密度增高影，以中内带为主，外带正常或基本正常。磨玻璃影中见小叶间隔增厚，小叶内线状影重叠形成碎石路征。肺泡蛋白沉着症多见于30～50岁男性患者。二者仅从影像学鉴别比较困难，需结合临床及病原学检查鉴别。

3.3.2.4 肿块型肺孢菌肺炎与肿瘤性病变鉴别 与AIDS相关的肿瘤常见卡波济肉瘤及淋巴瘤，也可见合并肺腺鳞癌。卡波济肉瘤典型影像特征为沿增强的支气管血管束分布不规则结节影或实变影［16］。少数可见双肺广泛磨玻璃影及小叶间隔增厚。皮肤可出现多发紫蓝色皮疹结节。淋巴瘤CT表现为肺门或纵隔淋巴结肿大或融合呈块，强化明显，多见胸腔积液，可单侧或双侧。肺癌CT常表现为不规则肿块见分叶及毛刺征，肿块内可出现偏心性或不规则空洞，出现阻塞性炎性肿块周围可见斑片状或磨玻璃样影，常见肺门或纵隔内淋巴结肿大。肿瘤性病变如有肺内转移，转移结节灶多分布于肺外带，大小较均匀，边缘较光滑。肿瘤标志物及病原学检查可鉴别。

AIDS合并肺孢菌肺炎，胸部CT检查有其特征性表现，对于部分影像表现不典型或与其他病种表现相似时，结合临床病史及常规影像表现规律综合考虑也不难作出准确诊断。因此掌握AIDS合并肺孢菌肺炎的特征性及非特异性影像表现与鉴别诊断，为临床提供准确的影像诊断信息，使患者得到及时治疗具有非常重要的意义。

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CT features and differential diagnosis of pneumocystis pneumonia in acquired immunodefciency syndrome

HUANG Shan， ZHANG Na， HU Shan.
（Department of Radiology， Public Health Clinical Center of Chengdu，Chengdu 610000， China）

Objective To improve the imaging diagnostic ability by analyzing the CT features of pneumocystis pneumonia in AIDS patients. Methods The clinical data of pneumocystis pneumonia were collected from 200 AIDS patients. All the cases were confrmed by clinical and laboratory data. All the patients had chest CT scan images. The CT features of these cases were analyzed. Results Diffuse ground-glass and grid opacities were identifed in 186 cases. And multiple thin-wall pneumatoceles were found in 9 cases. Atypical features were discovered in 14 cases， which were misdiagnosed by imaging. Conclusions The pneumocystis pneumonia in AIDS patients has typical chest CT features including symmetric， diffuse ground-glass and grid shadows and multiple pneumatoceles in some cases. However， atypical features are found in a few cases. Clinical symptoms should be combined with other data such as typical chest CT features to differentiate it from other similar diseases.

acquired immunodefciency syndrome； pneumocystis pneumonia； CT feature； differential diagnosis

R531.5

A

1009-7708 （ 2016） 05-0557-06

10.16718/j.1009-7708.2016.05.005

2015-07-12

2016-04-12

成都市公共卫生临床医疗中心放射科，成都 610000。

黄珊（1979—），女，大学本科，主治医师，主要从事呼吸系统疾病的影像学诊断。

张娜，E-mail：275291990@qq.com。